До аритмій серця, викликаним порушенням функції збудливості серця, відносяться екстрасистолія та пароксизмальна тахікардія.
Екстрасистолія - найбільш часто спостерігається порушення серцевого ритму, що полягає у передчасному скорочення всього серця або окремих його частин, викликаному патологічним роздратуванням. Після екстрасистоли зазвичай слід подовжена компенсаторна пауза. Екстрасистоли за місцем виникнення патологічного роздратування поділяють на синусові, передсердні, атріовентрикулярні і шлуночкові (рис. 8-15).
Вихідна точка патологічного подразнення, тобто передчасне скорочення, визначає і величину подальшої компенсаторної паузи. Тривалість повної компенсаторної паузи разом з экстрасистолой і укороченим циклом попереднього нормального скорочення дорівнює тривалості двох нормальних скорочень. Тривалість укороченою компенсаторної паузи менше.
Шлуночкові екстрасистоли супроводжуються в більшості випадків повною компенсаторною паузою, а передсердні і атріовентрикулярні - зазвичай укороченою. Пауза після синусовых екстрасистол дорівнює паузі нормального скорочення. При тривалій діастолі, коли екстрасистоли виникають незабаром після нормального скорочення, вони іноді локалізуються між двома нормальними скороченнями - інтернейрони інтерпольовані екстрасистоли (рис. 13).
Розрізняють дві форми екстрасистолії - екстрасистолія зі стійким, не мінливих экстрасистолическим інтервалом (відстанню екстрасистоли від нормального скорочення) і з мінливим экстрасистолическим інтервалом.
Екстрасистоли різним чином поєднуються з нормальними скороченнями серця. При правильному чергуванні (алоритмія) екстрасистола може слідувати за кожним нормальним скороченням (бігемінія), за кожними двома скороченнями (тригеминия), за кожними трьома скороченнями (квадригеминия) і т. д. Іноді за нормальним скороченням йде група з двох, трьох екстрасистол і більше.
Клінічні спостереження показують, що, з одного боку, ритмічні форми екстрасистолії (аллоритмии) зазвичай непостійні і можуть під впливом тих чи інших чинників переходити одна в іншу або ставати неправильними. В удаваному неправильне чергування екстрасистол іноді вдається вловити певну правильність у їх поєднанні.
При аналізі ряду випадків екстрасистолії можна припустити наявність одночасного існування двох джерел виникнення імпульсу: нормального (номотопного) і патологічного (гетеротопного) - парасістолія [Кауфман і Ротбергер (R. Kaufmann, С. Rothberger)].
Механізм виникнення екстрасистолії та її залежність від порушення збудливості серця не цілком з'ясовані. Експериментальні дані та клінічні спостереження дають підставу вважати, що для виникнення екстрасистол необхідно наявність у серце патологічного вогнища, що є джерелом патологічного імпульсу, який викликає передчасне скорочення серця. Однак патологічний осередок в серці може залишатися прихованою і не проявлятися, якщо сила виникає подразнення недостатня, щоб викликати экстрасистолу.
В виникненні екстрасистолії велике значення має зміна діяльності нервової системи, що викликає порушення нервової регуляції серцевої діяльності, з переважанням або симпатичного або парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. У патогенезі екстрасистолії має значення і ступінь збудливості серцевого м'яза. Екстрасистолія може виникнути в результаті дії різних факторів: інфекцій, інтоксикацій, психічних, кліматичних, атмосферних впливів, рефлексів з внутрішніх органів і т. д. Екстрасистоли часто спостерігаються при різних захворюваннях серцево-судинної системи. Нерідко екстрасистоли виникають без видимих ознак ураження серцево-судинної системи.
Экстрасистолическое скорочення внаслідок малого припливу крові до серця і недостатньо восстановившейся скорочувальної здатності міокарда викликає зменшення систолічного об'єму. Іноді скорочення настільки слабо, що не може подолати опору в аорті і легеневій артерії - безплідне скорочення. Подальше скорочення посилено і обумовлює підвищений систолічний об'єм. При важких ураженнях міокарда спостерігаються екстрасистолія, які виходять з різних точок,- політопні екстрасистоли.
