Етіологія та патогенез ревматизму

  • Роль генетичних факторів
  • Загальна схема патогенезу
  • Порушення імунітету при ревматизмі
  • Роль стрептококової інфекції. Зв'язок розвитку ревматизму з стрептококової інфекцією підкріплена в даний час фактичними даними. Стало класичним доказ ролі стрептококової етіології на підставі того, що розвитку ревматизму передує ангін у перебігу ревматизму виявляються у високих титрах і тривало різні противострептококковые антитіла, а головне, ревматизм може бути надійно попереджений правильним лікуванням ангіни, а його загострення - цілорічної бициллинопрофилактикой.
    Безумовним свідченням значимості стрептококової інфекції є те, що частіше хворіють діти 7 - 15 років, яким взагалі властиво більш часте захворювання стрептококової інфекцією. Численні спостереження показали, що в даний час ревматизм частіше всього розвивається в так званих закритих колективах (училища, військові частини) в перші місяці їх формування, коли відзначається підйом стрептококових захворювань, особливо ангін (Е. В. Гембицький та ін, 1968; Е. Н. Максакова та ін., 1970, 1973). Встановлено, що одноразова ін'єкція біцилін-5 в цей період надійно попереджає розвиток ревматизму (Н. В. Нестерова, 1975).
    Необхідна умова виникнення ревматизму - вираженість стрептококової інфекції і тривалість носійства стрептокока в зіві, що спостерігається зазвичай при недостатньому лікуванні ангіни бактерицидними препаратами. Найбільш важко протікають епідемічні ангіни, тому, мабуть, і частота ревматизму після них вище (3%), в той час як після спорадичної ангіни, в цілому протікає м'якше, ревматизм розвивається в 3 рази рідше.
    А. С. Лабінська (1975), вивчаючи А-стрептококове носіння, показала, що особливо високим воно було в перші 2 тижні хвороби у 100% хворих при первинному і у 90% - при поворотному ревматизмі. Звільнення від А-стрептококового носійства більш швидко відбувалося при первинному ревматизмі, ніж при поворотному, при якому тільки через 6 міс показники носійства наблизилися до показників стрептококової інфікованості хворих в неактивній фазі і лише в результаті багаторічної бициллинопрофилактики досягли (Е. П. Пономарьова, 1971) рівня, визначеного у практично здорових осіб (10-20%).
    Тривале носійство А-стрептокока при ревматизмі несприятливо для перебігу хвороби; крім того, як показала А. С. Лабінська (1975), носії стрептокока можуть інфікувати хворих на ревматизм, що перебувають у тих самих палатах. Хворі з латентно поточної стрептококовою інфекцією представляють велику небезпеку для оточуючих як джерело інфекції, ніж хворі з клінічно очевидним захворюванням верхніх дихальних шляхів, оскільки не отримують етіотропної терапії, більш активні і мають більшу кількість контактів з сусідами по палаті. У той же час підтверджений факт підвищеної чутливості до стрептокока хворих (Stollerman, 1964), які перенесли першу атаку ревматизму.
    В даний час все більше розпізнаються механізми патогенної дії стрептокока. Велика роль у цьому належить М-протеїну клітинної стінки стрептокока, що є одним з факторів вірулентності, і гіалуронової кислоти капсули. М-протеїн і гіалуронова кислота пригнічують фагоцитоз стрептокока, а М-протеїн, мабуть, надає ушкоджувальну дію на серце, оскільки його знаходять у вигляді фіксованого комплексу з антитілами в субэндокардиальном шарі міокарда. Антигени цитоплазматичної мембрани стрептокока також реагують з компонентами серця. Особливий інтерес представляє виявлення перехресних реакцій між полісахаридом стрептокока групи А та епітеліальними клітинами вилочкової залози, що може сприяти розвитку порушення клітинного імунітету. Сам факт досить частого виявлення антитіл до цитоплазмі стрептокока (Тан Сік Хок, 1974) дозволяє припускати її компонентів у патогенезі ревматизму.
    Стрептокок А впливає на організм також різноманітними продуктами своєї життєдіяльності. Серед них добре відомі стрептолизин-0 і-S, дезоксирибонуклеаза В, а також гіалуронідаза і стрептокіназа. Всі ці ферменти мають властивості антигенів і викликають утворення антитіл: АСЛ-О, АСК, АСГ, анти-ДНК-ази Ст.
    Стрептолизин-O-S, пошкоджуючи лізосомальні мембрани клітин, сприяє звільненню кислих гідролаз, що викликають запальну реакцію. Стрептоли-зін-0 також має кардиотоксическим ефектом, а стрептолизин-S в експерименті при повторному внутрішньосуглобовому введенні викликав артрит. У свою чергу гіалуронідаза може сприяти пошкодження основної речовини сполучної тканини, багатої гіалуронової кислотою, а стрептокіназа, що володіє фібринолітичною активністю, надає кининоподобное дію.
    Таким чином, компоненти самого стрептокока і продукти його життєдіяльності по-різному діють на організм, сприяючи розвитку характерного для ревматизму запального процесу і порушення гуморального противострептококкового імунітету у вигляді надлишкового формування і тривалої циркуляції різних антитіл. Ця реакція імунної системи складає обов'язкова ланка патологічного процесу при ревматизмі.
    Порушення противострептококкового імунітету виражаються також у підвищенні фагоцитарної активності лейкоцитів та зниження показника завершеного фагоцитозу стрептокока (А. С. Лабінська та ін, 1975), зумовлених зниженням активності кислих протеїназ (А. С. Кайнова, 1975), що може сприяти в кінцевому підсумку переживання стрептокока всередині лейкоцитів.
    По всій імовірності, має значення сімейна схильність, можливо, генетично детермінована, до стрептококових інфекцій, як це було показано Л. В. Беневоленской з співавт. (1976) при обстеженні стрептококової інфікованості в сім'ях хворих на ревматизм і в контролі.
    Таким чином, стрептококова інфекція та в умовах зміненого перебігу ревматизму зберігає своє значення як фактор, з якого починається хвороба, який надалі обтяжує її перебіг. З ним нелегко, але можливо і необхідно боротися, оскільки проблема «стрептокок і ревматизм» - це не тільки хворого, але і його оточення.
    Слід зазначити, що в умовах етіотропної терапії пеніциліном зростає можливість індукції L-форм стрептокока. Більш того, не виключена можливість, що несприятливі варіанти перебігу ревматизму пов'язані з персистенцією L-форм стрептокока.
    Ще в 1962 р. В. Д. Тімаков і Р. Я. Каган виділили L-форми гемолітичних стрептококів з крові хворих на ревматизм. В останні роки численними роботами доведено можливість антитілоутворення у відповідь на введення L-форм гемолітичних стрептококів: В роботах Н. Ст. Чумаченко, А. С. Лабинской та ін. (1974) показано, що більш ніж у половини хворих на ревматизм, особливо з несприятливими (затяжним і безперервно рецидивуючим) варіантами перебігу, визначаються антитіла до L-форм стрептокока. Сам факт виявлення антитіл до L-форм стрептокока дозволяє припускати їх певну роль в патогенезі ревматизму, зокрема його хронічних, прогресуючих варіантів перебігу.