Найбільш цінним методом діагностики раку передміхурової залози і диференціації різних индуративных процесів в залозі є гістологічне дослідження шматочків тканини, отриманих біопсією. Біопсія здійснюється різними методами: розрізняють відкриту (операційна), пункційну (промежинна, трансректальна), ендоскопічну (трансуретральна), аспіраційну біопсію.
Відкрита (операційна) біопсія виконується в рамках тотальної промежинної простатектомії. В ході операції отримані шматочки залози піддаються гістологічному дослідженню методом заморожених зрізів. Результати дослідження визначають масштаб простатектомії. Операційна промежинна біопсія є досить інформативним методом діагностики локальної форми раку передміхурової залози. У той же час заморожування тканини знижує точність гістологічної інтерпретації результатів дослідження, особливо за попередньої эстрогенотерапии. В даний час відкрита промежинна біопсія використовується у випадках потенційно курабельного раку передміхурової залози, при якому показана радикальна простатектомія.
Ендоскопічна (трансуретральна) біопсія не є достатньо інформативним методом ранньої діагностики вогнищевого раку передміхурової залози в зв'язку з його локалізацією в заднепериферических відділах залози. Тотальна резекція залози в межах кордонів істинної капсули забезпечує отримання тканини з її різних відділів, що підвищує діагностичну цінність трансуретральной біопсії, але навряд чи виправдано при відсутності симптомів обструкції в шийково-уретральном сегменті. При симптомах перешкоди відтоку сечі з сечового міхура трансуретральна резекція дає можливість отримати об'єктивні дані про ступінь поширення первинного вогнища раку передміхурової залози по залозі, виявити гістологічну градацію пухлини, планувати лікування і одночасно відновити пасаж сечі. Проведення трансуретральной біопсії виправдано при необхідності одержання великого об'єму тканини, достатнього для диференціювання раку передміхурової залози стадій Т0а і Т0б після попередньої пункційної біопсії, яка виявила рак стадії Т0. До недоліків його слід віднести небезпека розвитку нетримання сечі у зв'язку з пошкодженням дистального сфінктерного механізму. Крім того, підвищення гідростатичного тиску в сечовому міхурі при трансуретральной резекції і зяяння судин створюють сприятливі умови для абсорбції ирригирующей рідини, що сприяє дисемінації злоякісного процесу. При високій температурі металевої петлі резектоскопа руйнуються простатичні пухлинні маркери на клітинному рівні (рецепторно-білкові сполуки), що позбавляє можливості визначення гормональних рецепторів в отриманих зрізах тканини. У зв'язку з цим в останні роки використовується «холодна» резекція тканини лезом, виготовленим з нержавіючої сталі.
Найбільше поширення в даний час отримала пункційна біопсія (промежинна та трансректальна), при якій тканина для гістологічного дослідження одержують з ділянки, підозрілого на рак передміхурової залози. Пункція залози здійснюється спеціальними голками-троакарами (троакар-выкусыватель), що дають можливість отримати шматочки тканини, достатні для гістологічного дослідження. Трансректальна пункційна біопсія має переваги перед промежинної пункційної у більшої точності результатів. Трансректальна біопсія проводиться під контролем пальця, введеного в пряму кишку, дозволяє точно локалізувати голку в пальпируемом вогнищі ущільнення в задніх відділах залози. У той же час частота ускладнень, характерних для всіх методів біопсій (бактеріємія, бактеріурія, кровотеча, ризик дисемінації раку передміхурової залози), менше при промежинної біопсії. Черезшкірна промежинна біопсія порівняно з трансректальной дає меншу достовірність у виявленні фокального раку передміхурової залози, так як при її виконанні виникають труднощі точної локалізації голки в пальпируемом через пряму кишку вогнищі ущільнення. Частота хибно-негативних результатів гістологічного дослідження біоптатів, отриманих промежинної пункційної біопсією, порівняно з операційною промежинної біопсією