II. Гормональна терапія є в даний час одним з найбільш поширених та ефективних методів лікування при патологічних порушень в клімактеричному періоді. У цих випадках гормональна терапія відіграє роль не тільки замісної, але і регулюючої терапії, що відновлює порушені функції вищих відділів центральної нервової системи та ендокринних залоз. При клімактеричних і менопаузальных порушення гормональну терапію слід призначати, враховуючи вік хворої, її гормональний баланс (естрогени, прогестерон, гонадотропні гормони, кортикостероїди), наявність супутніх гінекологічних, соматичних і психічних захворювань. При призначенні гормональних препаратів слід суворо індивідуалізувати дозування в межах вироблених на практиці доз, дотримуючись обережності при призначенні великих доз естрогену, особливо на тривалий термін. Має значення спосіб застосування гормональних препаратів (пероральний, внутрішньом'язовий, імплантація під шкіру пресованих таблеток). Лікування гормональними препаратами повинне проводитися під контролем тестів функціональної діагностики та з урахуванням особливостей дії гормонів на організм. Треба завжди пам'ятати, що ні один з гормонів не діє ізольовано, - зміна секреції будь-якого з них викликає відповідні зміни секреції в інших ендокринних залозах.
При наявності порушень у климактерии і менопаузі зазвичай застосовують такі препарати:
1. Препарати жіночих статевих гормонів та їх синтетичні аналоги: 1) естрогенні препарати: а) натуральні (стероїдного будови) - фолікулін, естрон, естрадіол-дипропіонат, естрадіол-монобензоат і б) синтетичні (синестрол, октэстрол, діетілстільбестрол, діетілстільбестрол-дипропіонат та діместрол), 2) гормони жовтого тіла (гестагени) та їхні аналоги - прогестерон, прегнін.
2. Препарати чоловічих статевих гормонів (андрогени) та їх синтетичні аналоги: тестостерон-пропіонат, тестостерон-енантат, метил-тестостерон і метиландростендиол.
Заслуговують уваги комбіновані гормональні препарати, що випускаються в Угорщині. Найбільш вдалими з них є: 1) амбосекс (одна таблетка містить 4 мг этинил-естрадіолу і 4 мг метил-тестостерону) ; 2) климован (1 мл масляного розчину містить 2,5 мг естрадіол-монобензоата і 12,5 мг прогестерону, одна таблетка - 1 мг этинил-естрадіолу і 10 мг этинил-тестостерону); 3) геров (гериотрическое і зміцнюючий засіб). Склад (в однієї капсулі): метиландростендиол - 0,5 мг, холиниодид - 100 мл, вітамін Е - не менше 1 мг, нікотинова кислота-15 мг, вітамін D-75 мг, вітамін С - 50 мг, вітамін А - 250 ИЕ (інтернаціональна одиниця), вітамін B1 - 0,75 мг, вітамін В2 - 1 мг, вітамін В6 - 25 мг, вітамін В12-50 µг (мікрограм).
При призначенні естрогенів (натуральних, синтетичних) потрібно враховувати їх різний вплив на функцію печінки. (Л. М. Макаревич-Гальперін).
В останні роки застосовують синтетичні препарати, мають слабку естрогенну дію, але надають гальмують вплив на гонадотропну функцію гіпофіза (інгібітори гіпофіза). Таким препаратом є сигетин. За наявними даними, в дозі 50 - 100 γ на добу протягом 20 днів сигетин тимчасово затримує у мишей настання статевого дозрівання, не викликаючи проліферації слизової матки.
Інгібіторну дію на гонадотропну функцію гіпофіза надає параоксипропиофенон (див. нижче).
За кордоном для ослаблення гонадотропної функції гіпофіз застосовують изотил, дезобен, френантол та інші аналогічно діють препарати.
Потрібно завжди пам'ятати, що тривале призначення естрогенних препаратів, навіть у невеликих дозах, може викликати проліферацію слизової оболонки матки і кровотеча. Щоб цього уникнути, рекомендується застосовувати естрогени в комбінації з препаратами жовтого тіла (прегнін, прогестерон) і особливо з андрогенними препаратами (метилтестостерон, тестостерон-пропіонат). Дія андрогенів позначається придушенням секреції фолікулостимулюючого гормону, посиленням продукції лютеїнізуючого гормону, придушенням дії естрогенів на слизову оболонку матки, а також прогестероноподобным дією на слизову матки, що знаходиться в стадії проліферації [Арендт, Гутберт, Эльзард (Arendt, Guthbert, Jelsard), Форстер та ін].
