Роль біопсії в діагностиці хронічного нефриту виключно велика. Тільки біопсія дозволила виділити ті численні морфологічні варіанти нефриту, які в даний час вже широко відомі. Слід, щоправда, відзначити, що в даному питанні немає єдиної точки зору і усталеної класифікації; дуже багато авторів, які займаються вивченням біопсій, виділяють різні форми і дають їм назви (Brewer, 1964; Ст. Ст. Сєров з співавт., 1966; Ст. Ст. Сєров, 1969). Вже зараз можна виділити такі форми, які визнаються більшістю. У практичній роботі ми виділяємо наступні форми: 1) мінімальні зміни; 2) мембранозный нефрит; 3) проліферативний гломерулонефрит: а) дифузний, б) вогнищевий; 4) пролиферативно-фибропластический і 5) прогресивний хронічний гломерулонефрит.
Мінімальні зміни. Виділення цієї форми стало можливим із введенням в практику електронної мікроскопії. При світловій мікроскопії у ряді таких випадків патологічні зміни в клубочках відсутні, у інших хворих зустрічаються дуже помірні проліферативні прояви в частині петель клубочка і невеликі ділянки потовщення базальних мембран (рис. 14, а, б). Вивчення таких випадків з допомогою електронного мікроскопа показало, що основні ушкодження (злиття і зникнення) стосуються відростків епітеліальних клітин капілярів - подоцитов або эпицитов (Farquhar з співр., 1957; Vernier, 1961; Habib з співр., 1961; Movat з співр., 1961), тому ця форма одержала також назву хвороби подоцитов. Що стосується епітелію проксимальних звивистих канальців, то у випадках мінімальних змін у клубочках дистрофія епітелію канальців може бути виражена в різному ступені - від ледь помітної до різко вираженої. Строма нирки і судини при цій формі нефриту залишаються абсолютно інтактними. Слід зазначити, що пошкодження подоцитов при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, характерно для будь-якої її форми, тобто і для мембранозного, і для проліферативного нефриту (Farquhar, Vernier, Good, 1957).
Рис. 14. Мінімальні зміни.
а - відсутність патологічних змін клубочка при світловій мікроскопії гематоксилін-еозин (ув. 40X 5); б - осередкове потовщення базальних мембран капілярів клубочка. Дуже невеликі відкладення PAS-иоложительного речовини в мезангиуме (забарвлення PAS, ув. 40x5).
Мембранозный нефрит є найбільш окресленим і має однорідну картину при електронної та світлової мікроскопії: значне дифузне потовщення базальних мембран капілярів, виражене в різному ступені у всіх або майже у всіх клубочках (рис. 15). Поразка базальних мембран при цьому типі ураження виявляється не тільки при електронної мікроскопії, але і при звичайній світлової мікроскопії при фарбуванні PAS і навіть при звичайному забарвленні гематоксилін-еозином (Allen, 1962; Brewer, 1964; власні дані). Електронномікроскопічне дослідження показує, крім потовщення базальних мембран, збільшення радіуса пор мембран від 29 ± 10 до 36 ± 16 Å (Gelke, Мегкег, 1966). Проліферативні явища в клубочках при цьому типі ураження можуть бути незначними або зовсім відсутні. Мембранозный нефрит поєднується з дистрофією епітелію канальців, часто різко вираженою (див. рис. 15, а).
Рис. 15. Мембранозный гломерулонефрит.