становить 20 - 30%. Підвищення точності результатів досліджень біоптатів, отриманих промежинної пункційної біопсією, можна досягти проведенням цієї процедури під контролем ультразвукового сканування з введенням в пряму кишку эхографического зонда, забезпеченого адаптерами для проведення прицільної біопсії. Це дозволяє підвести голку не тільки до пальпируемому вогнища ущільнення, але і до зони зміненої ехогенності залози, характерною для раку передміхурової залози. Діагностична точність промежинної пункційної біопсії, проведеною таким методом, становить 89 % в порівнянні з 65 % при біопсії під контролем пальцевого ректального дослідження. Ультразвуковий контроль набуває важливого значення в діагностиці невеликих вогнищ раку передміхурової залози в задніх відділах залози, які характеризуються гипоэхогенностью. Ультразвукове сканування при промежинної пункційної біопсії дає можливість контролювати положення голки по відношенню до сечівнику, сечового міхура та прямої кишки, що знижує відсоток ускладнень. Виразною взаємозв'язку між методами біопсії (трансректальной і промежинна) і частотою ускладнень не відзначається. При обох видах пункційної біопсії зустрічаються постпункционная лихоманка, бактеріурія, бактеріємія, гематурія, перфорація сечового міхура з экстравазацией сечі, абсцес передміхурової залози, дисемінація пухлини шляхом проведення голки. Для зниження частоти постпункционной інфекції рекомендується перед маніпуляцією провести короткостроковий курс лікування гентаміцином, а в наступні 5 діб після біопсії призначити прийом всередину бактриму. Трансректальна пункційна біопсія порівняно з промежинної дає більшу частоту ускладнень, серед яких найбільш небезпечні кровотеча, сепсис.
Кровотеча проявляється у формі гематурії, гематоспермии, гематоми в області тазу або промежини, ректального кровотечі. Масивна кровотеча може бути обумовлено травматизацією артериальновенозного сплетення кавернозного тіла, пошкодженням внутрішніх гемороїдальних вузлів. У ряді випадків кровотеча з внутрішніх гемороїдальних вузлів може викликати шоковий стан хворого при відсутності видимого кровотечі з анального отвору. Це пояснюється тим, що тонус сфінктера заднього проходу перешкоджає витіканню крові. Зупинка кровотечі з гемороїдальних вен здійснюється тампонадою прямої кишки марлею або введенням в неї катетера Фолея з великим раздувным балоном. Для запобігання гемороїдального кровотечі необхідно уточнити анамнез щодо проктологического захворювання (кровотечі з прямої кишки, поява крові під час акту дефекації, тенезми, болі в прямій кишці, випадіння слизової оболонки прямої кишки) і при необхідності провести ректоскопію. При зміні анатомічної структури прямої кишки, вираженому розширення гемороїдальних вен і високої локалізації раку передміхурової залози в верхнебоковых відділах залози краща промежинна пункційна біопсія. До рідкісних ускладнень трансректальной біопсії пункції відноситься гематома в околопузырном (ретциевом) просторі у зв'язку з перфорацією перипростатического венозного сплетення або нижній міхурово та середньої прямокишково артерій. Клінічно це проявляється різким болем в нижньому відділі живота, зниженням показника гематокриту. Діагностика ґрунтується на даних цистографії та КТ. При розвитку околопузырной гематоми на цистограмме видно зміщення сечового міхура в заднебоковом напрямку. Більше інформації в діагностиці околопузырной гематоми КТ, що дозволяє визначити її розміри і характерні зміни, що відбуваються в ній з часом. Так, протягом перших 72 год гематома відрізняється підвищеною щільністю на КТ-сканах. У наступні 10 - 30 днів відбувається її організація, вона обмежується щільною фіброзною капсулою. На КТ-сканах в цьому періоді видно ободок підвищеної щільності, досередини від якого розташована зона зниженої щільності. До рідкісних ускладнень пункційної біопсії відноситься локальна дисемінація раку передміхурової залози. Підвищений ризик цього ускладнення становлять анапластические пухлини передміхурової залози.