Комбіноване застосування препаратів естрогену і андрогену особливо ефективно під впливом такої терапії не відбувається проліферація слизової оболонки матки (маткові кровотечі) навіть при тривалому застосуванні, і, крім того, затримується (гальмується) прояв ознак вірилізму (волосатість, огрубіння голосу тощо). При лікуванні клімактеричних і менопаузальных порушень естрогени і андрогени застосовують у співвідношенні 1 : 10-1 :50. За даними вітчизняних і зарубіжних авторів, найкращим є співвідношення 1 : 20 (1 мг естрогену на 20 мг андрогену). Тривале (від 2 до 5 років) застосування гормонів в такому співвідношенні не викликає явищ проліферації слизової і значно покращує фізичний і психічний стан хворої.
Препарати статевих гормонів з успіхом призначаються в комбінації з лікарськими речовинами. Однак слід мати на увазі, що деякі лікарські речовини змінюють дію гормонів. Так, при призначенні йодистого калію одночасно з препаратами статевих гормонів посилюється дія фолікулярного гормону, що викликає у кастрованих мишей тічку при дозах, на які контрольні тварини не реагують. Протилежний ефект надає йодистий натрій - він послаблює дію фолікуліну. Така дія йодистого натрію і йодистого калію залежить не від присутності іонів, йоду, а обумовлено антагонізмом іонів калію і натрію.
Гормональну терапію клімактеричного і менопаузального синдрому потрібно проводити, враховуючи фазу клімактерію, вік хворої та збереженість менструальної функції. Таку терапію слід призначати тільки в тих випадках, коли явища клімактеричного синдрому різко виражені. У більш легких випадках можна обмежитися призначенням медикаментозної, головним чином седативної терапії з використанням фізіотерапевтичних заходів та проведенням відповідного гігієнічного комплексу. У першій (гипергормональной) фазі клімаксу, коли вік жінки не перевищує 45 років, менструальна функція її збережена, в організмі є надлишковий (частіше) кількість естрогену і недостатня кількість гормону жовтого тіла (III і IV реакції піхвового мазка, ясно виражений симптом «зіниці»),- показано застосування ін'єкцій прогестерону (по 5 мг щодня протягом 3-4 тижні або прегніна (по 5-10 мг 3 рази на день протягом 3-4 тижнів). Перевага прегніна перед прогестероном полягає в тому, що він не втрачає активності при пероральному (сублінгвальному) застосуванні. Гормональна активність прегніна 6 разів слабкіше такої прогестерону.
Жінкам старше 45 років при зазначених вище показниках більш доцільно застосовувати чоловічий статевий гормон (метилтестостерон по 1-2 таблетки 2-3 рази на день під язик протягом 10-20 днів до поліпшення стану). При поновленні хворобливих явищ курс гормональної терапії потрібно повторити, але у зменшеній дозі (по 5 мг щодня або через день). При наявності гіперплазії слизової матки, фіброміоми, а також у тих випадках, якщо хвора в минулому перенесла операцію з приводу міоми і особливо раку, показано застосування тільки препаратів андрогену - ін'єкції 2,5% тестостерон-пропіонату 2-3 рази в тиждень або метилтестостерон по 5-10 мг 2-3 рази в день протягом 3-4 тижнів. Курс лікування можна повторити через 2-3 місяці.
У другій (агормональной) фазі, якщо вік жінки не перевищує 45 років, менструації, закінчилися нещодавно, естрогени і гормон жовтого тіла в організмі є в недостатній кількості (III і II реакції піхвового мазка, слабо виражений симптом «зіниці»), слід призначити циклічну гормональну терапію (естрогени з розрахунку 500-10 000 одиниць на день протягом 15-20 днів) до появи вираженого симптому «зіниці» та IV реакції піхвового мазка, а потім на 6-8 днів гормон жовтого тіла. Така терапія може відновити менструацію, зняти або значно послабити клімактеричний синдром.