а - проліферативні зміни в клубочку відсутні. Різке потовщення базальних мембран капілярів клубочка, добре помітний при фарбуванні гематоксилином-еозином (ув. 40x5); б - дистрофія епітелію проксимальних звивистих канальців (забарвлення PAS, ув. 40x5)
Проліферативний гломерулонефрит є найбільш частою формою ураження нирок. Вище вже вказувалося, що проявом гострого дифузного гломерулонефриту є проліферація ендотелію капілярів клубочка. При хронічному гломерулонефриті та чи інша ступінь интракапиллярной проліферації ендотелію спостерігається у всіх випадках, але ступінь її вираженості, як правило, менше, ніж при гострому. Поряд з цим виявляється проліферація мезангиальных елементів, що обумовлює у ряді випадків зосередження маси ядер по осі часточок. Ступінь вираженості проліферації залежить від гостроти чи активності процесу і буває максимальною у випадках загострень хронічного нефриту або безперервно рецидивуючого перебігу. Проліферація в ряді випадків поєднується з набряком ядер клубочка (частіше це стосується ядер епітелію, рідше - ендотелію); ядра виглядають набряклими, світло забарвленими. Спостерігається злущування епітелію капілярів і капсули в її просвіт. Такі клубочки зазвичай виглядають збільшеними, часто заповнюють просвіт капсули, малюнок клубочка змазаний, він гомогенен, з вузькими, а іноді й невиразними просвітами капілярів (рис. 16, а). Поряд з цим зустрічаються і такі випадки, де петлі клубочка тонкі, розгорнуті і немає інших патологічних змін, крім невеликої проліферації клітин ендотелію. Такі ознаки хронічного гломерулонефриту, як зрощення петель клубочка з капсулою, зрощення петель капілярів між собою з утворенням лапчатости, осередкове потовщення капсули Боумена - Шумлянського, наявність частково або повністю гиалинизированных клубочків, ділянки атрофії канальців з подальшим понефронным запустеванием, склероз строми мозкового шару, можуть бути виражені в різному ступені і залежать від стадії захворювання, але не від давності його. Наявність щільного білкового ексудату, іноді зернистого характеру, в просвітах капсул клубочків є частою, але не обов'язковою знахідкою. У частини хворих всі вищевказані зміни, властиві пролиферативному гломерулонефриту, можуть бути виражені мінімально, що дає підставу виділити форму вогнищевого проліферативного гломерулонефриту. Осередковість в даному випадку полягає не тільки в тому, що уражаються не всі клубочки одночасно і навіть не їх більшість, але і в тому, що проліферація в ураженому клубочку, зазвичай помірно виражена, зосереджується в окремих часточках, але частіше їх осі; такий же вогнищевий характер носить і поразка базальних мембран капілярів (рис. 16, б, в).
Однак слід зазначити, що і у випадках дифузного проліферативного гломерулонефриту процес вражає не всі клубочки одночасно. Про це говорить крайній поліморфізм зустрічаються змін, коли поряд з повністю або частково гиалинизированными клубочками часто можна бачити клубочки з вираженими пролиферативными і ексудативними проявами і клубочки абсолютно здорові або уражені мінімально.
Рис. 16. Зміни при різних формах проліферативного интракапиллярного гломерулонефриту.
а - просвіт порожнини капсули сушен. Клубочок збільшений, гомогенен. Капсула клубочка фіброзно потовщена (забарвлення гематоксилін-еозином, ув. 50x5) про - помірна вогнищева проліферація в частині клубочків (гематоксилін - еозин, ув, 20x5);
Рис. 16. (Продовження).
з - проліферативний интракапиллярный вогнищевий гломерулонефрит. Осередкове потовщення базальних мембран (забарвлення PAS, ув. 40x5).
У ряді випадків при проліферативному гломерулонефриті спостерігається экстракапиллярная проліферація з утворенням полулуний (karksi-nuia включно < з співр., 1954; Blainey з співр., I960., Brever, 1964; Drummond з співр., 1966). Разом з тим, при нефротичному синдромі проліферація і гіаліноз можуть носити і особливий характер, що дозволило виділити форму «вогнищевого склерозуючого нефриту» (McGovern, 1964), вогнищевого нефриту (Heptinstall з співавт., 1961) або лобулярного нефриту (Brewer, 1964). Слід зазначити, що Brewer вважає лобулярный нефрит результатом гострого постстрептококкового і не пов'язує його з нефротичним синдромом. При осередковому склерозірующем нефриті проліферація, а потім гиалинизация і склероз охоплюють не весь клубочок, а окремі його петлі або часточки, а решта часточки і петлі виглядають непораженными (рис. 17).
Рис. 17. Вогнищевий склерозуючий нефрит. У правому клубочку гіаліноз однієї петлі, невелика проліферація в інший; інша частина клубочка з тонкими базальними мембранами з невеликою кількістю клітинних елементів. Гіаліноз частини другого клубочка (гематоксилін - еозин, ув. 40x5).
Прогресуючий або пролиферативно-фибропластический хронічний гломерулонефрит. В більшості випадків його можна розглядати як кінцеву стадію будь-якої форми гломерулонефриту, але в ряді випадків хронічний гломерулонефрит з самих ранніх стадій захворювання тече з вираженими фибропластическими реакціями, які виявляються в наявності великих зрощень петель клубочка з капсулою, зрощення петель клубочка між собою, вираженого склерозу интерстиция. Наявність таких змін, поряд з великим числом гиалинизированных, склерозованих клубочків, дозволяє виділити пролиферативно-фибропластическую форму захворювання (рис. 18). Подальше прогресування подібних змін веде до розвитку вторинно-зморщеної нирки. Дистрофічні зміни епітелію канальців при цих формах нефриту, поточних без нефротичного синдрому, виражені незначно, а іноді і відсутні. Судинні зміни при наявності гіпертонії полягають у эластофиброзе артерій і гиалинозе артеріол. Ступінь вираженості цих змін залежить від тривалості і висоти гіпертензії. Склеротичні зміни в нирці завжди супроводжуються круглоклітинна інфільтрацією. Інфільтрати, що складаються з лімфоцитів, гістіоцитів, плазматичних клітин, фібробластів, зосереджуються навколо гиалинизированных клубочків.
