Черезміхурова надлобковая аденомектомія

При цій операції енуклеація аденоматозних вузлів проводиться через порожнину сечового міхура після внебрюшінного розрізу його передньої стінки. У зв'язку з цим дана операція на відміну від внепузырной позадилобковой називається чреспузирной надлобковій аденомэктомией. Чреспузирная аденомектомія виконується в межах хірургічної капсули, яка при ретельно проведеної энуклеации аденоми залишається неушкодженою. Чреспузирная аденомектомія придбала найбільшу поширеність серед існуючих методів радикального оперативного лікування аденоми передміхурової залози. Ця операція показана при будь-яких розмірах аденоми передміхурової залози і різному напрямку її зростання. При внутрипузырном типі аденоми передміхурової залози чреспузырный доступ полегшує виконання операції. Чреспузирная аденомектомія показана при супутніх аденомі каменях, дивертикулах, пухлинах сечового міхура. Надлобковий доступ до аденомі передміхурової залози є кращим при стриктурах передміхурової частини сечівника, які не можуть бути усунені уретротомией або трансуретральной резекцією у зв'язку з анкілозом кульшових суглобів. Чреспузирная аденомектомія відрізняється простотою доступу до залозі, можливістю субкапсулярного вилущування аденоми з наступною ревізією її ложа і гемостазу. При цій операції досягається хороша видимість основних джерел кровотечі на шийці міхура, гирл сечоводів, внутрішнього отвору сечівника. Наш багаторічний досвід оперативного лікування хворих аденомою передміхурової залози з використанням чреспузирной надлобковій аденомектомії показав, що широке розтин міхура, забезпечення надійного гемостазу під час энуклеации аденоматозних вузлів, дбайливе їх вилущування, зниження до мінімуму травматизації оточуючих аденому тканин і органів, збереження шийкового сфінктерного механізму і добре налагоджене післяопераційний дренування міхура в значній мірі зумовлюють сприятливий перебіг і хороший результат операції [Кравець А. С., 1953, 1964, 1979; Гаспарян А. М., Кравець А. С., 1955]. Раціональний підхід до цих вузлових питань дозволив значно знизити частоту ранніх і віддалених післяопераційних ускладнень - кровотечі, інфекції, тромбоемболій, стеноз шийки сечового міхура, стриктури передміхурової частини сечівника, розвитку каміння в міхурі, нетримання сечі.
Основним етапом чреспузирной аденомектомії є енуклеація аденоми. Знання анатомічної структури аденоми передміхурової залози і навколишнього її оболонки, а також топографоанатомічних особливостей шийного сфінктерного механізму, що тягнеться по всій довжині передміхурової частини сечовипускального каналу до насіннєвого горбка, має істотне значення для успішної энуклеации аденоматозних вузлів. В ході аденомектомії видаляється, як про це свідчить назва операції, аденома передміхурової залози, а не вся заліза. Що залишається після энуклеации хірургічна капсула є, по суті, розтягнутої і деформованою аденоматозної масою тканиною істинної передміхурової залози, що включає її центральну і периферичну зони.
Кровопостачання аденоми передміхурової залози здійснюється в основному уретральної групою артерій, що проникають в тканину аденоми у її верхнього полюса. У зв'язку з цим энуклеацию аденоми доцільно починати у її нижнього полюса. Правильне проведення энуклеации аденоми, що виключає ймовірність перфорації капсули залози, вимагає знань її патологічної анатомії. Стандартне анатомічне опис капсули залози застосовно до нормальної анатомії. Анатомічній, або істинною, називається капсулою щільний фіброзний листок тазової фасції, що оточує передміхурову залозу і переходить у її строму. При розвитку аденоми передміхурової залози справжня тканина залози перетворюється в хірургічну капсулу, нерідко званий ще «хибною» чи «компресійної» капсулою. Ця новостворена капсула відокремлює Гіперплазовані периуретральные залози від збереженої тканини істинної передміхурової залози. Хірургічна капсула, або оболонка аденоми передміхурової залози, на своєму протязі навколо аденоми не має однорідного будови і однакової товщини, що необхідно враховувати при энуклеации. Структури оболонки аденоми передміхурової залози, що включають фіброзно-м'язову тканину і змінені залозисті елементи - сплощений