Екскреторна урографія є високоінформативним, динамічним і різноманітним дослідженням, який може бути використаний для вивчення стану ниркової паренхіми, оцінки видільної функції нирок, морфологічних та функціональних змін чашково-мискової системи, сечоводів, сечового міхура і сечовипускального каналу. В даний час використовуються стандартна екскреторна урографія, інфузійна екскреторна урографія, інфузійна екскреторна урографія в поєднанні з урорентгенокинематографией або рентгенотелевизионным дослідженням. Сучасні рентгеноконтрастирующие речовини, використовувані для екскреторної урографії (група трехатомных йодовмісних органічних речовин - верографіна, урографін, гиппак, йодамид-300, йодамид-380), екскретуються майже повністю шляхом клубочкової фільтрації і реабсорбируются канальцями. Концентрація трийодированных рентгеноконтрастирующих речовин в клубочковом фільтраті і плазмі однакова. Невелика частина введеної контрастує речовини секретується канальцями, що звичайно має місце при введенні
субклінічних доз рентгеноконтрастирующих препаратів. В проксимальних відділах канальців концентрація контрастує речовини підвищується в 5-10 разів у зв'язку з изоосмотической реабсорбцією натрію і води. Процес проксимальній канальцевій реабсорбції не залежить від стану гідратації організму. В той же час обмеження прийому води до проведення екскреторної урографії сприяє підвищенню концентрації контрастуючих речовин в сечі у зв'язку з підвищенням продукції антидіуретичного гормону, що підсилює факультативну реабсорбцію води і натрію в дистальних канальцях і збірних протоках, що покращує якість пиело - і урограмм. У хворих аденомою передміхурової залози з хронічною нирковою недостатністю у пізній компенсаторної і інтермітуючої стадії обмеження прийому води до проведення екскреторної урографії не підвищує концентрацію контрастує речовини в сечі у зв'язку зі значним зниженням фільтраційної та концентраційної функції нирок і є небезпечним. Екскреторна урографія протипоказана хворим на аденому передміхурової залози з супутнім цукровим діабетом при зміні показників функціональної здатності нирок за даними клініко-біохімічних тестів. У хворих на цукровий діабет підвищується ризик збільшення хронічної ниркової недостатності при введенні контрастних речовин. Контрастні препарати, що використовуються для екскреторної урографії, за своєю природою є гиперосмолярными з діуретичними властивостями різного ступеня вираженості. Введення їх супроводжується тимчасовим розширенням чашок, мисок і сечоводів. У зв'язку з цим при струминному введенні подвійної дози трийодированных контрастуючих речовин, як це має місце при інфузійної урографії, може виникнути картина транзиторного гідронефрозу. Гостре розширення сечового міхура, що приводить до гальмування кінетичної діяльності сечоводів, відіграє роль у розвитку цього феномена, дуже небажаного на тлі значного зниження функції нирок у хворих аденомою передміхурової залози. При зниженні функції нирок у хворих аденомою передміхурової залози за даними клініко-біохімічних досліджень перед екскреторної урографией необхідно вибрати оптимальну дозу контрастує речовини. Однак при цьому необхідно врахувати, що навіть при зниженні клубочкової фільтрації до 25% від її нормального значення величини креатиніну і залишкового азоту в крові можуть зберегтися у фізіологічних межах. Це часто спостерігається у хворих аденомою передміхурової залози старечого віку, у яких розвивається вікова атрофія паренхіми нирок з зменшенням популяції активних функціонуючих нефронів. У таких випадках фізіологічно обґрунтованим є введення більшої дози контрастує препарату, що необхідно для отримання якісних нефро - і урограмм.