Рис. 18. Пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит. Два клубочка «лапчатых» з проліферацією клітин ендотелію і мезангиума. Один гиалинизированный клубочок. Склероз строми коркового шару (гематоксилін - еозин, ув. 20 х 5),
Здавалося б, що все вищевикладене свідчить про наявність цілком певних критеріїв для діагностики різних форм гломерулонефриту. Але це не зовсім так; справа в тому, що, як вже зазначалося, можливості нирки відповідати на різні шкідливі фактори обмежені. Тому на певних стадіях морфологічних проявів буває важко відрізнити гломерулонефрит від пошкодженої нирки при системному червоному вовчаку, пієлонефриті; мембранозный гломерулонефрит - від тромбозу ниркових вен і т. д. Великими можливостями в диференціальному відношенні, особливо на ранніх фазах захворювання, володіє електронна мікроскопія (Farquhar з співр., 1957).
Такі основні морфологічні прояви різних типів гломерулонефриту. Яке ж відповідність між морфологічними типами і клінічними формами перебігу хронічного нефриту?
Як вже вказувалося, на одному з перших місць по частоті показань до біопсії є ізольований сечовий синдром. З'ясуванню його етіології присвячено чимало гістологічних робіт, так як ніякі інші методи дослідження відповісти на це питання часто не можуть. Найбільш частою причиною ізольованого сечового синдрому є різні типи гломерулонефриту, більш рідкісною знахідкою при біопсії є хронічний пієлонефрит. Так, Phillipi і співавт. (1961) виявили пієлонефрит у 3 з 11 випадків асимптомной наполегливої протеїнурії, Hutt і de Wardener (1961) - у 3 з 11 випадків безсимптомної протеїнурії і гіпертензії. На нашому матеріалі пієлонефрит не було виявлено ні в одному випадку ізольованого сечового синдрому. Згідно з нашими даними і даними Hardwicke з співавт. (1966), найбільш частою знахідкою при ізольованому сечовому синдромі є дифузний проліферативний интракапиллярный гломерулонефрит; ми спостерігали його у 60%; у 30% випадків виявлений вогнищевий проліферативний интракапиллярный гломерулонефрит. На відміну від проліферативного гломерулонефриту, що протікає з нефротичним синдромом, при ізольованому сечовому синдромі дистрофія епітелію канальців буває незначно виражена або відсутня, так само як і поразка судин, на відміну від гіпертонічної форми гломерулонефриту. Цікаво відзначити, що в 10% при ізольованому сечовому синдромі нами був виявлений пролиферативно-фибропластический нефрит з вираженими явищами склерозування без будь-яких клінічних проявів недостатності функції нирок або екстраренальних проявів захворювання.
Morel-Maroger і співр. (1967), вивчаючи 33 випадки ізольованої протеїнурії, 12 виявили судинні зміни: у 4 хворих - эластофиброз интерлобулярных артерій, у решти 8 - відкладення фібрину і гіалину в юкста - і прегломерулярных артеріях, що поєднуються з гиалинизацией петель; ці зміни не відрізнялися від таких при нефрангиосклерозе. Автори приходять до висновку, що деяка кількість випадків ізольованою протеїнурії може бути наслідком судинної нефропатії.
Визначення форми гістологічного ураження нирок при первинному нефротичному синдромі придбало в останні роки першорядне значення у зв'язку з диференційованим підходом до застосування стероїдної терапії при різних типах гістологічного ураження нирок при ньому. Клінічні прояви захворювання при цьому не дозволяють припустити наявність тієї чи іншої гістологічної форми. Найбільший інтерес представляє виділення хворих з так званими мінімальними змінами, при яких стероїдна терапія дає найкращий ефект. Частота подібних змін серед хворих з нефротичним синдромом становить від 18 до 27% (karksi-nuia включно < з співр., 1958; Brewer, 1964; McGovern, 1964; Hardwicke з співавт., 1966). Серед обстежених нами 16 хворих з нефротичним синдромом мінімальні зміни були виявлені у 3.
Частота мембранозного нефриту, за літературними даними (karksi-nuia включно < з співр., 1958; Brewer, 1964; Hardwicke з співр., 1966), кілька перевищує частоту мінімальних змін і становить 23-49%. Нам вдалося спостерігати чистий мембранозный нефрит лише у 1 з 16 хворих з нефротичним синдромом. У решти хворих з нефротичним синдромом (20-60%) виявлено проліферативний, пролиферативно-мембранозный і пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит. Серед наших хворих останні становлять більшість (12 з 16), причому у 6 з них була виділена форма «вогнищевого склерозуючого гломерулонефриту». У жодного хворого без нефротичного синдрому така форма ураження не виявлено. Проліферативний і пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит у хворих з нефротичним синдромом відрізняється вираженими дистрофічними змінами епітелію канальців, мінімальними судинними змінами, наявністю рясних круглоклеточных інфільтратів у стромі органа не тільки в областях вираженого склерозу і навколо гиалинизированных клубочків, а й поза ними.
