Гепатити та жовтяниці при лікуванні сальварсаном

Жовтяниці та гепатити - нерідке ускладнення при лікуванні сифілісу мышьяковыми препаратами. Цифри, вказані різними авторами, коливаються в різний час в різних місцевостях. В літературі можна знайти цифри про частоту цього ускладнення від часток відсотка до 40-50% до числа лікованих хворих сифілісом. Відзначався паралелізм між кількістю спонтанних і сальварсанных жовтяниць серед населення. Строки настання жовтяниць (0,5-6 місяців) після вливань сальварсана збігаються з термінами інкубації при хворобі Боткіна, В тих випадках, де інтервали між останнім вливанням і настанням жовтяниці обчислюються кількома днями, зазвичай хворий виконує вже повторний курс, тобто зараження могло виникнути під час попереднього курсу. Клінічні спостереження вказують на заразливість жовтяниці. Описано випадки захворювання лікаря після розтину трупів людей, які загинули від сальварсанной жовтяниці. Один з лікарів виробляв вливання хворим щотижня, так що одна група отримувала вливання в середу, інша - в п'ятницю. Захворювання жовтухою спостерігалися лише у хворих однієї групи; інша група залишилася неураженої.
Мак Коллум ввів 10 добровольцям підшкірну сироватку хворого сальварсанной жовтяницею, причому у 7 з них розвинулася жовтяниця. Все це дає підставу вважати, що в патогенезі сальварсанных жовтяниць істотну роль грає інфекція (вірусна). Погляд цей знаходить тепер багато прихильників і переконливо обґрунтовується як у зарубіжній, так і у радянській літературі (Лукомський, М'ясників, Кринский). Вказують на можливість передачі цієї інфекції від одного хворого до іншого в стадії прихованого перебігу захворювання (жовтяниці), при вливаннях, внаслідок поганої стерилізації шприців *.
Жовтяниці останнім часом часто спостерігалися і при лікуванні арсеноксидами і новарсенолом. Значно менша кількість миш'яку в арсеноксидах, таким чином, не зменшує кількості жовтяниць. Це знову говорить на користь інфекційної теорії жовтяниць. Останнім часом Кринский (клініка С. Т. Павлова) в експериментальній роботі прийшов до висновку, що «печінку тварини набуває чутливість до терапевтичним дозам новарсенола тільки в разі її попереднього ураження яким-небудь фактором (інфекція)». Однак інфекцію Кринский і давно працює з цього питання М'ясників не вважають єдиним чинником. Желтаков, експериментуючи на мишах, знайшов, що у здорової миші новарсенол відкладається лише в клітинах ретикулоендотелію. У мишей з пошкодженої печінкою новарсенол виявлявся і в клітинах печінкової паренхіми. Особлива схильність до захворювання жовтухою у хворих сифілісом, які отримують лікування сальварсаном, не підлягає сумніву. Ймовірно, сифіліс і сальварсан створюють сприятливі умови для виникнення вірусної жовтяниці. У світлі сказаного поділ сальварсанных жовтяниць на ранні і пізні застаріло.
Клінічно сальварсанная жовтяниця протікає так само, як хвороба Боткіна. Хворий скаржиться на розбитість, відсутність апетиту, іноді свербіж. Далі приєднується нудота, проноси, блювання, жовтянична забарвлення шкіри. У крові констатуються жовчні пігменти в сечі - жовчні пігменти та велика кількість уробіліну.
Сальварсанная жовтяниця, як правило, супроводжується збільшенням печінки. Слід, однак, зазначити, що при лікуванні мышьяковыми препаратами зустрічаються гепатити з збільшенням печінки, але без жовтяниці, без білірубінемії. Повторне визначення білірубіну в крові може допомогти в профілактиці жовтяниць (Алявдин). Спостерігаються випадки, де, незважаючи на билирубинемию, спостерігається хороша переносимість новарсенола, можливо, що частина цих випадків пов'язана зі специфічним ураженням печінки. З іншого боку, підвищений вміст білірубіну в крові нерідко констатується тільки вже при наявності клінічно ясно вираженого гепатиту, жовтяниці. В процесі захворювання кількість білірубіну в крові може бути хорошим показником мовлення гепатиту. Наявність білірубінемії після ліквідації всіх явищ гепатиту вказує на необхідність утриматися від застосування мышьяковых препаратів. Тривалість жовтяниць від 2 до 12 тижнів.
Жовтяниця може виникнути в будь-який момент лікування і через декілька місяців після його закінчення. Частіше, однак, вона спостерігається протягом другого курсу і після нього.
По тяжкості захворювання можуть спостерігатися всі форми жовтяниць - від самої легкої катаральній до смертельної гострій жовтій дистрофії печінки, яка тепер розглядається як важка форма вірусної жовтяниці. Нагадаємо коротенько її симптоми.
