Найбільш актуальними проблемами діагностики раку передміхурової залози залишаються раннє виявлення і точне визначення клінічної стадії захворювання. На шляху вирішення цих завдань клініцист стикається з цілим рядом труднощів, пов'язаних з особливостями клінічного перебігу раку передміхурової залози і різною інформативністю використовуваних діагностичних методів дослідження. Так, рак передміхурової залози на ранніх стадіях нерідко протікає безсимптомно, і більше 70 % хворих при первинному встановленні діагнозу раку передміхурової залози мають локально або дифузно-поширене захворювання, що виходить за рамки курабельности. Встановлення клінічного діагнозу і визначення стадії раку передміхурової залози на підставі пальцевого ректального дослідження є значною мірою суб'єктивними, оскільки близько 50% пальпаторно визначаються щільних вузлів не мають гістологічних ознак злоякісності. Точність трансректальной і промежинної біопсії у підтвердженні діагнозу раку передміхурової залози становить 50 - 90%, що вимагає в ряді випадків повторного проведення біопсії для уточнення діагнозу. Рентгенологічна діагностика первинного вогнища раку передміхурової залози утруднена у зв'язку з його локалізацією в глибоких відділах залози та недостатньої рентгеноконтрастностью її тканини. За даними екскреторної урографії можна судити лише про ступінь поширення раку передміхурової залози на сечовий міхур, його шийку, виявити обструкції сечоводів, метастази в кістки тазу, поперекові й крижові хребці. Цей метод не є інформативним у діагностиці внутрижелезистого вогнища раку передміхурової залози. Підвищена активність кислої фосфатази в крові і сцинтиграфія кісток відображають метастази раку передміхурової залози, але не представляють дані про стан первинного вогнища раку передміхурової залози.
В останні роки значний успіх ранньої діагностики локального раку передміхурової залози досягнутий ехографією передміхурової залози. Найбільше практичне застосування одержали надлобковая та трансректальна методики. Надлобковий метод порівняно з трансректальним не володіє достатньою роздільною здатністю в отриманні детального зображення внутрішньої структури залози, що дає можливість встановити ступінь внутрижелезистого поширення раку передміхурової залози і диференціювати вогнища пухлини від ділянок нормальної паренхіми. Це пояснюється тим, що при надлобковом скануванні важко виявити осередки раку передміхурової залози, що локалізуються в заднебокових відділах залози і її верхівки. Цьому перешкоджають лобковий симфіз та кальцифікатів у внутрішньому відділі залози. Крім того, при надлобковій ехографії частота виявлення сім'яних пухирців становить лише 75 %. У зв'язку з цим надлобковая ехографія не має вирішального значення для ранньої діагностики раку передміхурової залози.
Цінною перевагою трансректальной ехографії є можливість отримати відомості не тільки про розміри залози та її топографо-анатомічному співвідношенні з прилеглими органами і тканинами, але і про стан всіх її відділів, капсули та структурі внутрішніх ехосигналів, що відображають патологічні процеси всередині залози. При эхографическом дослідженні вивчають форму залози, її розміри, контури, внутрішню
структуру, співвідношення з дном сечового міхура, насіннєвими бульбашками, навколишнього перипростатической жировою клітковиною. Виконання трансректальной ехографії в аксіальній і сагітальній проекціях підвищує чутливість методу у виявленні змін у внутрішній ехоструктурою залози. Це розширило можливість діагностики раку передміхурової залози на ранніх стадіях розвитку, коли його важко виявити клінічно у зв'язку з недостатньою вираженістю морфологічних змін, які можуть бути визначені при пальцевому ректальному дослідженні. Рак передміхурової залози починає розвиватися в периферичній зоні передміхурової залози, яка включає передньо - і заднебоковые відділи, верхівку і обмежена зовні істинною, або анатомічної, капсулою. Тканинний эхоструктурный аналіз залози при розвитку в ній патологічних процесів Став можливим у зв'язку з розробкою ехографії за сірою шкалою. В кінці 70-х років поточного сторіччя було звернено увагу на відмінність акустичних властивостей внутрішньої (периуретальной) і зовнішньої (істинної) передміхурової залози. В залежності від рівня відбиття сигналів від різних відділів залози вони можуть бути згруповані в три акустичні різновиди - ізо-, гіпо - і