Клінічна картина. У більшості випадків кожна екстрасистола відчувається хворим або як зупинка серця (компенсаторна пауза), або як удар в грудях і в горлі (подальше посилене скорочення серця). Хворих з екстрасистолією можна розділити на два не завжди розмежованих основних типи. Хворі першого тіна (з уреженным пульсом, низьким артеріальним тиском, часто з высокостоящей діафрагмою і лежачим серцем, іноді з ожирінням) скаржаться на перебої, що з'являються в спокої, - екстрасистоли спокою; хворі другого типу (зазвичай худі, з прискореним пульсом) - на екстрасистоли, що з'являються при фізичному напруженні,- екстрасистоли напруги.
Обмацуванням пульсу можна вловити передчасну, більш слабку хвилю. Іноді при ранніх екстрасистолах скорочення слабке, не доходить до периферії і при обмацуванні пульсу можна отримати відчуття випадання серцевого скорочення. При аускультації під час екстрасистолічного скорочення чутні два передчасних тони. При безплідних скорочення замість двох передчасних тонів вислуховується один; другий тон, спричинений закриттям півмісяцевих клапанів, випадає.
Перший тон екстрасистоли при шлуночкових екстрасистолах здебільшого ослаблений порівняно з тоном нормального скорочення. При передсердних і атріовентрикулярних екстрасистолах перший тон може бути посилений, ослаблений (К. І. Фогельсон).
На рентгенокимограмме экстрасистолическому скорочення відповідає зменшений вузький зубець. Відстань між экстрасистолическим зубцем і подальшим нормальним скороченням збільшено, а цей зубець ширше нормальних зубців і більшої амплітуди.
Електрокардіографічна картина при екстрасистолії визначається в основному вихідною точкою екстрасистоли. При синусовых екстрасистолах форма передсердного і шлуночкового комплексів нормальна.
Рис. 8. Екстрасистолія. Передсердні екстрасистоли: 1 - з нормальним проходженням збудження в шлуночках; 2 - зі зміненим проходженням збудження в шлуночках.
Рис. 9. Екстрасистолія. Передсердні екстрасистоли (бігемінія)
Для передсердних екстрасистол (рис. 8, 9) характерна наявність передсердного зубця Р. Форма зубця Р змінена і залежить від локалізації джерела патологічного імпульсу в передсердях. Шлуночковий комплекс здебільшого не змінений, за винятком випадків порушення проходження збудження в шлуночках (рис. 8).
На ФКГ амплітуда коливань першого тону екстрасистоли може бути зменшеною або збільшеною (рис. 9).
При атріовентрикулярних екстрасистолах зубець Р завжди від'ємний, так як збудження передсердь відбувається ретроградним шляхом. В залежності від локалізації джерела імпульсу зубець Р або передує комплексу QRS, або зливається з ним, або локалізується між комплексом QRS і зубцем Т (рис. 10). Шлуночковий комплекс зазвичай не змінений.
Рис. 10. Екстрасистолія. Атрио-вентрикулярная екстрасистола, що виходить з нижньої частини атріовентрикулярного вузла.
Рис. 11. Екстрасистолія. Екстрасистола виходить з лівого шлуночка (ЕКГ в стандартних, грудних і однополюсних відведеннях від кінцівок).
Для шлуночкових екстрасистол (рис. 11-15) характерним є відсутність зубця Р, розширений і зазубрений комплекс QRS, відсутність сегменту RS - T і зубець Т, спрямований зазвичай в протилежний бік найбільшого зубця комплексу QRS.
При екстрасистолах, виходять з правого шлуночка, найбільший зубець комплексу QRS направлений вгору в I відведенні, однополюсному відведення від правої ноги і правих позиціях грудних відведень і вниз в III, однополюсному відведення від лівої руки і лівих позиціях грудних відведень (рис. 12, 14).
