Метастазування раку передміхурової залози в тазові лімфатичні вузли є найбільш раннім проявом дисемінації пухлинного процесу, тому своєчасна його діагностика має важливе значення при вирішенні питання про доцільність радикальної простатектомії, про масштаби променевої терапії. Після підтвердження діагнозу раку передміхурової залози гістологічним дослідженням біоптатів проводиться комплекс лабораторних, рентгенологічних і нуклидных досліджень для виявлення метастазів у кістках. За їх відсутності необхідно додатково дослідити стан тазових лімфатичних вузлів і лише після цього вирішувати питання про метод лікування.
Протягом багатьох років вважалося, що передміхурова залоза позбавлена самостійної мережі лімфатичних судин. У 80-х роках поточного століття було доведено, що в залізистих ацинусах залози формуються лімфатичні капіляри, які в подальшому утворюють лімфатичну мережу, що поширюється від центру залози до її капсулі. У перипростатической субкапсулярній зоні розташовується велика мережа лімфатичних судин, які перетворюються на три основних збиральних лімфатичних колектора, що впадають у систему зовнішніх клубових, подчревных і прекрестцовых лімфатичних колекторів. Дисемінація раку передміхурової залози відбувається по цьому шляху, і первинне метастазування в парааортальні лімфатичні вузли зустрічається вкрай рідко.
Частота гістологічно доведених метастазів раку передміхурової залози в лімфатичних вузлах визначається низкою факторів: клінічною стадією захворювання, гістологічної диференціації первинного вогнища пухлини, його розмірами, ступенем поширеності злоякісного процесу у залозі. При відсутності дистантных метастазів частота метастазів у лімфатичних вузлах наростає у міру прогресії клінічної стадії раку передміхурової залози і складає 23% в стадії Т2 і 56% в стадії Т3. В стадії Т0а метастази в лімфатичних вузлах зустрічаються рідко. У той же час випадково виявлена мікроскопічно дифузна форма раку передміхурової залози стадії Т0б низького ступеня гістологічної диференціації володіє більш високим біологічним потенціалом, ніж клінічно пальпована пухлина внутрикапсульной локалізації, що займає одну частку залози і має розміри менше 1,5 см в діаметрі (стадія Т1а). Частота метастазів в лімфатичних вузлах у стадії Т0б коливається від 25 до 33% і відповідає частоті метастазів при залученні в злоякісний процес двох часток (стадія Т2). Ступінь клітинної диференціації або гістологічна градація первинної пухлини впливають на частоту метастазів у лімфатичних вузлах, рак передміхурової залози недиференційованого типу дає більшу частоту метастазів, ніж рак передміхурової залози високого ступеня диференціації (56% проти 20%). Локалізовані форми раку передміхурової залози, що відносяться до низького ступеня гістологічної диференціації, мають частоту метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах, в 2 рази перевищує таку при високого ступеня диференціації пухлини за даними лимфангиография і біопсії лімфовузлів. Ретроспективні клініко-патологоанатомічні дослідження свідчать про відсутність метастазів у лімфатичних вузлах при виявленні гістологічних ознак раку передміхурової залози у 46% зрізів передміхурової залози.
У той же час метастази в регіонарних лімфатичних вузлах мають місце при виявленні гістологічних ознак раку передміхурової залози у 65 % зрізів тканини залози. Частота метастазів у лімфатичних вузлах наростає зі збільшенням розмірів залози.
Одним з основних методів діагностики метастазів в лімфатичних вузлах служить нижня лимфангиоаденография - складний інвазивний метод дослідження, що обмежує її широке поширення в практиці. Цим методом не вдається отримати досить точну інформацію про стан внутрішніх клубових, запирательных і среднекрестцовых груп лімфатичних вузлів, які є лімфатичними колекторами першого етапу на шляху метастазування раку передміхурової залози. Внутрішні клубові (подчревные) вузли вузли контрастуються лише в 50% випадків. Більш постійно вдається виявити лімфатичні вузли, що оточують замикальний нерв, які утворюють медіальну групу в ланцюзі зовнішніх клубових лімфатичних вузлів. Ця група лімфовузлів з допомогою лімфатичних проток анастомозуючих з іншими вузлами, що входять до складу зовнішньої клубової лімфатичної ланцюга, а також із стегновими і загальними клубовими лімфатичними вузлами. На відміну від «запирательных» вузлів, що утворюють медіальну групу зовнішніх клубових лімфатичних вузлів, «справжні» запірательние лімфатичні вузли локалізуються на рівні сфінктерного отвори і виявляються на лимфограммах лише у 7% обстежуваних. За даними нижній лимфангиоаденографии частота метастазів раку передміхурової залози в запирательных лімфатичних вузлах становить 34%, внутрішніх клубових лімфатичних вузлах - 54 %, зовнішніх клубових лімфатичних вузлах - 76 % і парааортальних - 22 %.