гі-перэхогенные. Згідно з цим описом, тканина раку передміхурової залози характеризується значною варіабельністю всіх акустичних типів ехосигналів. Однак накопичені відомості про эхографических зміни у структурі передміхурової залози при розвитку в неї раку дозволили переглянути колишні погляди про гетерогенності акустичних властивостей пухлини, які характерні лише для стадії її значного внутрижелезистого поширення. При цьому простежуються асиметрія контурів і збільшення розмірів залози, переривання ехосигналів від її капсули, витончення ехоплотності рефлексу від капсули. При відсутності эхографических ознак порушення цілості капсули залози та інвазії сім'яних пухирців у хворих з клінічно підозрюваним рак передміхурової залози можна з достатньою точністю встановити діагноз раку стадії Т1 або Т2 на підставі ділянки зниженої эхогенной щільності в задніх відділах однієї з часток залози з куполоподібним випинанням її задній поверхні. Зіставлення результатів акустичних та гістопатологічних досліджень дозволяє уточнити акустичні властивості початкового вогнища раку передміхурової залози у периферичній зоні залози, який за своєю природою є гипоэхогенным. Гипоэхогенность первинного вогнища фокальної раку передміхурової залози розвивається у зв'язку з заміщенням строми і паренхіми залози инфильтрирующими її залозистими елементами пухлини. У эхографическом зображенні фокальні вогнища раку передміхурової залози стадій Т1 і Т2 проявляються гипоэхогенностью в 40 - 70%. У ряді випадків фокальна гипоэхогенная зона оточена обідком високої ехогенності (рефлекс, пов'язаний з реакцією навколишнього фіброзної тканини). Ці ділянки у формі шкаралупи або кірки розташовуються в заднебокових відділах залози і, тягнучись від її основи до верхівки, збільшуються в передньо-задньому і поперечному вимірі. Це збігається з межами периферійної зони залози, де локалізується близько 98% раку передміхурової залози.
Поліпшення діагностики раку передміхурової залози на ранній стадії захворювання пов'язане з аналізом ехосигналів від зовнішніх відділів залози. Щоб уникнути помилкової діагностики раку передміхурової залози важливо отримати біоптат з вогнища гипоэхогенно-сті в периферичному відділі залози. Пункційна біопсія під контролем ультразвукового сканування з використанням лінійного сканера дає можливість точно локалізувати голку в невеликій ділянці зони зниженої ехогенності в периферичному відділі залози. Результати гістологічного дослідження біоптатів, отриманих з цієї зони, з високим ступенем достовірності підтверджують діагноз раку передміхурової залози при виявленні мікроскопічних ознак злоякісності.
Для виявлення ранньої стадії раку передміхурової залози доцільно використовувати ультразвуковий датчик з коротким фокусною відстанню, що дозволяє ретельно досліджувати периферичну зону залози, близько розташовану до стінки прямої кишки, і виявити невелике вогнище гипоэхогенносги. Подальше поширення раку передміхурової залози на центральну зону залози змінює ехографічну картину пухлини. У таких випадках простежуються асиметрично розташовані в паренхімі залози осередки підвищеної або зниженої ехогенності різних розмірів з нечіткими контурами. Строката эхографическая картина локально-поширеного раку передміхурової залози відображає зміни змішаного характеру, пов'язані з інфільтрацією раковою пухлиною тканини аденоми передміхурової залози, нерідко присутньої в центральному відділі залози, і акустичними властивостями збережених ділянок здорової тканини. Різні акустичні властивості раку передміхурової залози пояснюються особливостями його гістологічної будови. Так, більшість раків передміхурової залози хорошодифференцированного типу відрізняються гіпо - або изоэхогенностью, а слабодифференцированный характеризується підвищеною або змішаної ехогенністю. Зниження ехогенності відбувається в зонах раку передміхурової залози з активним потенціалом зростання, тоді як ділянки пухлини з превалюванням в них десмопластической реакції характеризуються підвищеною ехогенністю. Гиперэхогенность характерна для раку передміхурової залози крибриформной структури. У більшості випадків гетерогенна эхокартина раку передміхурової залози свідчить про його внутрижелезистом поширенні, коли акустична структура пухлини «перекривається» эхографическими ознаками супутньої патології: аденомою передміхурової залози, хронічним простатитом, кальцифікатами.