і атрофичный епітелій, - визначають энуклеабельность аденоми. Співвідношення стромальних і залізистих елементів в оболонці аденоми варіює в залежності від вираженості гиперпластического процесу. Якщо аденома передміхурової залози оточені фіброзною оболонкою, то щілину між гіперпластичної тканиною і капсулою рівномірно добре виражена навколо аденоми, що забезпечує її гарну энуклеабельность. В інших випадках ця щілина може бути чітко вираженою у задніх відділах аденоми, а при поширенні кпереди вона звужується і як би облітерується у зв'язку з тим, що входять до складу оболонки залозисті елементи зливаються з залозками аденоми. Це ускладнює энуклеацию аденоми в передньобокових її відділах. Хірургічна капсула має найбільшу товщину (близько 3 мм) у своєму задньому відділі, де вона включає залозисту і стромальную тканини. По мірі розповсюдження наперед відбувається витончення листка стромальной тканини оболонки аденоми. У передньобокових відділах хірургічна капсула складається з тонкого шару фіброзно-м'язової тканини товщиною 0,25 - 0,3 мм, що підвищує ризик її травматизації при энуклеации вузлів. Назовні від фіброзно-м'язового шару хірургічної капсули локалізуються пухка сполучна тканина, жирова клітковина, вени, артерії, сполучнотканинні волокна вісцерального шару тазової фасції утворюють анатомічну капсулу залози. Вени анатомічної капсули нерідко проникають у фіброзно-м'язовий шар хірургічної капсули і покривають її поверхню на значному протязі; їх пошкодження при энуклеации може служити джерелом кровотечі. Одним з важливих факторів, що визначають функціональні результати аденомектомії, є збереження цілості інтрамурального дистального сфінктерного механізму сечівника при энуклеации аденоми. Энуклеацию не можна проводити насильно і грубо, що може призвести до перфорації хірургічної капсули і стінки сечовипускального каналу нижче сім'яного горбика та розвитку нетримання сечі. В ході энуклеации необхідно забезпечити збереження сфінктерною системи, эякуляторных проток і хірургічної капсули. Для цього слід керуватися топографоанатомическим розташуванням дистального сфінктерного механізму, який простягається від насінного горбика донизу до дистального краю перетинкової частини сечовипускального каналу. Він включає три відділи, що розрізняються за своїми функціями. Проксимальна частина дистального сфінктерного механізму простягається догори на внутрішній поверхні бічної частки аденоми до рівня насіннєвого горбка. Цей відділ не відіграє провідної ролі в утриманні сечі. При энуклеации аденоми неминуче видаляється частина гладком'язових волокон, що мають відношення до цієї частини інтрамурального сфінктерного механізму, що призводить до рефлюксу насінної рідини; при цьому функція утримання сечі не порушується. Дистальна частина інтрамурального сфінктера утворюється потовщенням стінки перетинкової частини сечовипускального каналу нижче верхівки капсули залози, а його середній відділ проходить через верхівку капсули. Дистальні 2/3 інтрамурального сфінктерного механізму забезпечують утримання сечі після энуклеации аденоми за умови їх нетравматизации. Вторгнення в процесі энуклеации за межі хірургічної капсули може порушити цілість гладкомышечного сфінктерного механізму на рівні внутрішнього отвору сечівника, в дистальному відділі хірургічної капсули і у верхівки насіннєвого горбка, де проходять кругові гладком'язові волокна лиссосфинктера, що грають важливу роль, поряд із зовнішнім поперекосмугастим сфінктером сечового міхура, утримання сечі. При великих аденомах зі значно збільшеними боковими частками проксимальна частина інтрамурального сфінктерного механізму розтягується вздовж їх внутрішньої поверхні, купуючи товщину листка паперу, і може бути легко надорвана пальцем у верхньому відділі, що зменшує ризик ушкодження сфінктера при энуклеации. В протилежність цьому, при невеликих аденомах відсутні ділянки найменшого опору в області дистального сфінктерного механізму і при энуклеации виникає небезпека насильницького часткового або повного роз'єднання сфінктера. При невеликих аденомах передміхурової залози для запобігання травматизації дистального сфінктерного механізму энуклеацию необхідно починати донизу від насінного горбика.