В основі принципу екскреторної урографії лежить здатність нирок экскретировать циркулюючі в крові органічні йодинированные субстанції в концентрації, достатньо високою для досягнення рентгеноконтрастности сечі. Система ниркових колекторів добре контрастується при задовільній або кілька зниженій функції нирок. Зниження функції нирок супроводжується зменшенням екскреції контрастує речовини на стороні ураженої нирки або з обох сторін при двосторонньому процесі. У зв'язку з цими спостереженнями в 30-60-х роках поточного століття екскреторна урографія використовувалася як метод визначення функціональної здатності нирок. В даний час ця точка зору піддається сумніву. У минулому використовувалися рентгеноконтрастирующие препарати, що містять у своїй молекулі мало йоду в порівнянні з сучасними. Одержувана при їх використанні рентгенівська щільність паренхіми нирок була відносно пропорційна ступеню порушення функції нирок. В даний час застосування трехатомных йодовмісних речовин дозволило значно знизити їх побічна токсична дія і використовувати більш високі дози. При цьому досягається висока концентрація препарату в крові і навіть на фоні значного зниження функції нирок экскретируемое його кількість забезпечує отримання чітких нефро-, пиело - і урограмм. Це дозволило значно скоротити протипоказання до екскреторної урографії.
В останні роки відзначається тенденція до різного підходу до рентгенологічних досліджень у хворих аденомою передміхурової залози. Це знайшло своє відображення, з одного боку, в розробці модифікацій методу екскреторної урографії, а з іншого - у критичному ставленні до проведення цього дослідження у всіх хворих аденомою передміхурової залози в рамках передопераційного обстеження. При цьому абсолютні показання до екскреторної урографії обмежуються макрогематурією, сечокам'яною хворобою в анамнезі, клінічними проявами запального процесу нирок і сечових шляхів. Така точка зору ґрунтується на результатах екскреторної урографії у хворих аденомою передміхурової залози, у яких основні патологічні зміни на урограмах включають ознаки дисфункції верхніх сечових шляхів у зв'язку з порушенням пасажу сечі при обструкції в шийково-уретральном сегменті. Виявлення патологічних змін цього характеру не впливає на вирішення питання про необхідність оперативного лікування. Звідси слідують рекомендації про вирішення питання про оперативне лікування аденоми передміхурової залози на підставі пальцевого ректального дослідження, оглядової програми, клініко-біохімічних досліджень. Дійсно, у випадках гострої затримки сечовипускання у хворих аденомою передміхурової залози при плануванні екстреної невідкладної аденомектомії доцільно обмежитись оглядовою урографией, клініко-біохімічними тестами. При плануванні термінової, відстроченої, планової аденомектомії ми вважаємо необхідним і обов'язковим включати в комплексне обстеження хворого екскреторну урографію. Вона дозволяє виявити зміни в нирках і сечових шляхах, супутні розвитку аденоми передміхурової залози, а також урологічну патологію, не пов'язану зі зростанням аденоми, яка може протікати латентно і обтяжувати перебіг післяопераційного періоду. Частота приховано протікаючих захворювань нирок значно наростає у чоловіків літнього і старечого віку, які мають одночасно аденому передміхурової залози. У зв'язку з цим вибір методу оперативного втручання, передопераційної підготовки і особливостей післяопераційного ведення хворих в значній мірі визначається за результатами, отриманими при урорентгенологическом обстеження з обов'язковим включенням екскреторної урографії. Дана методика відрізняється физиологичностью, асептичностью і високою інформативністю, особливо при поєднанні з рентгенотелевизионным дослідженням і урорентгенокинематографией, що дозволяють оцінити уродинаміку. Екскреторна урографія дає можливість встановити ступінь обструкції верхніх сечових шляхів, визначити стан функції нирок, кінетику сечоводів, сечового міхура, виявити камені, дивертикули сечового міхура, кількість залишкової сечі і приблизні розміри передміхурової залози. Своєчасне проведення екскреторної урографії дозволить виявити латентно протікають злоякісні новоутворення нирок і сечоводів, що докорінно змінює тактику оперативного лікування.