В даний час використовується широка програма діагностичних досліджень для раннього виявлення раку передміхурової залози. Накопичений досвід свідчить про те, що аспіраційна біопсія порівняно з пункційної дає більшу інформативність в діагностиці невеликих вогнищ раку передміхурової залозі. Перевагою трансректальной аспіраційної біопсії є можливість швидкого отримання результатів цитологічного аналізу аспірату з безлічі підозрілих у відношенні раку передміхурової залози ділянок залози і повторення при необхідності процедури. Це дозволяє встановити правильну цитологічну градацію раку передміхурової залози, що відрізняється гетерогенністю цитологічних характеристик у різних відділах пухлини. Аспіраційна біопсія може бути проведена амбулаторно, так як ця маніпуляція не вимагає анестезії і дає низьку частоту ускладнень (0,4%). Вона може бути використана для контролю за ефективністю лікування. а при необхідності аспірат підлягає бактеріологічному аналізу з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків. При інтерпретації цитологічної картини аспірату доцільно отримані результати класифікувати на 5 категорій: 1) неможливість цитологічного аналізу аспірату у зв'язку з мізерністю отриманого матеріалу, в якому представлені поодинокі клітини нормального простатичного епітелію, що не дозволяють дати достовірну інтерпретацію; 2) відсутність ознак злоякісності в аспіраті; 3) ознаки клітинної атипії, які варіюють від легкого ступеня атипичности простатических епітеліальних клітин у поєднанні з ознаками запалення до вираженої клітинної атипії; 4) цитологічна картина, «підозріла» на рак передміхурової залози; 5) явні цитологічні ознаки злоякісності. Цитологічна картина раку передміхурової залози характеризується наявністю великих клітин з збільшеним ядерно-цитоплазматичних співвідношенням, значною варіабельністю в розмірах і формі ядер і безладним розташуванням роз'єднаних клітин. В більшості клітин ядра гиперхроматичны, ядерні мембрани мають неправильні обриси, нерівномірний розподіл хроматину в ядрі з виступаючими ядерцями. На противагу цьому цитологічна картина аденоми передміхурової залози характеризується правильно розташованими і тісно згрупованими клітинами простатичного епітелію, позбавленої ознак злоякісності. Епітеліальні клітини мають виразні цитоплазматичні кордону, містять невеликі ядра округлої форми з ніжним зернистим хроматином і маленькими ядерцями. Труднощі в інтерпретації цитологічної картини аспірату пов'язані з його швидким висушуванням і забрудненням клітинними елементами слизової оболонки прямої кишки. Використання методу фарбування аспірату по Папаніколау з швидкою фіксацією в 95% етанолі дозволяє усунути артефакти, викликані швидким висушуванням препарату. У випадках виявленої клітинної атипії або підозри на рак передміхурової залози доцільна повторна або аспіраційна пункційна біопсія. Аспіраційна біопсія порівняно з пункційної забезпечує високу точність діагностики. При даному дослідженні практично відсутні хибнопозитивні результати, а псевдонегативні становлять 2 % порівняно з 19 % при промежинної пункційної біопсії. Висока чутливість аспіраційної біопсії пов'язана з можливістю визначення цитологічної градації раку передміхурової залози, що є важливим прогностичним індикатором злоякісного процесу. Цитологічна картина аспиратов знаходиться в тісній кореляції з гістологічної градації пухлини. По цитологічній градації раку передміхурової залози, так само як і за гістологічною, класифікується на добре-, помірно - і низкодифференцированные форми. На підставі цитологічного аналізу у відповідності зі структурою клітин, ядерним поліморфізмом і збільшенням ядерець визначається ступінь пухлинної диференціації. Цитологічна характеристика хорошодифференцированного простатичного епітелію у тканині раку передміхурової залози характеризується невеликою кількістю