Техніка операції. Попередньо сечовий міхур промивають за допомогою введеного в нього уретрального катетера антисептичним розчином і наповнюють 300 мл цього розчину. Проводять серединний поперечної розріз довжиною 5 -6 см на 4 см вище лобкового симфізу. При плануванні видалення великого дивертикула сечового міхура може бути використаний поздовжній розріз. Розтинають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Ретракторами розсовують підшкірну клітковину для хорошого огляду прямих м'язів живота. Фасцію прямих м'язів надрізають скальпелем в поперечному напрямку, і цей розріз розширюють в сторони ножицями. При цьому не слід розрізати м'язову тканину. Краї фасції прямих м'язів фіксують затискачами, після чого фасцію отсепаровывают від підлягає м'язової тканини. Прямі м'язи живота відтягують назовні і утримують в цьому положенні ретракторами. Тупим шляхом відшаровують догори поперечну фасцію, передочеревинну клітковину і жировий шар, що дає можливість огляду ретциева простору. Слід обережно маніпулювати в цій області, так як розтин ретциева простору загрожує небезпекою пошкодження проходять тут великих артерій і вен та розвитку інфекції. Перехідну складку очеревини з допомогою марлевого кульки відсувають догори й у боку на великому протязі від верхівкові-бічній поверхні сечового міхура. При цьому виявляється передня стінка сечового міхура, яку легко розпізнати по проходять на її поверхні в поздовжньому напрямку венах, у той час як на перехідної складки очеревини вони розташовуються поперечно. Стінку сечового міхура фіксують провизорными швами з обох сторін від середньої лінії. Після евакуації через введений раніше уретральний катетер антисептичної рідини із сечового міхура проводять розтин всіх верств міхура в поперечному напрямку на 2 см вище шийки. На кровоточать ділянки країв розсіченого міхура накладають кетгутовые шви, кінці яких фіксують затискачами. Після розтину міхура і його вміст аспіріруют і проводять ревізію міхура. Дивертикулотомию, видалення каменів і електрокоагуляцію дрібних папілом виробляють до энуклеации аденоми. Для профілактики рецидиву стінку міхура після електрокоагуляції папілом обробляють ефіром, формаліном або спиртом протягом 3 - 5 хв. Візуалізація гирл сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, шийки сечового міхура досягається розширенням операційної рани трьома ретракторами - боковими та заднім. Це дає можливість розкрити слизову оболонку міхура на ділянці, де вона покриває аденому передміхурової залози, не пошкодивши при цьому гирл сечоводів. Перед энуклеацией аденоми видаляють марлеві тампони і ретракторы. II палець правої кисті вводять у внутрішній отвір сечівника і при невеликому тиску наперед, в бік симфізу підриваючи його слизову оболонку, після чого палець потрапляє в щілину між аденомою і навколишнього її капсулою. Розтин слизової оболонки над аденомою може бути також здійснено скальпелем або електроножем. При энуклеации аденоматозних вузлів враховують топографоанатоміческое співвідношення аденоми та її капсули, ангиоархитектонику залози. Виділення аденоматозних вузлів не слід починати від шийки міхура, так як тут проходить велика мережа уретральної групи артерій, пошкодження яких викликає сильне кровотеча. За сучасними даними, уретральні артерії постачають основну частину аденоми передміхурової залози, слизову оболонку сечового міхура і сечовипускальний канал. Дорсальна частина передміхурової артерій, що утворює капсулярную групу, здійснює кровопостачання хірургічної капсули і периферичних відділів аденоми передміхурової залози. Аденоматозні вузли легко і швидко виділяються при правильно проведеної маніпуляції, яку слід виконати якомога обережніше, щоб не пошкодити артерії, що живлять хірургічну капсулу, а також переднє венозне сплетіння - можливі джерела кровотечі. У огрядних хворих виникають труднощі у виділенні заднього краю аденоми; в таких випадках двома пальцями, введеними в пряму