При оцінці екскреторних урограмм звертають увагу на загальні ознаки інфравезікальной обструкції - збільшення передміхурової залози, трабекулярность і дивертикулез сечового міхура, розширення верхніх сечових шляхів. Поряд з цим можна виявити вроджені патологічні зміни нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів, об'ємні процеси в тому чи іншому відділі сечової системи, камені, ознаки запалення. Ми проаналізували результати екскреторної урографії, проведеної 184 хворих аденомою передміхурової залози, що надійшли в стаціонар для аденомектомії. З 184 екскреторних урограмм лише 10 виявилися нормальними. На 136 виявлені зміни, пов'язані з аденомою передміхурової залози (гідроуретеронефроз, обструкція мисково-сечовідного сегменту у зв'язку з розширенням і перегином сечоводу, потовщення стінок сечового міхура, трабекулярность і дивертикули міхура, зміна форми термінальних відділів сечоводів за типом «риболовного гачка», припідняте дно сечового міхура). Патологічні зміни нирок і сечових шляхів, не связаннее з аденомою передміхурової залози, виявлені на 38 урограмах. Вони включали 14 урограмм з ознаками об'ємних процесів - доброякісні кісти нирок (8), ліпоматоз ниркових синусів (4), рак нирки (2) - і 19 урограмм, що відображають патологічні зміни, пов'язані з низкою урологічних захворювань (солітарна нирка, медуллярна губчаста нирка, некротизуючий папіліт, кіста чашки, камінь сечового міхура, рак сечового міхура, двостороння гіпоплазія нирок, подвоєна нирка). На 5 урограмах були виявлені зміни нирок і сечових шляхів вторинного характеру, що розвинулися в зв'язку з неурологическими захворюваннями - жовчнокам'яною хворобою, хворобою Педжета, аневризмою аорти, остеоартритом кульшових суглобів. Патологічні зміни нирок і сечових шляхів, протекавшие клінічно асимптомні і потребують подальшого обстеження і отсроченности аденомектомії, становили 14,7%. У двох випадках виявлення раку нирки виникла необхідність термінової нефректомії. Таким чином, повна візуалізація сечового тракту до аденомектомії дозволяє отримати необхідні відомості про зміни, пов'язані з ростом аденоми, так і про можливі асимптомно протікають захворюваннях, що вимагають зміни тактики оперативного лікування та подальшого поглибленого обстеження хворих.
Сучасні модифікації екскреторної урографії з швидким введенням контрастує препарату (3 - 6) в дозі до 60 мл і подальшим виконанням прицільних знімків через короткі проміжки часу (15 - 20, 20 - 40 с, 60 с, 2 хв, 5 хв, 10 хв, 15 хв) дозволяють отримати рентгенологічне зображення паренхіми нирок (нефрограммы), чашечнолоханочной системи (пиелограммы). Потім протягом декількох хвилин виробляються урограми верхніх сечових шляхів і при використанні рентгенотелевизионного дослідження вивчаються пасаж сечі і його можливі зміни в предпузырных відділах сечоводів. Далі проводиться урограмма у вертикальному положенні хворого для визначення ортостатичної реакції верхніх сечових шляхів. Слід зазначити, що швидке введення йодовмісної контрастує речовини створює максимально високу його концентрацію в плазмі крові, що забезпечує візуалізацію судин у ряді органів (печінка, селезінка, тонка кишка), хоча вони і не володіють здатністю экскретировать цей препарат.
Через 15 - 20 с після введення контрастує речовини, яка відповідає середньому часу циркуляції на відрізку ліктьова вена - ниркові артерії, встановленим ренографией з 131I-гіппураном, на рентгенограмах нирок відображається судинна фаза нефрограммы. При цьому препарат ще знаходиться в аорті і ниркових артеріях. В артеріальній фазі можна визначити число і хід ниркових артерій, виявити природу дефектів наповнення балії і чашок на урограмах. Контрастність нефрограммы в цьому періоді залежить від ниркового кровотоку, а не від функціонального стану власне ниркової паренхіми.
