Діагноз первинної сифиломы

Рання діагностика первинної сифиломы має величезне значення: вона скорочує терміни лікування і значною мірою визначає його успіх. При всякому висипанні на статевих органах треба насамперед виключити сифіліс.
Для цього діагнозу повинні бути використані всі можливості: конфронтація, клініка, лабораторія. Необхідно завжди по можливості підтвердити діагноз лабораторно; відмовлятися від цього можна тільки в крайніх випадках. Серологічні реакції треба проробляти у кожного обстежуваного хворого. Не треба забувати, однак, що ці реакції стають позитивними частіше на 5-6-му тижні після зараження. Вирішальне значення для діагнозу на ранніх стадіях сифілісу має констатація у виділеннях шанкре блідих трепонем. Ще переконливіше знаходження блідих трепонем у пунктаті з регіонарної залози. Первинна сіфілома, особливо спочатку, може мати вигляд самої банальної ерозії, травматичного пошкодження. Треба пам'ятати, що травматична ерозія часто є воротами інфекції. У такий ерозії вже в перші дні після зараження, задовго до появи характерних ознак первинної сифиломы, іноді вдається виявити трепонеми. Бліді трепонеми вдавалося виявити і в слизу цервікального каналу при відсутності яких би то не було клінічних ознак.
Виявлення блідих трепонем у затемненому полі зору. Необхідно володіти методом дослідження тканинного соку в темному полі зору на присутність трепонем. Цей простий метод дає можливість диференціювати бліду трепонем від інших подібних мікроорганізмів не тільки морфологічно, але й по рухах. Даний метод вимагає невеликої кількості часу, дозволяє при позитивному результаті швидко дати висновок. Крім мікроскопа для дослідження в темному полі зору необхідно мати потужну освітлювальну лампу (не менше 100-150 W), спеціальний конденсор, який замість конденсатора Аббе, або пластинчастий, що накладається на предметний столик. При відсутності конденсора для отримання темного поля можна пристосувати конденсор Аббе. При цьому методі развинчивают конденсор і до верхньої поверхні нижньої лінзи приклеюють яєчним білком гурток матовою чорної папери. Гурток повинен бути такого розміру, щоб залишити вільним по периферії лінзи обідок шириною 2-3 мм. Потім згвинчуватися конденсор і вставляють його в апарат. На скло конденсора накладають краплю дистильованої води, а зверху поміщають препарат з досліджуваним матеріалом. Досліджувати можна, користуючись імерсійної або сильної сухою системою. Бліді трепонеми мають вигляд тонкою, ніжною, пружною спіралі. Вони здійснюють характерні рухи навколо своєї осі, повільно рухаючись то взад, то вперед. Бліду трепонем необхідно відрізняти насамперед від Spirochaeta refringens (вона товщі, грубіше, завитки пологі, рухи швидкі, нерівномірні) і Spirochaeta dentium (вона коротше, товщі, менш глибокі, але загострені завитки). Ряд апатогенных спірохет може перебувати в порожнині рота. Тому висновок про знаходження саме блідої трепонеми вимагає досвіду, особливо при дослідженні уражень у порожнині рота.
Потрібно вміло зібрати матеріал для дослідження підозрілого поразки. У разі застосування хворим місцевого медикаментозного лікування дослідження майже ніколи не дає позитивних результатів. Слід в цих випадках призначити хворому на 1-2 дні примочки з фізіологічного розчину і потім повторити дослідження. Тканинний сік виходить легким роздратуванням (тертям марлевим тампоном, платиновою петлею) поверхні досліджуваного висипання, поки не почне відділятися серозна рідина. Тертя слід робити не поспішаючи, уникаючи різких травмуючих впливів, появи крові. Перші порції виступає рідини (тканинного соку) видаляють тампоном, а краплі наступних поміщають на предметне скло, закриваючи його покривним склом. Отримати тканинний сік можна і користуючись маленької бировской банкою.
Іноді буває важко отримати матеріал для дослідження. При шанкрах шийки матки доводиться користуватися дзеркалами, виробляти роздратування тампоном з допомогою досить довгих пінцетів і т. п. Важче, отримати матеріал для дослідження при ураженні мигдаликів. Особливо важке завдання виникає при ускладнених вторинною інфекцією шанкрах, при фимозах. У виділеннях ускладненої піогенних процесом виразки бліді трепонеми знайти, як правило, не вдається. Можна попереднім лікуванням усунути ускладнення, але це забирає час.