Акустичні властивості раку передміхурової залози доцільно класифікувати на значне зниження ехогенності (эхопеничность), помірне зниження ехогенності (гипоэхогенность) і гиперэхогенность. При ультразвуковому скануванні ехогенність вогнищ, підозрілих на рак передміхурової залози, порівнюється з акустичними властивостями здорової тканини. Порівняльний аналіз проводиться по відношенню до акустичним властивостям збережених ділянок здорової тканини в заднебокових відділах залози та області верхівки. Центральна зона залози не може бути використана для контролю у зв'язку з високою частотою змін в її ехоструктурою, причинно пов'язаних з розвитком аденоми передміхурової залози. Виявлення вогнища пухлини стає очевидним при чіткому розрізненні зміни ехогенності його і навколишньої здорової тканини залози. При трансректальной ехографії з високим ступенем точності на поперечних сканах виявляється рак передміхурової залози, локалізований в одній з гемісфер залози, що нерідко супроводжується асиметрією контурів її заднебокових відділів. При односторонньому ураженні залози проводиться порівняння з акустичними властивостями протилежного її половини, що значно підвищує достовірність діагностики раку. При двосторонньому ураженні залози і однаковою ехогенності раку передміхурової залози виникають труднощі в діагностиці у зв'язку з відсутністю необхідної для порівняння здорової тканини.
У таких випадках эхографические ознаки пенетрації капсули залози вказують на поширення раку передміхурової залози за її межі. При відсутності ознак пенетрації капсули внутрижелезистая локалізація пухлини діагностується на підставі порівняльного аналізу масивного вогнища зміненої ехо-структури в паренхімі залози з акустичними властивостями перипростатической тканини. Доцільно використовувати для порівняльного аналізу жирову клітковину, що оточує пряму кишку, а не сім'яні пухирці, які характеризуються широким спектром ехогенності, обумовлених різним вмістом в них секрету. У стадії Т4 структури зниженою ехоплотності, які визначаються в залозі, простежуються в перипростатической клітковині, і кордон між стінкою сечового міхура і підставою залози не вдається виявити.
При аналізі ультразвукових сканограмми у хворих з підозрою на рак передміхурової залози слід звернути увагу на дрібні вогнища яскравих ехосигналів, простежуються поряд з зонами гипоэхогенности, які можуть бути помилково прийняті за вогнища пухлини. Насправді яскраві дрібні ехосигнали з наявністю або відсутністю акустичної тіні відносяться до кальцификатам, які ускладнюють ехографічну інтерпретацію патологічних процесів у передміхуровій залозі (аденома передміхурової залози, рак простати, хронічний простатит). Кальцифікати найбільш часто локалізуються в заднебокових відділах зони зниженої ехогенності, навколишнього сечовипускальний канал у краніальному відділі залози. Анатомічно ця область відповідає «внутрішньої» залізі або її центральній зоні. Ехографіческое зображення кальцифікатів характеризується точковими эхосигналами округлої форми діаметром до 2 мм, згрупованими у вигляді грон, в яких вони тісно прилягають один до одного в центрі вогнища, разобщаясь по його периферії. Точкові кальцифікати дифузно розподілені по всій тканині залози або ж розташовуються по ходу сечовипускального каналу. Скупчення кальцифікатів найбільш часто простежуються в заднебокових відділах периферичної зони залози. При однобічній локалізації вони набувають форму «арки», при двосторонній - «крил». Кальцифікація та розвиток раку передміхурової залози не взаємопов'язані. У той же час частота кальцифікатів наростає з віком, і вони нерідко виявляються в тканини аденоми передміхурової залози. Микрокальцификаты або їх скупчення локалізуються окремо від невеликих вогнищ раку передміхурової залози, в той час як рак передміхурової залози займає переважно заднебоковые відділи «зовнішньої» залози, кальцифікати локалізуються у «внутрішній» залозі у її кордону з периферичної зоною. При значному внутрижелезистом поширенні раку передміхурової залози та інвазії «внутрішньої» залози острівці пухлини можуть бути оточені кальци фі катами. На цій стадії эхографическая діагностика раку передміхурової залози може строкатою картиною ехосигналів різної інтенсивності. Осередки підвищеної ехогенності, пов'язані з кальцифікатами, є причиною хибних результатів діагнозу раку передміхурової залози. Ретельне гістологічне дослідження біоптатів з різних відділів залози, в яких визначаються осередки зміненої ехоструктури, дозволить уникнути помилок в діагностиці. Таким чином, локальний осередок раку передміхурової залози відрізняється гипоэхогенностью. У зв'язку з цим для підтвердження діагнозу необхідно отримати біоптати з ділянок гипоэхогенности в периферичній зоні залози.