Найбільш надійними критеріями метастази раку передміхурової залози в лімфатичний вузол за даними лимфангиоаденографического дослідження є чітко окреслений дефект наповнення увігнутої форми з найбільш частою локалізацією біля краю вузла, фрагментація вузлів, обструкція лімфатичних судин, недостатньо виразне контрастування групи лімфатичних вузлів, асиметричне розташування лімфатичних судин. В незрозумілих випадках діагноз встановлюється на основі додаткової інформації, отриманої при тазовій флебографии, томографії тазу, КТ і ехографії тазу. Чутливість лимфангиоаденографии у виявленні метастазів раку передміхурової залози в лімфатичних вузлах коливається в межах 33 - 75%. Хибнонегативні результати складають 24% і пояснюються микрометастазами, які у зв'язку зі своїми малими розмірами не можуть бути виявлені цим методом. Крім того, втрата здатності контрастування лімфатичного вузла має місце при повному заміщенні його тканини метастатичною пухлиною, що також може служити причиною хибнонегативного результату.
У всіх сумнівних випадках, підозрілих на наявність лімфогенного метастази, проводиться черезшкірна позадибрюшинная аспірація лімфатичних вузлів. Черезшкірна аспіраційна біопсія тазових лімфатичних вузлів проводиться після лимфангиоаденографии під рентгенівським контролем, бо кінчик голки повинен проникнути в дефект наповнення лімфатичного вузла, виявлений при лимфографии. Результати цитологічного аналізу в значній мірі визначаються вибором «підозрілих» лімфатичних вузлів, які підлягають дослідженню, що, в свою чергу, пов'язано з оцінкою лимфангиоаденографических ознак метастазів. Вузли з дефектами наповнення, що перевищують 10 мм, повинні бути піддані біопсії для гістологічного підтвердження діагнозу. Слід прагнути отримати аспірат з медіального краю вузла, оскільки розвиток метастази починається в синусі з подальшим зростанням до центру.
Патологічні зміни на лимфангиоаденограммах поділяються на нормальні, патологічні та сумнівні. Через 15 хв після введення рентгеноконтрастирующего речовини в лімфатичні судини тилу стопи на рентгенограмах (лимфограммах) тазу візуалізується лімфатична судинна мережа аж до LI-II, що відповідає судинної фазі або фазі наповнення. Рентгенограми, вироблені через 48 - 72 год, дозволяють судити про стан лімфатичних вузлів (аденографическая фаза, або фаза накопичення). До цього часу лімфатичні судини звільняються від контрастує речовини і рівномірно заповнюються лімфатичні вузли. На патологічних лимфангиоаденограммах видно чітко окреслений периферичний дефект наповнення ексцентричній форми розміром більше 10 мм у діаметрі з ділянкою затемнення серповидної форми; простежуються також блокування маргінального синуса, зміщення прилеглих лімфатичних судин і симптом розриву ланцюжка лімфатичних вузлів. У судинній фазі на лимфангиоаденограммах не визначається перетину дефекту наповнення в пухлинному вузлі лімфатичними судинами на противагу помилковому дефекту наповнення в області воріт неураженого сайту. Ці особливості слід враховувати, щоб уникнути помилкової діагностики метастатичного процесу. Множинні великі дефекти наповнення створюють картину химерної фрагментації лімфатичного вузла.