У випадках, коли з первинного афекту не вдається отримати матеріал, коли дослідження, незважаючи на позитивні клінічні дані, залишаються негативними, необхідно дослідити тканинний сік регіонарних лімфаденітів (пункція залоз). Бліді трепонеми виявляються, по нашому досвіду, не більше ніж у 50% досліджуваних випадків, але це дослідження має ту перевагу, що виявлені трепонеми вже завжди можна трактувати як бліді; змішання з іншими подібними спирохетами і трепонемами виключається. Ашурков, спеціально займаючись цим питанням, виявив при первинному сифілісі у чоловіків бліді трепонеми в пунктаті з лімфатичних залоз у 162 випадках з 203 (тобто у 80 %). У жінок відсоток знаходження спірохет в пунктаті був, однак, значно нижче. Ашурков підкреслює важливість застосування попереднього масажу вузлів і вибору залози з верхньої медіальної групи пахових залоз. Після підготовки шкіри на місці пункції (гоління волосся, миття водою з милом, спиртом, змазування йодною настойкою) вколюють досить товсту стерильну голку, намагаючись просунути її до периферії залози. У голку вкладають стерильний або 2,0 5,0 шприц, насасывают в нього тканинний сік, який потім досліджують у темному полі зору. Виявити бліду трепонем як у виділеннях шанкра, так і в соку залоз не завжди легко; доводиться переглянути кілька препаратів, повторно досліджувати хворого.
Серологічні реакції у первинному періоді. У кожного хворого слід обов'язково виконати серологічні реакції. Якщо вийде негативний результат, то за інших позитивних даних (виявлення блідих трепонем) вказує, що хворий знаходиться в серонегативной фазі первинного періоду, що має істотне значення для прогнозу та лікування.
У комплексі серологічних реакцій більш чутливі можуть дати позитивний результат, а при наступних постановках результати можуть стати більш різкими. У поєднанні з клінікою ці дані допоможуть діагнозу. Треба пам'ятати, що серологічні реакції стають позитивними в середньому на 6-му тижні від зараження; в окремих випадках від цього можуть бути дуже значні відступи.
Критична оцінка ознак твердого шанкра. Найбільш часті помилки. Клінічний діагноз твердого шанкра ґрунтується на його характерних ознаках: 1) часта одиночность ураження; 2) неостровоспалительный характер, відсутність червоності навколишнього шкіри; 3) тенденція до правильно округлих обрисів; 4) відсутність периферичного зростання; 5) консистенція хрящуватою щільності; 6) безболісність; 7) супутній склераденіт, лимфангоит. При утворенні ерозії і виразки: а) гладке, часто блискуче, лакове дно, б) рівні блюдцеобразно спускаються краю, в) колір мясокрасный або сіруватий - (зіпсоване сало), г) незначне виділення серозного виду.
Всі ці ознаки в сукупності визначають діагноз, але не кожен з них може бути виражений. Особливо ретельно треба оцінити индурацию, хрящову щільність шанкра. Недосвідчені лікарі іноді приймають за набряк индурацию. З іншого боку, треба враховувати можливість виникнення на статевих органах індурації неспецифічного характеру. Всілякі застосовуються засоби, в першу чергу азотнокисле срібло, хромова кислота, мідний купорос тощо, що вживаються для лікування медичним персоналом та у порядку самолікування хворими, обумовлюють інфільтрати, що можуть симулювати индурацию. До таких речовин відноситься також йодна настоянка. На окремих ділянках статевих органів щільний інфільтрат розвивається дуже легко при самих банальних запальних станах, нічого загального не мають із сифілісом. До них відносяться у чоловіків край препуційного мішка, вінцева борозна, зовнішній отвір сечівника, у жінок - краю малих і великих статевих губ. Ущільнення при шанкре може іноді розвиватися пізніше або бути нерізко вираженим.
Дуже типові регіонарні склерадениты. Навіть при невеликому досвіді лікар при обмацуванні швидко розпізнає специфічні адениты, відрізняючи їх від островоспалітельних бубонної. Цей добре виражений ознака змушує лікаря повторити пошуки раніше не виявленого шанкра. Шанкр у таких випадках іноді виявляється в уретрі. Хворі з шанкрами уретри часто звертаються до урологів. Мізерне виділення з каналу, ущільнення в уретрі, регіонарний склераденіт, наявність блідих трепонем у виділеннях шанкра або в пунктаті залоз вирішують діагноз.