У подальшому розвитку раку передміхурової залози відбуваються зміни эхографических ознак пухлини. Ріст пухлини відбувається в область центральної зони залози і та напрямку до її капсулі. Эхографическими ознаками внекапсульного поширення раку передміхурової залози є порушення безперервності акустичної щільності капсули, її витончення, фестончатость контурів, двостороннє збільшення розмірів сім'яних пухирців з фокальними змінами їх ехоструктури, що нагадують гипоэхогенность первинного вогнища раку передміхурової залози, облітерація кута між капсулою і насіннєвими бульбашками. Слід зазначити, що пухлинні маси, що поширюються за межі капсули; в эхографическом зображенні характеризуються гипоэхогенностью. У той же час зони аденоми передміхурової залози, інфільтровані пухлиною, характеризуються гетерогенними эхосигналами з більш вираженою ехогенністю по відношенню до первинного вогнища пухлини, але меншої в порівнянні з прилеглими здоровими тканинами передміхурової залози.
Діагноз раку передміхурової залози стадій Т0 або Т1 зазвичай встановлюється при випадковому гістологічному виявленні пухлини в тканини аденоми передміхурової залози, отриманої при трансуретральной резекції або аденомектомії. У таких випадках ультразвукове сканування дозволяє визначити ступінь поширення пухлини і точно встановити клінічну стадію захворювання, яка може бути вищою, ніж це передбачалося на підставі лише гістологічного дослідження. Чутливість ультразвукової діагностики раку передміхурової залози становить 89 - 97%. Частота виявлення раку передміхурової залози ехографією значно вище, ніж пальцевим ректальним дослідженням. У зв'язку з цим показанням до біопсії служать эхографические зміни, що відображають характерні ознаки раку передміхурової залози навіть при відсутності пальпируемое в залозі щільного вузла. Оптимальним шляхом у вирішенні питання про ранній діагностиці раку передміхурової залози є поєднання пальцевого ректального дослідження, трансректальной ехографії та біопсії. Хворим з високим ризиком раку передміхурової залози обов'язково повинно проводитися ультразвукове сканування навіть при негативних або недостатньо ясних результати пальцевого ректального дослідження. Трансректальна ехографія рідко дає хибнонегативні результати. Вони можуть бути обумовлені невеликим осередком раку передміхурової залози в периферичному відділі залози з недостатньо чітко зміненої ехогенністю по відношенню до навколишньої здорової тканини або при маскировании первинно невеликої зони пухлини прилеглими до неї «гронами» яскравих ехосигналів від кальцифікатів.
Хронічний простатит, має ультразвукову картину, що нагадує фокальну аденокарциному, може служити причиною хибнопозитивної діагностики раку передміхурової залози. Однак у протилежність раку передміхурової залози розміри залози при хронічному простатиті значно більше, контури залози окреслені слабкіше, в той час як осередки гипоэхогенности мають виразну демаркацію, відсутні вторинні ознаки злоякісного росту (пенетрація капсули залози, поширення процесу на насіннєві бульбашки). Хибнопозитивна діагностика раку передміхурової залози може бути обумовлена асиметричними вогнищами аденоми передміхурової залози, локалізованими в одній з бокових часток залози. В протилежність раку передміхурової залози вони не відображають значних змін ехогенності по відношенню до навколишньої здорової тканини залози. Відсутність эхографических змін при виявленні пальцевим ректальним дослідженням патологічних змін в передміхуровій залозі, підозрілих на рак передміхурової залози, вимагає гістологічної верифікації діагнозу (біопсії). В таких випадках при гістологічному підтвердженні діагнозу раку передміхурової залози рекомендується повторна ехографія через кілька місяців для уточнення клінічної стадії захворювання. Розвиток раку передміхурової залози супроводжується збільшенням залози в переднезаднем вимірі. При цьому змінюється співвідношення переднезаднего і поперечного діаметра залози. Величина цього співвідношення, що перевищує 0.7, відповідає раку передміхурової залози клінічної стадії Т3-Т4 з поширенням пухлини за межі капсули і метастазами в тазових лімфатичних вузлах. Внутрижелезистая локалізація раку (стадії Т1 і Т2) характеризується більш низьким показником співвідношення переднезаднего і поперечного діаметра залози (менше 0,7).