кишку, аденома отдавливается кпереди. Про це прийомі не слід забувати, щоб не вдаватися до надмірних зусиль під час энуклеации аденоми. Проникнувши у шар між аденомою і хірургічною капсулою, відокремлюють уретральну тканина в обидві сторони від верхівки аденоми. При відділенні верхівки аденоми від сечівника вище насіннєвого горбка виникає небезпека кровотечі, тому необхідно відокремлювати аденоматозні вузли в цьому місці ретельним і щадним чином. Подальше виділення аденоматозних вузлів продовжують циркулярним рухом долонній поверхні нігтьової фаланги ІІ пальця, щоб не перфорувати хірургічну капсулу і не травмувати сім'яні пухирці. Спочатку виділяють бічні частки по черзі, а потім, рухаючись назад, звільняють середню частку. При цьому потрібно намагатися не залишати обривків гіперпластичної тканини, які можуть з'явитися причиною післяопераційної кровотечі, нагноєння ложа аденоми і рецидиву аденоми передміхурової залози. При маніпулюванні в області шийки сечового міхура палець тримають ближче до аденомі, щоб зберегти тканини міхура. Якщо передміхурова частина сечівника все ще не відокремилася від аденоми, то потрібно пальцем віддавити аденоматозні вузли від ложа аденоми. Ні в якому разі не слід тягнути аденому, так як при цьому виникає небезпека витягування в сечовий міхур сечовипускального каналу і пошкодження зовнішнього сфінктера. При відділенні аденоматозних вузлів від сечівника у верхівки залози слід дотримуватись обережності і не травмувати насіннєвий горбок, так як це може призвести до важкого післяопераційного ускладнення - нетримання сечі у зв'язку з пошкодженням волокон дистального уретрального сфінктерного механізму. Після энуклеации вузлів ложі аденоми короткочасно (на 3 - 4 хв) здавлюють марлевим тампоном, змоченим у гарячому 10% розчині натрію хлориду або 40 % розчині формаліну з боку сечового міхура і прямої кишки. При незначній кровотечі короткочасним тампонуванням ложа аденоми після її энуклеации досягається хороший гемостаз. Після видалення тампона необхідно ретельно оглянути ложі аденоми. В сечовий міхур знову вводять ретракторы. Для кращої візуалізації глибоких відділів ложа аденоми на задню губу шийки сечового міхура накладають затискачі відповідно 4 та 8 годин циферблата. Ці ділянки прошивають глибокими кетгутовими швами. Передній край капсули також захоплюють затискачами і натягують. Це дає можливість здійснити ревізію глибоких відділів ложа аденоми для виявлення джерел кровотечі. Помилково вважати, що поблизу верхівки ложа аденоми відсутня велика мережа артерій. Кровотеча з дрібних судин дна ложа аденоми зупиняють електрокоагуляцією, а при пошкодженні великих артерій накладають гемостатичні лігатури. При помірному кровотечі гемостаз може бути здійснений з допомогою катетера Фолея, балон якого заповнюють розчином фурациліну; кількість його повинно дещо перевищувати масу энуклеированной аденоми. Балон катетера Фолея місткістю 30 мл може бути заповнений 100 мл фурациліну у зв'язку з високою еластичністю матеріалу. Це перешкоджає зісковзуванню в ложі аденоми. Наповнений балон встановлюють над ложем аденоми, чим досягаються герметизація, туге тампонування судин шийки сечового міхура. Балон не перешкоджає скороченню ложа і попереджає попадання в нього інфікованої сечі. Кровотеча з парауретральних судин і хірургічної капсули швидко припиняється у зв'язку з підвищенням тиску в порожнині ложа аденоми. Через 24 год вміст балона випускають, а катетер залишають. При повторній кровотечі балон знову наповнюють рідиною. Встановлення балона катетера Фолея в ложі аденоми небажано, оскільки при цьому порушується фізіологічний гемостатичний механізм, пов'язаний зі спонтанним скороченням капсули залози. Крім того, присутність балона в ложі аденоми викликає болісні спазми і сприяє розвитку в післяопераційному періоді нетримання сечі. Зіставлення шийки сечового міхура і сечовипускального каналу досягається помірним натягом катетера Фолея.