Анамнезом при постановці діагнозу слід керуватися з великою обережністю і ретельністю. Хворі з різних причин часто не хочуть повністю розповідати лікареві про свого статевого життя. Вони часто замовчують про статеві зносини в минулому, вважаючи, що це було давно і не може мати значення. Сифилофобы намагаються переконати лікаря в специфічному характері поразки. Не слід, однак, нехтувати анамнезом. Отримуючи відомості про джерело зараження, можна шляхом конфронтації отримати цінні дані для вирішення питання про досліджуваному хворого.
Важкий діагноз ускладненої первинної сифиломы. При ускладненні вторинної піогенною інфекцією краще в сумнівних випадках 2 -3 дні застосовувати відповідне місцеве лікування. Не слід при цьому користуватися ртутними препаратами, «які, діючи і на прояви сифілісу, можуть надалі перешкоджати виявлення блідої трепонеми і ускладнювати діагноз. Краще користуватися дьогтьовими препаратами, наприклад, борно-дегтярній маззю (Ol. Fagi 0,6; Ac. borici 3,0; Vaselini ad 30,0). Іноді 2-3 днів буває достатньо, щоб усунути явища піодермії та зробити можливим розпізнавання.
Розпізнавання може при розвитку фімозу. Іноді фімоз розвивається у хворих, що страждають загостреними кондиломами. Ці кондиломи при промацуванні в закритому препуціальному мішку можуть бути прийняті за шанкр. Розвивається у таких випадках гнійне запалення може викликати збільшення пахових залоз, яке теж може бути прийнято за специфічний регіонарний лімфаденіт, особливо якщо немає виражених явищ гострого лімфаденіту. У випадках островоспалительного фімозу слід провести протизапальну дезінфікуючий лікування: промивання препуціального мішка розчином марганцю 1 : 3 000, теплі ванночки для статевого члена з такого ж розчину, введення турунд з рідкими дезінфікуючими емульсіями (дерматол). Деякі лікарі пропонують оглядати порожнину препуціального мішка уретроскопом. В окремих випадках можна вдатися і до хірургічних методів для розсічення фімозу.
При дослідженні жінок необхідний огляд шийки матки з дзеркалами. Ерозії на шийці матки можуть бути наслідком гонорройной інфекції або мати банальний характер. Твердий шанкр шийки матки завжди має велику щільність, а у виділеннях можна виявити бліді трепонеми. Треба пам'ятати, що при шанкрах шийки матки пахові склерадениты можуть спостерігатися у вигляді виключення (Апасова); як правило, тут реагують лімфатичні залози в малому тазу.
Екстрагенітальні шанкри завжди вдається розпізнати, якщо лікар пам'ятає про таку можливість.
Первинні сіфіліди мигдалин нерідко помилково лікують спочатку як банальні ангіни. Особливо це стосується тієї форми, яка протікає як більш чи менш гострий амігдаліт. Різкі односторонні шийні і підщелепні склерадениты, що супроводжують такі сифиломы, направляють думку лікаря діагноз сифілісу. Суб'єктивні відчуття при банальних ангінах виражені різкіше. Темпи розвитку хворобливого процесу швидше, протягом менш тривалий. Суб'єктивні відчуття при сифілітичних ураженнях, як правило, не відповідають тяжкості клінічних змін, а скарги значно менше, ніж очікує лікар на підставі об'єктивного огляду.
Первинні сифиломы мигдаликів у рідкісних випадках можуть бути прийняті за дифтеритическую ангіну, абсцес. Всі ці помилки відбуваються особливо легко у випадках ускладнених первинних сифилом.
Треба вміти відрізняти сифілітичний первинний виразковий афект від виразково-пленчатой ангіни, викликаної фузоспириллезом (ангіна Плаут-Венсана). У виділеннях у таких випадках неважко виявити симбіоз - спириллы і фузиформные бацили.
Первинні афекти іноді змішують з вторинними і третинними сіфілідамі.