При екстрасистолах. виходять з лівого шлуночка, найбільший зубець комплексу QRS направлений вниз в I відведенні, однополюсному відведення від лівої руки і лівих позиціях грудних відведень і вгору у III відведенні, однополюсному відведення від правої ноги і правих позиціях грудних відведень (рис. 11, 13, 15).
Форма зубців наступного за экстрасистолами скорочення, головним чином зубців Р і Т, іноді змінена. Це викликано, мабуть, ураженням провідникової системи і скорочувального міокарда.
Рис. 12. Екстрасистолія. Екстрасистола виходить з правого шлуночка (ЕКГ в стандартних, грудних і однополюсних відведеннях від кінцівок).
Рис. 13. Екстрасистолія. Интерполированная екстрасистола, що виходить з лівого шлуночка. Екстрасистола не викликає розкриття півмісяцевих клапанів - безплідне скорочення. СФГ плечової артерії.
Рис. 14. Екстрасистолія. Екстрасистоли виходять з правого шлуночка. Бігемінія, що симулює альтернуючий пульс. СФГ плечової артерії.
Рис. 15. Екстрасистолія. Групові екстрасистоли . За кожними двома нормальними скороченнями йде група з трьох екстрасистол, що виходять з лівого шлуночка.
При інтерпольованих екстрасистолах інтервал Р - Q подальшого нормального скорочення часто збільшений, так як функція провідності не встигає повністю відновитися (рис. 13).
На ФКГ при шлуночкових екстрасистолах передсердні коливання першого тону відсутні; амплітуда шлуночкових коливань першого тону здебільшого зменшена. Амплітуда коливань першого тону при передсердних і атріовентрикулярних екстрасистолах різна в залежності від співвідношення передсердних і шлуночкових скорочень.
Діагноз екстрасистолії зазвичай труднощів не представляє і встановлюється на підставі даних аускультації і обмацування пульсу, а топічна діагностика - за допомогою ЕКГ.
Оцінка працездатності при екстрасистолії визначається величиною патологічного вогнища, що є джерелом екстрасистолії; локалізацією патологічного вогнища; ступенем впливу на серце парасимпатичного і симпатичного відділів вегетативної нервової системи. Передсердні і атріовентрикулярні екстрасистоли часто є передвісниками серйозних порушень ритму: пароксизмальної тахікардії та мерехтіння передсердя.
Трудовий прогноз значно менш сприятливий при вихідних з різних точок серця (политопных) екстрасистолах, ніж при виходять з однієї точки. При екстрасистолах спокою, коли міокард знаходиться в хорошому стані, хворий може виконувати роботу, навіть пов'язану з фізичним напруженням. При екстрасистолах напруги значна фізична навантаження погіршує стан хворого.
Лікування. Призначають засоби, що знижують збудливість патологічного вогнища: хінідин у дозах 0,2-0,3 г 3-5 разів на день, а потім профілактично 0,1-0,2 г 2-3 рази на день; новокаїнамід (переважно при шлуночкових екстрасистолах) 0,5-1 г 4-6 раз на день всередину або внутрішньом'язово. Поруч авторів рекомендовано застосування калійних солей (хлористий калій 1-2 г 3 рази в день) зазвичай у поєднанні з хінідином або новокаїнамідом.
При екстрасистолах спокою рекомендується поєднувати застосування хінідину або новокаїнаміду з атропіном (0,5 мг атропіну 2-3 рази в день).
Поворотні екстрасистоли є рідкісною формою порушення ритму, що спостерігається іноді при атрио-вентрикулярном ритмі, коли імпульс виходить з нижньої частини вузла і шлуночковий скорочення передує предсердному. У цих випадках за предсердным скороченням знову слід шлуночковий. Виникає група з двох шлуночкових скорочень і вставленого між ними передсердного скорочення.
Клінічна картина характеризується рисами, властивими клінічній картині при атрио-вентрикулярном ритмі, що виходить з нижньої частини сайту. На ЕКГ нормальний за формою шлуночковий комплекс примикає до комплексу, зумовленого атриовентрикулярным ритмом.
Діагноз встановлюють на підставі даних електрокардіографічного дослідження.