Ехографія дозволяє диференціювати рак передміхурової залози різних клінічних стадій на підставі характеру контурів залози, контурів зон зміненої ехогенності, їх локалізації і протяжності, наявності акустичної тіні. Важливе значення при інтерпретації ехограм набуває аналіз внутрішніх ехосигналів залози за властивостями ехоплотності і эхояркости. Эхоплотность диференціюється на 4 градації: 1) ширина не більше 2 мм; 2) ширина від 2 до 3 мм; 3) ширина 3 - 4 мм; 4) ширина понад 4 мм. За ступенем яскравості ехосигнали також класифікуються на чотири градації: 1) эхояркость дещо інтенсивніше по відношенню до нормальної ехогенності тканини залози; 2) ехосигнали більшої яскравості порівняно з градацією 1; 3) яскравість ехосигналів від паренхіми залози ідентична від капсули залози; 4) найбільша ступінь яскравості.
Використання критеріїв ехоплотності і эхояркости дозволяє уточнити клінічний діагноз раку передміхурової залози і диференціювати рак від аденоми передміхурової залози. Близько 90% всіх раків передміхурової залози мають градації 1-2 ехоплотності і эхояркости. Градації 3 - 4 ехоплотності і эхояркости малохарактерні для раку передміхурової залози. В протилежність раку передміхурової залози эхоплотность і эхояркость тканини аденоми передміхурової залози відносно рівномірно розподілені між описаними чотирма градаціями сигналів.
Одним з эхографических ознак раку передміхурової залози є відсутність акустичних тіней, що характерно в основному для аденоми передміхурової залози.
Накопичений досвід дозволяє виділити певні критерії для діагностики і диференціальної діагностики раку й аденоми передміхурової залози: 1) изоэхоген-ність вогнища раку передміхурової залози спостерігається вкрай рідко; у таких випадках діагноз встановлюється при виявленні акустичної кордону, що відокремлює патологічну тканину від нормальної; 2) гипоэхогенность вогнищ раку передміхурової залози характерна для ранніх стадій захворювання при величині пухлини менше 1 см; 3) гладкі контури вогнищ зміненої ехогенності тканини залози свідчать про аденомі передміхурової залози, вогнища подібного типу лише зрідка спостерігаються при раку передміхурової залози; 4) найбільш характерною ознакою злоякісності є інвазія капсули залози; 5) ехосигнали кістозного типу характерні для аденоми передміхурової залози; 6) початкові вогнища раку передміхурової залози локалізуються в заднебокових та передніх відділах периферичної зони залози; при подальшому зростанні вони поширюються на центральну зону і убік капсули залози; 7) градації 3 і 4 эхояркости і ехоплотності рідко зустрічаються в осередках раку передміхурової залози; більшість вогнищ аденоми передміхурової залози з нерівними контурами відрізняються високою ехогенністю і эхоплот-ністю; на противагу цьому більшість вогнищ раку передміхурової залози з неправильними обрисами і відносної гиперэхогенностью мають більш низький, ніж у аденоми передміхурової залози, рівень эхояркости і ехоплотності; кальцифікати з акустичною тінню свідчать про доброякісному характер процесу.
В даний час ще важко відповісти на питання про природу варіабельності внутрішніх ехосигналів в осередках раку передміхурової залози. Гіпотетично це може бути пов'язано з розміром пухлини. Так, доведено, що невеликі вогнища фокальної раку передміхурової залози характеризуються гипоэхогенностью. Наростання ехогенності при інфільтративному характер процесу може бути результатом реакції між злоякісної і нормальною тканиною. Ехогенність обумовлена акустичними сигналами, відображеними на межі поділу тканин. У міру прогресії раку передміхурової залози змінюється його внутрішня эхографическая структура від гіпо - до гіпер - і гетероэхогенности, що відображає деструкцію нормальної тканини при її інфільтрації пухлиною і сприяє збільшенню числа акустичних розділів тканини аденокарциноми. Проведення широкомасштабного ультразвукового сканування залози, що включає огляд її заднього, бічних, передньобокових і переднесрединных відділів, і порівняння отриманих даних з результатами гістологічного дослідження біоптатів з різних областей залози, підозрілих на рак передміхурової залози, безсумнівно розширять розуміння варіабельності ехогенності пухлини. В даний час ехографія не може бути самостійним методом діагностики раку передміхурової залози в зв'язку з нерідко зустрічаються труднощі в інтерпретації злоякісного і доброякісного процесів. Важливе значення набуває ехографія в поєднанні з пункційної біопсією, яка під контролем трансректальной ехографії значно підвищує чутливість методу у виявленні багатьох клінічно непальпируемых при ректальному дослідженні вогнищ, належать до раку передміхурової залози, точного визначення клінічної стадії захворювання.