Досить важку задачу представляють так звані chancre redoux - рецидив на місці колишнього шанкра, тобто прояв вторинного рецидивного сифілісу. Такий рецидив може супроводжуватися регіонарними лимфаденитами. Серологічні реакції позитивні, як правило, вже до моменту появи індурації. Помилкове визнання реиндурата за первинну сифилому тягне за собою неправильну оцінку періоду сифілісу, що в свою чергу викликає неправильний прогноз і більш оптимістичне ставлення до стану хворого, до його виліковності. Ця помилка тягне за собою неправильні судово-медичні висновки. Прикладом може служити наступний випадок. Хворий Н. заразив дружину на сифіліс, який у неї був розпізнаний лише після появи висипки (lues II recens). До моменту цього діагнозу у винуватця зараження при конфронтації виявився реиндурат (тобто lues II recidiva), який лікарі прийняли спочатку за первинну сифилому. Якщо б ця помилка не була розкрита, то особою, яка внесла інфекцію в сім'ю, в цьому випадку виявилася б неповинная постраждала дружина.
Деякі рецидивні сіфіліди надзвичайно схожі з первинними сифиломами ( так звані шанкриформные папули). У таких випадках перебіг захворювання (особливо серологічних реакцій) не відповідає початковому періоду. У величезній більшості випадків вдається знайти ознаки, що підтверджують давнє страждання хворого сифілісом як у вигляді інших об'єктивних ознак, так і за анамнезом.
Диференціальний діагноз первинної сифиломы. При статевих і околополовых шанкрах диференціальний діагноз доводиться проводити з такими захворюваннями: 1) м'який шанкр; 2) герпес на статевих частинах; 3) гострі, ерозивні та виразкові баланиты і вульвіти; 4) коростяні эктимы; 5) плоскоклітинний і рак; 6) туберкульозні виразки.
Наводимо основні відмінні риси м'якого і твердого шанкра.

Герпетичні висипання представляють собою при виникненні групу бульбашок на покрасневшем набряковому підставі. Швидко утворюються ерозії з поліциклічними краями. Реакція регіонарних залоз можлива, але порівняно рідко; залози в цих випадках болючі. Герпетичні висипання повторно рецидивують, і хворі можуть вказати, що подібні поразки у них виникають не вперше. Герпетичні висипання - поразка поверхневе, швидко піддається зворотному розвитку.
Баланиты і вульвіти афтозні, пиогенного характеру, ерозивні баланиты і вульвіти, викликані іншою інфекцією, протікають гостро, в чому і полягає їх основна відмінність. Треба пам'ятати, що такого роду ураження можуть супроводжувати первинну сифилому. Необхідно їх лікувати, і тільки після виліковування і достатнього подальшого спостереження можна впевнено виключити сифіліс.
Эктимы статевих органів пиогенного характеру, майже завжди виникають у результаті корости, при зворотному розвитку можуть втратити свій гострий характер, але обриси виразок залишаються неправильними, інфільтрат невеликий і різко відмежований, часто зберігається свербіж. Діагноз допомагає наявність висипань на інших частинах тіла. Потрібно, однак, пам'ятати про можливість поєднання корости і сифілісу.
Рак характеризується більш повільним розвитком і спостерігається, як правило, в літньому віці. Ракові виразки ростуть як по периферії, так і вглиб. Вони неправильних обрисів, дно изрытое, краю вивернуті, консистенція уражених тканин залоз та регіонарних по твердості нагадує дерево. У сумнівних випадках біопсія дозволяє питання.
Туберкульозні виразки (власне туберкульоз шкіри - tuberculosis ulcerosa propria) локалізуються, як правило, у природних отворів тіла. Вони поверхневі, неправильних обрисів, дно їх бліде, вкрите напівпрозорими вузликами (зерна Трела). Туберкульозні виразки різко болючі, протягом їх торпідний; у хворих завжди є ураження внутрішніх органів. У зіскобі з дна виразки можна знайти туберкульозні палички.
Шкірний лейшманіоз дає привід до діагностичних помилок при локалізації на губах. Ці поразки, що спостерігаються в осіб, які проживають або проживали у місцевостях, ендемічних по кожному лейшманиозу, іноді приймаються за первинний афект. Повільний плин, неправильні обриси, відсутність щільності, лимфангоиты в окружності поразки, відсутність блідих трепонем і наявність лейшманій дозволяють поставити цей діагноз.