вільно розташованих клітин з помірним ядерних плеоморфизмом і відсутністю збільшених ядерець. Умереннодифференцированная аденокарцинома за цитологічної картини наближається до хорошодифференцированной, але з більш вираженим клітинним плеоморфизмом. Химерні форми ядер з збільшеними виступаючими ядерцями характерні для слабодифференцированного простатичного епітелію. Ступінь клітинної атипичности може варіювати в аспиратах, отриманих з різних відділів залози. У таких випадках ступінь диференціації аденокарциноми визначається на підставі переважаючою цитологічної патології аспиратов. Найбільшу трудність у цитологічній діагностиці матеріалу, отриманого аспіраційною біопсією, являє високодиференційований рак передміхурової залози, так як при цій гістологічної форми пухлини ознаки атипізму і поліморфізму клітин і ядер найменш виражені. Такі випадки можуть стати причиною хибно-негативних результатів. При виявленні в аспіраті цитологічних ознак раку передміхурової залози високої диференціації необхідна додатково пункційна біопсія для отримання більшої кількості тканини для гістологічного дослідження, що дозволяє диференціювати високодиференційований рак передміхурової залози від аденоми передміхурової залози. Хибнопозитивні результати аспіраційної біопсії спостерігаються при гранулематозному простатиті. На відміну від цитологічної картини раку передміхурової залози, в аспіраті виявляються клітини запалення: гранулоцити, лімфоцити, плазматичні клітини і макрофаги в поєднанні з гронами гігантських багатоядерних клітин або обривків простатичного епітелію з різним ступенем клітинної атипичности.
Відсутність цитологічних ознак атипізму в аспіраті не може виключити клінічно підозрюваний рак передміхурової залози. У таких випадках верифікація діагнозу має ґрунтуватися на результатах повторних аспіраційних біопсій з одночасною пункційної біопсією. Це стосується в основному раку передміхурової залози високого ступеня диференціації, при якому цитологічний аналіз аспірату не забезпечує достатньої точності. Найбільша достовірність при цитологічному аналізі аспірату досягається при помірно - і низкодифференцированных формах раку передміхурової залози. Цитологічна характеристика низкодифференцированного раку передміхурової залози відображає значну ступінь клітинної дедифференциации та ядерної анаплазії. Поряд з цим відзначається чітка кореляція між ступенем диференціації клітин карциноми і вмістом ДНК в ядрі (диплоидность, анеплоидность і виражена гетероплоидность). Використання аналізу ДНК має важливе значення, оскільки плоїдності ядер більш точно відображає частоту метастазів в тазових лімфатичних вузлах раку передміхурової залози, ніж гістологічна градація пухлини за D. Gleason. Злоякісний потенціал раку передміхурової залози визначається плоїдності ядер в атипових клітинах. Рак передміхурової залози з диплоїдної і тетраплоїдного структурою ядер в атипових клітинах має менш виражений біологічним потенціалом, ніж пухлини, клітинні структури яких характеризуються анеплоидностью. Цитофотометрические дослідження вмісту ДНК в ядрах епітелію пухлини представляють додаткову інформацію, що має важливе значення для планування лікування.
Аспіраційна трансректальна біопсія може розглядатися як первинний метод діагностики раку передміхурової залози, особливо при пальпаторно визначаються невеликих пухлинних вузлів в задніх відділах периферичної зони передміхурової залози. Незважаючи на інформативність цього методу, не завжди вдається отримати достовірні дані. У зв'язку з цим аспіраційна біопсія не є альтернативою пункційної біопсії. Якщо початкові результати аспіраційної біопсії негативні, то при клінічно підозрюваному раку передміхурової залози необхідно повторити дослідження, а при необхідності отримання більшої кількості тканини для гістологічного дослідження вдатися до пункційної біопсії.