У жінок у віці 45 років і старше при тривалому, відсутність менструації, при III і III-II реакції вагінального мазка і при відсутності симптому «зіниці» слід застосовувати невеликі дози естрогену в комбінації з андрогенами (у співвідношенні 1 : 10) протягом 3-4 тижнів. У таких випадках за курс лікування вводять 20-30 мг естрогенів і 200-300 мг андрогену. Ефективним і практично надзвичайно зручним, особливо в умовах поліклініки, є «ударний метод» - внутрішньом'язові ін'єкції 2,5% тестостерон-пропіонату в дозі 1 мл в поєднанні з 1 мл 1 % естрадіол-дипропіонату (можна в одному шприці) один раз в 7-10 днів, всього 3-4 рази. Для утримання досягнутого ефекту такі ін'єкції з інтервалами в 15-20 днів можна повторити в подальшому ще 2-3 рази.
Е. В. Кватера рекомендує вводити одночасно препарати трьох гормонів - 10 000 м. е. естрадіол-дипропіонату, 5 мг прогестерону і 10 мг 1% тестостерон-пропіонату.
У третій (полигонадотропной) фазі, коли виділяється значна кількість гонадотропних гормонів (особливо фолікулостимулюючого), сприятливий ефект дають одночасно призначаються препарати естрогенів і андрогену. Дія перших засноване не тільки на заміщення відсутнього естрогену і на гальмуванні продукції гонадотропного гормону, але і на регулюванні функцій гіпоталамуса і гіпофіза. Останнє підтверджується сприятливим дією естрогенної терапії при клімактеричному синдромі, наступаючому нерідко при неизменившейся продукції фолікулостимулюючого гормону і при дозах естрогену, які в два рази менше, необхідної для пригнічення екскреції гонадотропного гормону. Андрогени надають гальмівну дію на функцію гіпофіза, знижуючи секрецію гонадотропного гормону. Позитивний ефект лікування андрогенами у жінок з климактерическими розладами виходить в тих випадках, коли кількість гонадотропних гормонів гіпофіза в сечі знижується за час лікування з високих цифр до норми (Салмон). За даними Е. І. Кватера, Р. В. Труевцевой, Ваттевіль (Н. Watteville) та ін, застосування андрогенів протягом 4-6 тижнів при клімактеричних розладах дає стійкий позитивний результат. Комбіноване застосування препаратів жіночих і чоловічих статевих гормонів є особливо ефективним при різко виражених клімактеричних розладах.
Призначення гормональної терапії у відповідності з фазами клімаксу є, звичайно, доцільним, обґрунтованим, але із-за відсутності чітко виражених фаз і правильного їх чергування практично далеко не у всіх випадках можливо. Для правильного призначення гормональної терапії необхідно кожну хвору ретельно обстежити і виявити її гормональний профіль, хоча б на підставі цитологічного аналізу піхвового мазка.
В останні роки при лікуванні клімактеричного синдрому застосовують метиландростендиол (Methylandrostendiolum)-препарат, який за своєю хімічною будовою наближається до метилтестостерону, але на відміну від останнього має більш слабо вираженим андрогенну дію і значним анаболічним білковим ефектом. За даними В. Р. Баранова і його співробітників, метиландростендиол ефективний при клімактеричних неврозах з вираженими вегетативно-нервовими проявами. Тривале застосування цього препарату не викликає помітних зрушень з боку реакції піхвового мазка. Метиландростендиол можна призначати в тих випадках, коли протипоказано застосування естрогенів або коли необхідно підняти анаболічний ефект білка, зокрема при клімактеричних і менопаузальных остеопорозах. Метиландростендиол випускають у таблетках по 0,01 г і 0,025 р. Препарат застосовують сублінгвально (по 25-50 мг в день) з подальшим зниженням дози до 12,5 мг через день. Дозування і тривалість застосування його залежать від інтенсивності турбують жінку клінічних симптомів, наявності супутніх порушень та результатів лікування. При настанні рецидиву можна неодноразово вдаватися до повторного прийому метиландростендиола.