Сумнівні дефекти наповнення за даними лимфангиоаденографии можуть бути поділені на 3 типи: 1) асиметричне відсутність вузла або групи вузлів у зв'язку з тотальним заміщенням їх пухлиною тканини; подібна картина розцінюється як висока ступінь ймовірності присутності метастазів у вузлах, особливо при вираженості ознак обструкції лімфатичних судин, їх зміщення, розвитку колатералей, лімфостазу; 2) невеликі поодинокі або множинні дефекти наповнення, фрагментація лімфатичних вузлів і слабке їх контрастування; 3) дефекти наповнення неправильної форми з нерівними контурами. При оцінці лимфангиоаденограмм слід врахувати, що відсутність контрастує речовини в ланцюжку лімфатичних вузлів є високодостоверним ознакою їх пухлинної інфільтрації.
Лимфангиоаденография як самостійний метод в діагностиці метастазів раку передміхурової залози в лімфатичних вузлах не дає достатньої точності. Це обумовлено мікроскопічними вогнищами метастазів, що розвиваються на ранній стадії раку передміхурової залози, які ще не можуть бути виявлені цим методом. При нормальній лимфограмме частота гістологічно підтверджених метастазів у лімфатичних вузлах становить 7-27% при раку передміхурової залози високо диференційованого гістологічного типу і 38 - 82 % при низького ступеня гістологічної диференціації пухлини. Проте недоліки лимфангиоаденографии у виявленні метастазів у лімфатичних вузлах у хворих на рак передміхурової залози не дають підстав відмовитися від цього методу дослідження. Виявлення явних патологічних змін на лимфангиоаденограммах використовується при плануванні лікування, особливо якщо мова йде про показання до радикальної простатектомії, результати якої будуть визначатися масштабом операції з видаленням лімфовузлів, уражених метастазами. Негативні результати лимфангиоаденографии пов'язані в більшості випадків з микрометастазами в лімфовузлах. У цих випадках хороший лікувальний ефект досягається радикальної простатэктомией, променевою терапією (дистанційна гамма-терапія і внутрішньотканинне опромінення передміхурової залози)*. Доцільність лимфангиоаденографии полягає в можливості диференціювати помірно від виражених ознак метастазів у лімфатичних вузлах з мінімальними змінами на лимфограммах, Що визначить тактику лікування.
Тазова лимфаденэктомия зазвичай поєднується з радикальної простатэктомией або інтерстиціальної імплантацією радіонуклідів. При тазовій лимфаденэктомии зазвичай використовується позаочеревинний доступ. Висічення лімфовузлів починають на різних рівнях вище біфуркації загальної клубової артерії і продовжують в дистальному напрямку вздовж зовнішніх клубових судин до пахової зв'язки латерально і вздовж розгалуження подчревных судин на поверхні сечового міхура медіально. Пухку сполучну і лімфатичну тканини, що оточують загальну клубову, зовнішню клубову і подчревные артерії і вени, видаляють з кожної сторони в межах області, обмеженою латерально - бедреннополовым нервом, ззаду - замикальний нервом, а медіально - сечоводом і сечовим міхуром. За даними розширеної тазової лимфаденэктомии у хворих з клінічно локалізованим раком передміхурової залози частота метастазів у зовнішніх клубових лімфатичних вузлах складає 60%, у запирательных - 53%, крижових - 53% і сідничних - 47%. Метастази в парааортальних лімфатичних вузлах при відсутності залучення в процес тазових лімфовузлів зустрічаються рідко. Незважаючи на високу інформативність, тазова лимфаденэктомия як самостійний метод діагностики метастазів в лімфатичних вузлах поширення не отримала. Це пояснюється інвазивністю методу і високою частотою ускладнень (20-34%). Особливо небезпечна ранова інфекція, підвищений ризик якої створюється при сечової інфекції, цукровому діабеті, ожирінні. Профілактичне лікування антибіотиками до операції не знижує її частоту. До інших тяжких ускладнень тазової лимфаденэктомии відносяться сепсис, ателектаз легень, тромбоемболія легеневої артерії, кишкова непрохідність, гепатит, ушкодження сечоводів, ниркова недостатність, тромбофлебіт вен нижніх кінцівок, лимфоцеле, набряк нижніх кінцівок, статевого члена, мошонки, надлобковій області. Ці ускладнення значно наростають при проведенні в подальшому розширеної променевої терапії або ж при поєднанні тазової лимфаденэктомии з радикальної простатэктомией. Тому тазову лимфаденэктомии) слід використовувати за суворими показаннями, лише в поєднанні з радикальною простатэктомией у хворих з локальною формою раку передміхурової залози і мінімальними метастазами в лімфатичних вузлах.