У розвитку ранньої нефрографической фази при неуражених нирках розрізняють три періоди. Перший період (кортикальний) пов'язаний з проникненням контрастує речовини в клубочковые капіляри, судини интерстиция і проксимальні відділи канальців. На нефрозонограммах кортикальний шар нирок має характерне рентгенологічне зображення у вигляді периферически розташованої щільною контрастує смуги з пальцевидними виростами, відповідними колон Бертіні. Вони направляються до нирковому пазухи між пірамідами мозкової речовини, які залишаються рентгенопрозрачными. Значна щільність фарбування кортикального шару нирок дозволяє визначити її товщину (в нормі 5-12 мм), що має важливе діагностичне значення. Після досягнення піку контрастності судинного компонента нефрограммы і поступового ослаблення інтенсивності контрастування кортикального шару нирок слід канальцева, або екскреторна, фаза. Вона відображає кортико-медулярний період, що спостерігається на 20-40-й секунді, та характеризується поступовим «розмиванням» межі кіркового шару, ослабленням його щільності і підвищенням інтенсивності затемнення медуллярной частини паренхіми. У цьому періоді контрастує препарат проходить через судинні та канальцевые елементи мозкової речовини. Рання нефрографическая фаза екскреторної урографії закінчується до 1-й хвилині і переходить в пізню (канальцеву) нефрографическую фазу, яку видно на урограмах і досягає максимальної щільності до 5-й хвилині. Інтенсивність затемнення паренхіми нирок у ранній фазі значно більше, ніж у пізньої. Контрастність канальцевої нефрограммы в значній мірі визначається концентрацією контрастує речовини в проксимальних канальцях, тобто залежить від швидкості клубочкової фільтрації і, відповідно, від концентрації препарату в плазмі крові. Іншими словами, якість канальцевої нефрограммы визначається функціональною здатністю нирок. У людей з непораженными нирками канальцева нефрограмма зберігає максимальну щільність протягом 2 хв, і в цьому відрізку часу контрастує препарат досягає чашок. На наступних знімках, зроблених через 5 хв, нефрографическая картина зникає і виникає зображення чашково-мискової системи.
До цього часу на ранній стадії пиелограммы видно проксимальні відділи чашково-мискової системи, щільні ділянки затемнень відповідають сосочка, які візуалізуються у зв'язку з високою концентрацією контрастує речовини в прямих канальцях сосочків. Цей феномен може симулювати эктазию канальців або некроз сосочків у зв'язку з підвищеною інтенсивністю затемнення в області сосочків. Транспорт контрастує речовини в чашково-мискову систему визначає інтенсивність і щільність затемнення на пиелограмме, яка залежить від концентрації цієї речовини в сечі і об'єму сечі в колекторах нирки. Якість пиелограмм визначається фільтраційною здатністю нирок та гідратацією організму. Прийом хворим рідини і діуретиків до екскреторної урографії значно знижує інтенсивність пиелографической щільності.
Виконання артеріальної, ранньої і пізньої нефрограмм в рамках екскреторної внутрішньовенної урографії значно розширює діагностичні можливості цього методу дослідження у виявленні змін функції нирок у хворих аденомою передміхурової залози. Ця модифікація екскреторної урографії дає уявлення про стан ниркового кровотоку і різних компонентів ниркової паренхіми. При хронічної обструктивної уропатії у хворих аденомою передміхурової залози відзначається уповільнення розвитку артеріальної фази нефрограммы у зв'язку зі зниженням кровотоку в кортикальному шарі нирок. Зниження ниркового кровотоку і ослаблення клубочкової фільтрації не забезпечують достатнього надходження контрастує речовини в канальцеву систему. При цих умовах і на тлі нормально функціонуючої контралатеральної нирки нефрограмма характеризується слабкою контрастністю.
У той же час при наростаючому уростазе у верхніх сечових шляхах у зв'язку з обструкцією в шийково-уретральном сегменті і підвищенні тиску в ниркових колекторах сповільнюється проходження сечі по канальцям. У цих випадках розвиток нефрограммы (пізньої нефрограммы) також сповільнюється, але накопичення в канальцях контрастує речовини дає в результаті підвищену щільність зображення в порівнянні з нормою. Підвищення рентгеноконтрастности цього типу канальцевої нефрограммы у хворих аденомою передміхурової залози з обструктивною уропатией сприяє максимальна канальцева реабсорбція натрію і води, які створюють умови для конденсації контрастує речовини в канальцях. При гострому розвитку динамічної обструкції сечоводів у хворих аденомою передміхурової