Гостра жовта дистрофія настає після деякого періоду цілком доброякісного перебігу хвороби. Випадки раптового розвитку цієї дистрофії рідкісні. У період провісників хворий скаржиться на болі в області печінки, безсоння, занепад сил, який іноді поєднується з збудженим станом. Надалі настає період збудження, посилюються нервово-мозкові явища, які спочатку проявляються надмірним збудженням. У такому стані хворі кидаються з ліжка, намагаються кудись піти, кричать, марять. Потім настає апатія, сонливість, прострація; хворі впадають в несвідомий стан; наступають судоми, блювання, мимовільне виділення сечі та калу.
Іноді період збудження не виражений, і хворі відразу впадають у депресивний стан.
Печінка, яка до настання цих важких нервово-мозкових явищ прощупывалась добре, перестає пальпувати і швидко починає зменшуватися. Цей грізний симптом різкого зменшення печінки вказує на швидке руйнування печінки. Жовтяниця приймає все більш інтенсивний характер, білірубінемія досягає високих цифр. Уробілін в сечі підвищений. Різко порушується білково-азотистий обмін. В сечі, як правило, помірна кількість білка, іноді циліндри, еритроцити. Пульс нестійкий; в більш пізніх стадіях спостерігається тахікардія. Виникають кровотечі (носові, маткові, кривава блювота) і крововиливи в шкіру і слизові. Хворі зазвичай гинуть в перші 10 днів хвороби, рахуючи від початку періоду порушення. Одужання можливо, але спостерігається рідко.
Діагноз жовтяниці та гепатиту нескладний. Враховуючи складність питання про патогенез жовтяниць у хворих сифілісом, нелегко буває також вирішити, в якій мірі в кожному окремому випадку в патогенезі жовтяниці грає роль інфекція сифілісом, застосування сальварсана. Часто виникає питання, чи не є жовтяниця прояв хвороби Боткіна у хворого сифілісом. Вирішення цих питань спирається на комплекс клінічних ознак, терміни виникнення, наявність супутніх явищ сифілісу, серологічні реакції.
Прогноз жовтяниці у більшості випадків сприятливий. На початку захворювання прогноз треба ставити з деякою обережністю, так як немає ніяких підстав виключити можливість переходу в жовту атрофію. На щастя, це буває дуже рідко.
За наявними у нас статистичними даними, на кілька тисяч хворих сифілісом гостра жовта атрофія спостерігалася один раз.
Лікування сальварсанных жовтяниць йде за загальними правилами лікування хвороби Боткіна. У більш або менш тяжких або затяжних випадках хворого треба госпіталізувати. Специфічне лікування припиняється. Призначається печінкова дієта (обмеження жирів, білків); хворому рекомендують їсти більше цукру, овочів, фруктів. М'ясників рекомендує необхідний білковий раціон вводити у вигляді сиру (200,0). Щодня вводиться внутрішньовенно 20 мл 40% розчину глюкози з 100 мг аскорбінової кислоти (20-30 вливань). Раціонально вводити у вену шляхом крапельних вливань до 1 000 мл 10% розчину глюкози на добу (Різників). Вводиться інсулін підшкірно по 5-10 одиниць на добу. Порушення відправлень шлунково-кишкового тракту лікують симптоматично. При свербінні призначають обтирання ароматичним оцтом, моторошними кремами (Lanolin, Vaselin, Ag. Calcus порівну).
Ванна (37°) добре діє на загальний стан, заспокоює хворого, зменшує свербіж. Лікування вісмутом можна відновити після зникнення явищ гепатиту. При легких формах жовтяниці у випадках первинного сифілісу ми не скасовуємо ін'єкцій висмутовых препаратів і отримуємо при цьому непогані результати. Вісмут мало травмує печінку, а повна відміна лікування на довгий термін у хворого раннім сифілісом (особливо первинним) змушує надалі збільшувати кількість курсів та зменшує шанси на одужання. Зрозуміло, що при наявності ознак погіршення ін'єкції висмутовых препаратів слід припинити. Хворим жовтяницею краще призначати бисмоверол, так як биохинол містить йод і діє загорстрююче на запальні процеси. Застосовують і пенициллинотерапию, яка зазвичай сприятливо позначається на перебігу гепатитів.
Лікування мышьяковыми препаратами можна обережно відновити не раніше, як через курс за умови, що зникли всі явища гепатиту; краще при цьому призначати арсеноксиды. Більшість перенесли жовтяницю хворих добре переносить миш'якові препарати. Шамуйлов на матеріалі жіночого трудового профілакторію констатував подальшу непереносимість лише у 5%. Профілактично важливо під час лікування забезпечити хворим багату вітамінами і цукром їжу, виключити всі моменти, що порушують діяльність шлунково-кишкового тракту. Необхідно ретельно стерилізувати голки і шприци; не можна одним і тим же шприцом робити вливання кільком хворим, змінюючи тільки голку: експериментально доведено, що вірусна інфекція жовтяниці може зберігатися в шприці навіть при нетривалому кип'ятінні і передається іншому хворому.