Таким чином, безпліддя при ендометріозі може бути первинним і вторинним, як при ановуляції і недостатності функції жовтого тіла, так і при нормальному двофазному менструальному циклі. У переважної більшості пацієнток прохідність маткових труб збережена і набагато рідше порушена. Багато аспектів патогенезу безпліддя при ендометріозі ще залишаються нез'ясованими. Не виключена можливість ролі імунологічних змін в організмі хворих. Нерідко судження про патогенез безпліддя є досить суперечливими. Наприклад, на думку О. Spangler і співавт. (1971), на результати операцій з приводу ендометріозу, які переслідують мету відновлення генеративної функції, не впливають ні вік хворих до операції, ні тривалість передопераційного безпліддя, ні передувала здатність хворих до дітородіння, ні локалізація захворювання.
Досвід роботи автора монографії, дослідження А. Н. Стрижакова (1975-1985), Л. В. Адамян (1977) і фахівців, які вивчали особливості ендометріозу в молодому та репродуктивному віці, не дозволяють погодитися з наведеною думкою. Воно дезорієнтує лікарів. Як раз саме рання діагностика ендометріозу і своєчасне лікування дають можливість краще зберегти специфічні функції жіночого організму, у тому числі і генеративну.
На підставі вивчення історій хвороби 107 жінок, що страждали безпліддям і підданих консервативним операцій з приводу ендометріозу, A. Acosta і співавт. (1973) встановили залежність результатів лікування від тривалості безпліддя, а саме: найвищих результатів лікування (настання вагітності у 52,3 %) вдалося досягти в групі хворих з тривалістю безпліддя від 1 до 3 років. По мірі збільшення тривалості безпліддя до 4-5 років частота настання вагітності зменшилася до 25 %. Крім того, зазначені автори виявили залежність частоти настання вагітності від ступеня тяжкості ендометріозу. Так, при легкій формі ендометріозу вагітність наступала у 75 %, при помірній-у 50 % і важкій - у 33 % хворих жінок.
На закінчення розділу слід підкреслити складність і різноманітність патогенезу безпліддя у хворих ендометріозом. Безпліддя при ендометріозі може бути як первинним, так і вторинним, як при ановуляції, так і при нормальному двофазному менструальному циклі. Багато аспектів цього складного питання все ще залишаються нез'ясованими. Проте вже встановлені в останні роки положення дозволяють лікувати безпліддя у хворих ендометріозом з урахуванням патогенетичних чинників.
Комплексним лікуванням (гормональними препаратами у поєднанні з хірургічним втручанням, розсмоктуючої терапії, а в останні роки і імуностимуляторами) нам вдалося домогтися настання вагітності у 32,29 % жінок чадородного віку. У групі хворих ендометріозом, спеціально лікувалися з приводу безпліддя, відсоток настання вагітності досягав 60,5 (у 83 137) [Баскаков В. П. та ін, 1977].
В процесі лікування хворих ендометріозом жінок патогенетична значущість факторів безпліддя може бути змінена. Ця обставина доводиться враховувати. Наприклад, коли в результаті комплексного консервативного лікування вдалося усунути болю, відновити працездатність, нормалізувати функцію нервової системи, і єдиною причиною безпліддя є ановуляція або виражена гіпофункція жовтого тіла, показана стимуляція овуляції з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнтки і цього фактора (тривалість ановуляції, розміри преовуляторного фолікула, стан ендометрію та ін). При нормальному двофазному менструальному циклі і дисфункції імунної системи у деяких пацієнток настанню вагітності сприяє застосування імуномодуляторів, зокрема левамізолу та спленіну.
У хворих позадишеечным ендометріозом, рідше - яєчників і очеревини матково-ректального поглиблення, коли єдиним проявом патологічного процесу є безпліддя (болі відсутні або мало виражені), настанню вагітності може сприяти хірургічне лікування в ощадному обсязі. В тактиці ведення таких хворих після операції немає єдиної думки. X. Ст. Джонес і Дж. А. Рок (1983) вважають, що після консервативного хірургічного втручання з приводу ендометріозу, спрямованого на лікування безпліддя, гормональну закріплює терапію не слід проводити протягом року і більше. Аналогічної думки дотримуються С. Hammond і співавт. (1976). Вони вважають, що якщо ендометріоз неоперабельний, то слід призначити через рік післяопераційне лікування гормональними препаратами. На нашу думку, подібна точка зору є абсолютно неприйнятною. Добре відомо, що саме хірургічне втручання, якщо воно не було радикальним, сприяє прискоренню поширення ендометріозу, і шанси для настання вагітності після цього не збільшаться. Більше того, і це підтверджує наш клінічний досвід, і якщо настане вагітність без закріплює лікування, то практично у всіх жінок вона закінчиться мимовільним перериванням або, в кращому разі,- передчасними пологами. Тому ми вважаємо, що після операцій, що переслідують мету настання вагітності, слід проводити комплексне консервативне лікування з використанням гормональних препаратів, імуномодуляторів, розсмоктуючої терапії. Інтенсивність і тривалість лікування визначаються індивідуально. Як правило, воно проводиться протягом року переривчастими курсами, в інтервалах між якими може настати вагітність. Якщо у пацієнтки до операції був нормальний двофазний менструальний цикл і він зберігся після операції, то з комплексної закріплює терапії доцільно виключити гормональні препарати. Що ж стосується імуномодуляторів, то вони залишаються. Особливо сприятливий вплив робить включення в комплексне закріплює лікування УФО аутокрові, гіпербаричної оксигенації, радонових вод, які також благотворно впливають на імунну систему. Про застосування натрію тіосульфату та інших видів розсмоктуючої лікування говорилося вище.
А. М. Конде і співавт. (1987) глибоко проаналізували сучасні методи лікування безпліддя при «малих» формах ендометріозу. Вони слушно підкреслили складність проблеми і необхідність її вирішення з урахуванням індивідуальних особливостей хворих. Звернено увагу на перспективність застосування лазерної техніки для лікування «малих» форм ендометріозу. Переваги цього методу лікування досить широко представлені в зарубіжній літературі [R. Kelly et al., 1983; Bellina J. et al., 1984, та ін]. Лазерне випромінювання (углекислое, аргонное, неодимовое), використовуване в коагулирующем режимі при лапароскопії, володіє безперечною перевагою перед видаленням вогнищ ендометріозу або їх диатермокоагуляцией, так як в порівнянні з цими методами при коагуляції лазерним променем тканини, що оточують вогнища ендометріозу, піддаються мінімального пошкодження. В результаті рубцево-спайкові зміни в зоні впливу не утворюються.
З нашої точки зору, в лікуванні безпліддя, зумовленого ендометріозом, ключовою ланкою є видалення вогнищ ендометріозу хірургічним шляхом або впливом лазерним променем у коагулирующем режимі, а також пригнічення їх активності гормональними препаратами у поєднанні з імуномодуляторами і відновлення нормальної овуляції плюс рассасывающая терапія.