залози, пов'язаної з порушенням їх кінетичної діяльності при розвитку перешкоди до відтоку сечі в шеечноуретральном сегменті, або ж у випадках механічної обструкції сечоводів каменем при супутній аденомі передміхурової залози, сечокам'яної хвороби, спостерігаються зміни в картині ранньої нефрограммы. У зв'язку з раптовим підвищенням внутрилоханочного тиску відбувається просочування сечі через невеликі розриви в ділянці склепінь чашок в нирковий синус і її реабсорбція в ниркові лімфатичні судини. В результаті цього внутрилоханочное тиск дещо знижується і створюються більш сприятливі умови для клубочкової фільтрації. По мірі розвитку обструктивного процесу уповільнення руху сечі в канальцях підвищує реабсорбцію води, що в поєднанні з розширенням канальцевої системи сприяє триваючому вступу контрастує речовини в канальці зі швидкістю, що значно перевищує подальший транспорт сечі в балії. Таким чином, час появи рентгенографічної щільності на нефрограмме при гострій обструкції сечоводів у хворих аденомою передміхурової залози залежить від балансу між швидкістю надходження контрастує речовини в нефрон і його видаленням через систему ниркових колекторів. При важкому ступені гострої обструкції верхніх сечових шляхів інтенсивність щільності нефрограммы значно більше, ніж в нормі, у зв'язку з високою концентрацією контрастує речовини в паренхімі нирок. Практичне значення цього факту очевидно, оскільки при гострому розвитку обструктивної уропатії за даними нефрограммы не можна судити про ступінь збереження функції нирок при вирішенні питання про тактику лікування. Достовірну інформацію про ступінь порушення функції нирки та їх оборотності можна отримати лише після відновлення відтоку сечі з блокованої нирки. У хворих аденомою передміхурової залози з вторинним пієлонефритом вдається виявити зміни, пов'язані з початковими проявами зниження функціональної здатності нирок, - уповільнення розвитку ранньої нефрографической фази, втрата чіткості кортикомедуллярной кордону, нерівність цієї межі з неоднорідним зміною товщини коркової речовини, «плямистість» нефрограммы, обумовлену зміною васкуляризації паренхіми нирок у зв'язку із запаленням. Поряд з цим щільність ранньої нефрограммы залишається високою, розміри нирок - нормальними або зменшеними, з нерівністю контурів. У початковій стадії латентно прози екающего пієлонефриту у зв'язку з гіпотонією і гіподинамією сечоводів на урограмах простежуються суцільна тінь на всьому протязі сечоводу, локальні спазми чашково-мискової системи, зменшення концентраційної здатності нирок і уповільнення виділення контрастує речовини. Поступово наростаюче зниження нервово-м'язового тонусу призводить до розширення чашечнолоханочной системи і сечоводів. На пієлограма видно зміни форми чашок, які стають округлими, а потім набувають грибоподібний округлену форму в зв'язку з зникненням конусів сосочків. Надалі спостерігається симптом раздвигания «келихоподібних» чашок інфільтративній ниркової тканиною. Зближення чашок і вертикальне положення нирки вказують на починається процес зморщування нирки. В стадії зморщеної нирки виділення контрастує речовини при екскреторній урографії сповільнено. Порушення гемодинаміки при синдромі артеріальної гіпертензії у хворих аденомою передміхурової залози з вторинним пієлонефритом призводить до зниження клубочкової фільтрації та ішемії ниркової тканини, що відбивається зниженням щільності коркового шару нирок із зменшенням його товщини на нефрограммах та уповільненням розвитку пиелограммы зі зниженою інтенсивністю її контрастування. Використання артеріальної, ранньої і пізньої нефрографической і пиелографической фаз в рамках екскреторної урографії розширює діагностичні можливості цього методу дозволяє виявити порушення функції нирок та зміни в її структурі при обструктивній уропатії, хронічному пієлонефриті у хворих аденомою передміхурової залози на ранніх етапах їх розвитку.
Розширенню діагностичних можливостей екскреторної урографії сприяють її поєднання з рентгенотелевизионным дослідженням або урорентгенокинематографией. При цих модифікаціях екскреторної урографії використовується методика швидкого струминного введення подвійної (40 мл) дози трийодированных контрастних препаратів. Поява на рентгенотелевизионном екрані досить інтенсивної тіні верхніх сечових шляхів дозволяє визначити їх анатомо-функціональний стан і при необхідності зняти відео - або кінофільм. Перевагою цих методів є можливість отримання даних про анатомо-функціональних змінах сечових шляхів з оцінкою уродинаміки.