Одним з кардинальних питань оперативного лікування аденоми передміхурової залози залишається боротьба з кровотечею. Причинами кровотечі під час операції є перфорація капсули залози при насильницької энуклеации аденоматозних вузлів, пошкодження судин шийки міхура, через край якої проходять численні живлять аденому судини, пошкодження венозного сплетення при виділенні аденоматозних мас, обривки тканин, що залишаються в ложі аденоми, що підсилюють вплив на ранову поверхню активаторів фібринолізу (фибринокиназ, урокінази, стрепто - і стафилокиназы). Незважаючи на різноманіття методів гемостазу, кровотеча все ще залишається серйозною загрозою при аденомектомії. Найбільш надійним методом гемостазу при аденомектомії є прошивання та лігування кровоточивих судин разом з навколишнього їх тканиною. У той же час ушиванням ложа аденоми і капсули залози після видалення вузлів не досягається повного гемостазу. Кровотеча з артеріальних гілок країв рани після энуклеации створює значні технічні труднощі в лигировании судин під контролем зору. Недоліками більшості методів гемостазу при чреспузирной аденомектомії з накладенням постійних швів на капсулу залози і ушиванням шийки сечового міхура є розвиток після операції рубцевого звуження шийки міхура, стриктури передміхурової частини сечівника, освіта «предпузыря», зміна співвідношення сечівника і шийки сечового міхура. У зв'язку з цим у більшості розроблених методик поряд із збереженням основного принципу здійснення гемостазу за допомогою накладених швів на ложі аденоми і хірургічну капсулу намітилася тенденція до більш широкого використання знімних гемостатичних швів, накладених до энуклеации аденоми [Питель Ю. А. та ін, 1973; Тиктинский О. Л. та ін, 1977; Кравець А. С., 1979]. Перевагою операції цього типу є здійснення гемостазу на «сухому» сечовому міхурі до энуклеации аденоми, забезпечення надійного гемостазу ложа аденоми шляхом попереднього накладання кровоспинних лігатур на область шийки сечового міхура відповідно топографії передміхурової артерій та їх гілок, пластичне відновлення шийки сечового міхура і зближення її країв з сечівником. Знімно-гемостатичні шви можуть бути виведені по сечівнику на промежину або передню поверхню живота з їх натягом і фіксацією різними способами (зав'язування натягнутих ниток на марлевому валику, гумовій трубці, фіксація до гомілки). При виведенні ниток на передню черевну стінку виникають деформація шийки міхура, освіта «предпузыря», зсув гирл сечоводів. Виведення лігатур на промежину створює фізіологічні умови для відновлення анатомічної безперервності шийки сечового міхура і сечовипускального каналу, природної інволюції ложа аденоми і функції сечового міхура. Знімно-натяжні шви забезпечують надійний гемостаз при энуклеации аденоми та у найближчому післяопераційному періоді в зв'язку із здавленням основних артерій, які здійснюють кровопостачання хірургічної капсули. Натягування та зав'язування ниток на промежині призводить до інвагінації хірургічної капсули по напрямку до сечівнику, ліквідації ложа аденоми, низведению шийки сечового міхура, хорошому зіставленню ранових поверхонь хірургічної капсули і сечовипускального каналу, що зменшує можливість інфікування рани і прискорює процес епітелізації шийково-уретрального сегмента. Знімно-натяжні шви видаляють через 48 год. Одноетапна чреспузирная аденомектомія закінчується ушиванням стінки міхура глухим дворядним кетгутовим швом, що забезпечує його герметизацію. Глухий шов може бути ефективним при відповідних показаннях - відсутності кровотечі з ложа аденоми і наявності добре функціонуючого дренажу в сечовому міхурі, введеному через сечовипускальний канал. При глухому шві сечового міхура його дренують уретральним катетером, найчастіше двоканальним катетером Фолея, який витягають на 7-8-й день після операції. Протипоказаннями до ушивання стінки сечового міхура глухим швом є зниження тонусу міхура з великим об'ємом залишкової сечі до операції (понад 300 мл), наявність міхурово-сечовідного рефлюксу, виражені розлади уродинаміки, хронічна ниркова недостатність декомпенсованих стадій, загострення хронічного пієлонефриту, запальний процес в нижніх сечових шляхах, епідідімоорхит. У цих випадках проводять часткове ушивання рани стінки сечового міхура з залишенням мочепузирного дренажу. Дренування міхура здійснюють з допомогою уретрального катетера і мочепузирного дренажу, для якого доцільно використовувати поліхлорвінілову трубку. На внутрішній частині трубки, що знаходиться в сечовому міхурі, з кожної сторони вирізають три овальні отвори для усунення можливості присмоктування отторгшихся некротичних тканин до отвору дренажу і закупорки його слизом і згустками крові. При закупорці дренажу сеча виділяється повз нього і виникає небезпека розвитку сечових затьоків. Дренаж повинен бути встановлений так, щоб його внутрипузырная частина перебувала в центрі сечового міхура і не стикалася з його стінками, що призводить до болісних післяопераційним спазмів, підвищує ризик кровотечі, перешкоджає нормальному заживленню ложа аденоми, утрудняє відтік вмісту міхура у зв'язку із закупоркою трубки згустками крові. Застосовується закрита система дренування тйпа сифона з введенням антисептичної рідини у бульбашку через уретральний катетер і виведенням через мочепузырный дренаж. На виступаючу частину мочепузирного дренажу надягають подовжувальну трубку, кінець якої опускають у закриту скляну банку з антисептичним розчином. Така система іригації дуже зручна, оскільки дозволяє при маніпуляціях відключати подовжувальну трубку, що зменшує ризик додаткового інфікування сечових шляхів. Надлобковий дренаж видаляють на 6-7-му добу, а уретральний - на 9-10 добу після операції.