Найбільш частим типом гістологічного ураження нирок при гіпертонічній і змішаної формах хронічного гломерулонефриту є дифузний проліферативний интракапиллярный гломерулонефрит, рідше - пролиферативно-фибропластический. Питання про можливості мембранозного ураження при гіпертонічній формі гломерулонефриту залишається відкритим. Більшість авторів вважають мембранозный нефрит патогномонічним для нефротичного синдрому або виділяють його при інших формах вкрай рідко. Так, Hardwicke з співр. (1966) спостерігав мембранозный нефрит тільки у 2 хворих з 169 без нефротичного синдрому. Однак Ст. Ст. Сєров з співавт. (1966), А. М. Вихерт і Е. Р. Легконогова (1967), Н. А. Ратнер з співавт. (1969) і Е. Д. Лобанова (1969) виділяють мембранозный і пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит та при гіпертонічних формах. Серед спостерігалися нами хворих гіпертонічною формою хронічного гломерулонефриту не було ні одного з мембранозный нефритом. Слід зазначити, що та чи інша ступінь ураження мембран зустрічалася майже у всіх випадках, але все-таки на перший план виступали проліферативні зміни.
Звертаючись до клініко-морфологічних зіставлень, треба насамперед зазначити, що не завжди існує пряма відповідність між клінічною формою, перебігом захворювання і вираженістю гістологічних проявів. Ні при ізольованому сечовому синдромі, ні при гіпертонічній формі немає залежності між ступенем морфологічного ураження нирки і давністю захворювання як за середньої тривалості, так і за тривалістю перебігу у окремих хворих. Слід підкреслити, що за характером змін в нирках судити про тривалість хвороби не видається можливим. Так, наприклад, при ізольованому сечовому синдромі з точним анамнезом, що говорить про тривалість захворювання понад 5 і 10 років, нерідко виявлялися зміни, вельми схожі з тими, які характерні для гострого процесу без будь-яких проявів хронічного перебігу (наші дані) (рис. 19).
Рис. 19. Проліферативний интракапиллярный гломерулонефрит.
а - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання більше 10 років (гематоксилін-еозин, ув. 20x5); б - ізольований сечовий синдром з давністю захворювання близько 5 років (гематоксилін-еозин, ув. 15x5).
В. о. Сєров і М. Я. Ратнер з співр. (1966) відзначають, що морфологічні варіанти гломерулонефрит при різних клінічних формах не залежать від давності хвороби; так, терміни захворювання хворих з помірно вираженим сечовим синдромом або гематурією були значно більші, ніж у хворих з нефротичним синдромом в поєднанні з гіпертензією. Подібні дані отримані і А. М. Вихертом і Е. Р. Легконоговой (1967), В. П. Бялик з співавт. (1969).
Parrish, Howe (1956) відзначають, що клінічний стан хворих завжди було кращим, ніж можна було очікувати по біопсії. Осад сечі і функція нирок більше корелювали з гістологічними змінами, ніж з клінічним станом хворого.
Більш чітка залежність спостерігається між функціональним станом нирок та гістологічним типом ураження нирок. Хорошу кореляцію між функцією нирок і структурними змінами відзначають karksi-nuia включно < з співр. (1955), Bjrneboe з співр. (1952), Lamperi з співр. (1965). Наші спостереження підтверджують ці дані; так, при мінімальних і лобулярних зміни порушення функції нирок нами не спостерігалося; в 26% випадків при проліферативних змін виявлена гіпоізостенурія. Частота гипоизостенурии збільшилася більш ніж удвічі при наявності ознак нефросклероза, але слід зазначити, що при нефросклерозе досить високий відсоток випадків, де функція нирок не порушена, що частіше зустрічається при нефротичному синдромі і у випадках ізольованого сечового синдрому (рис. 20).
Рис. 20. Залежність між функціональними порушеннями та ступенем виразності гістологічного ураження нирки.
Світлі стовпчики - функція не порушена; заштрихована частина - гіпоізостенурія; темна частина - азотемія.
Встановлена також залежність між ступенем ураження ниркових судин і судин очного дна (Castleman, Smithwick, 1943). За нашими даними, при незмінених судинах очного дна гіаліноз артеріол у обстежених біоптатах спостерігався у 2 з 5 випадків, при невеликих явищах ангіопатії сітківки зміни судин нирок спостерігались у половини, а при виражених явищах ангіопатії сітківки - у всіх хворих.