Стан уродинаміки визначається по зміні діяльності чашково-мискової системи і сечоводу при поєднанні екскреторної урографії з урорентгенокинематографией або рентгенотелевизионным дослідженням. Дослідження проводяться при горизонтальному і вертикальному положенні хворого, акт сечовипускання вивчається при вертикальному положенні. При напруженні хворого із-за відсутності вільного сечовипускання у зв'язку з гострою або хронічною затримкою на урограмах можна простежити виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу, а також судити про тонус сечового міхура. Одним з ранніх ознак порушення прохідності міхурово-уретрального сегмента при аденомі передміхурової залози є симптом звуження чашково-лоханочных систем, переважно шийок чашок. Симптом звуження чашково-лоханочных систем, визначається на урограмах, вироблених при горизонтальному положенні хворого, прийнято вважати відображенням гіпертонусу верхніх сечових шляхів. Симптом звуження чашково-мискової системи є результатом її пристосувальною реакції у відповідь на розвивається инфравезикальную обструкцію і підвищення тонусу сечового міхура. Велике диференціально-діагностичне значення має виявлення одностороннього уростаза у верхніх сечових шляхах, який спостерігається в 50% випадків раку передміхурової залози, в той час як при аденомі передміхурової залози найчастіше визначається двосторонній уростаз і лише в 5 % випадків має місце одностороннє розширення сечоводів. У ранніх стадіях пієлонефриту у хворих аденомою передміхурової залози відзначаються, за даними урорентгенокинематографии, зміни уродинаміки сечоводу при відсутності яких-небудь органічних змін в чашково-лоханочных системах. Порушення моторної функції чашок проявляються зниженням тонусу, збільшенням часу їх скорочення, а при прогресуванні захворювання гіпотонія змінюється атонією і акинезией. Поряд з цим можуть спостерігатися гіпертонія і гіперкінезія, що відображається у прискореній евакуації сечі. На серійних урограмах простежуються гіпо - і атонія мисок і сечоводів на всьому їх протязі. Чільну роль у розвитку уродинамічних порушень у хворих аденомою передміхурової залози відіграє обструкція в міхурово-уретральном сегменті. Для своєчасної діагностики пієлонефриту у хворих аденомою передміхурової залози практичне значення має раннє виявлення міхурово-сечовідного рефлюксу, що грає важливу роль у його патогенезі. Непрямими ознаками міхурово-сечовідного рефлюксу на урограмах є деформація миски та чашки, різна ступінь розширення дистального відділу сечоводу, розширення миски і сечоводу на всьому протязі (уретерогидронефроз), гугбе заповнення контрастною речовиною сечовода на всьому його протязі. Провідними методами розпізнавання міхурово-сечовідного рефлюксу є екскреторна урографія в поєднанні з урорентгенокинематографией і микционная крупнокадровая цистоуретрография (див. стор 64).
В останні роки в зв'язку з впровадженням в клінічну урологію ехографії, КТ і нуклидных досліджень нирок переглядаються показання до проведення екскреторної внутрішньовенної урографії в рамках передопераційного обстеження хворих аденомою передміхурової залози. Ниркова ехографія і КТ є високочутливими методами визначення гідронефрозу, полікістозу, пухлин нирок, ретенційних кіст нирок, кораловидного каменю. У той же час анатомічні зміни в нирках, пов'язані з розвитком нефропатії, при порушенні уродинаміки у хворих аденомою передміхурової залози не можуть бути точно визначені цими методами. Ехографія нирок не дає відомостей про їх функції і володіє обмеженою чутливістю у виявленні солідних мас розміром менше 2 див. В зв'язку з цим доцільно первісне проведення оглядової урографії або томографії для виявлення каменів у нирках низької щільності з подальшим уточненням діагнозу КТ. Ехографія нирок у поєднанні з оглядової урографией повинна увійти в план початкового обстеження хворих аденомою передміхурової залози. Екскреторної урографией уточнюються причини розширення системи колекторів нирки, виявленого ехографією. За даними ехографії важко виявити причини розширення чашок у випадках кораловидного каменю, дає акустичну тінь. Эхографическая картина пухлини нирок характеризується розширенням чашок в ділянці верхнього полюса нирок. Поєднання оглядової урографії, ехографії нирок та визначення сечовини в крові є початковим етапом в обстеженні хворих аденомою передміхурової залози з подальшим вирішенням питання про необхідність екскреторної урографії.
