Майже у всіх хворих хронічною нирковою недостатністю є анемія. Якщо при хронічному нефриті з достатньою функцією нирок вона помірно виражена і зустрічається лише у частини хворих, то у стадії ниркової недостатності стає закономірним явищем. За літературними даними, при хронічному нефриті в період недостатності ниркових функцій анемія має місце у 90% випадків (Misske, Otto, 1936) і розвивається через 4-6 тижнів від моменту появи азотемії (Brown, Roth, 1922; Andereggen, 1946). Danieli і Montroni (1966) при обстеженні 166 хворих з хронічною нирковою недостатністю, що виникла внаслідок різних захворювань, виявили анемію різного ступеня вираженості (з коливанням вмісту гемоглобіну від 2,94 до 12,5 г%) в 98,7% випадків. Наші дані про частоту анемії при хронічній нирковій недостатності представлені в табл. 32. Хворі поділені на групи в залежності від характеру захворювання нирок в період відносно помірного порушення їх азотовидільної функції і об'єднані в одну групу при уремії. Вміст гемоглобіну становило в середньому 7,2 ±0,42 г%, еритроцитів - 2,4 ± 0,12 млн. Представляє інтерес випадок уремії без анемії (еритроцити - 5 000 000, Hb - 14,5 г%), що свідчить, що затримка азотистих шлаків не завжди супроводжується недокрів'ям. Подібні випадки описані Townsend та ін. (1937) і Kurtides та ін. (1964). Більшість авторів відзначають паралелізм між вираженістю азотемії і зниженням гемоглобіну (В. Флоринський, 1895; Brown, Roth, 1922; Є. М. Тареєв, 1929; Townsend та ін., 1937; Е. В. Альбова, С. А. Кулакова, 1938; Callen, Limarzi, 1950; С. Д. Рейзельман, 1956; Ф. С. Дрампян, 1961; Butzler, 1964; Danieli та ін, 1964). При зіставленні вмісту гемоглобіну і креатиніну в крові хворих з хронічною нирковою недостатністю та анемією ми також встановили наявність помітної зворотного зв'язку між цими показниками (коефіцієнт кореляції - 0,6).
Звертають на себе увагу значні коливання концентрації гемоглобіну як при нормальному вмісті креатиніну, так і при вираженому підвищенні. У зв'язку з цим ми не можемо погодитися з поданням, що азотемія є визначальним чинником розвитку анемії при захворюваннях нирок. Встановлено, що при важкій азотемії анемія вже не наростає паралельно збільшення залишкового азоту (Kasanen, Kolliomaki, 1957). Є вказівки на наявність кореляції між вмістом сечовини, креатиніну та гемоглобіну (Roskol, 1952; Кауе, 1958; Dunn та ін., 1958; Kurojanagi, 1961), а також між кількістю еритроцитів, фільтрацією і нирковим кровотоком (Kurojanagi, 1961). За даними Kasanen і Kolliomaki (1957), виражена анемія виникає тільки тоді, коли кліренс креатиніну падає нижче 10 мл/хв, екскреція PSP нижче 20% за 2 год і залишковий азот перевищує 70 мг%. Достовірна залежність між кліренсом за инулину і РАН і концентрацією гемоглобіну в периферичній крові отримана і іншими авторами (Mertz, Koschinick, 1965), які підкреслюють, що при однаковому ступені зменшення клиренсов різниці в ступені анемії не було. Залежності між порушенням функціональних проб нирок та вираженістю анемії у наших хворих ми не виявили, але там, де вона є, це свідчить, як нам здається, тільки про тяжкості захворювання в період ниркової недостатності, але аж ніяк не розшифровує причини анемізації у цих хворих. Зміни в кістковому мозку і, зокрема, відсоток еритробластів не корелюють з рівнем затримки азотистих шлаків (Kurojanagi, 1961; Bock та ін., 1962), а гіпоплазія эритроидной тканини нерідко не виявляється доти, поки рівень залишкового азоту не перевищить 150 мг% (Callen, Limarzi, 1950). Разом з тим, наявність минущого поліпшення еритропоезу після гемо - та перитонеального діалізу при хронічній нирковій недостатності є прямим доказом, що токсичний вплив продуктів обміну на кістковий мозок може бути дуже значним (Dittrich, Sartorius, 1960; Kurtides та ін, 1964; Berry та ін, 1964; Neuwirtova та ін, 1966, Eschbach та ін, 1968). При успішних повторних диализах поліпшується кровотворення в кістковому мозку, про що свідчать морфологічні зміни пунктату, підвищення утилізації Fe 59 еритроцитами, а також збільшення відсотка ретикулоцитів у периферичній крові. Змін ерітропоетіческой активності плазми після перитонеального діалізу у період покращення стану хворих і деякою активації еритропоезу не настає (Mann та ін, 1965). Оскільки продукція еритропоетину в основному пов'язана з нирками, навряд чи можна було б очікувати наростання ерітропоетіческой активності при зменшенні інтоксикації у хворих з хронічними захворюваннями нирок. При вдалої трансплантації нирок концентрація гемоглобіну у хворих повертається до норми через 3 місяці, що є доказом необхідності нормального функціонування нирок для еритропоезу (McMain та ін, 1965). Анемія при хронічній нирковій недостатності зазвичай нормохромна, але може бути і гіпо - і вкрай рідко гіперхромний (Callen, Limarzi, 1950; К. І. Канделакі, 1964; Амбурже з співавт., 1965; Ф. С. Дрампян, 1965). У спостерігалися нами хворих зниження колірного показника до 0,6-0,7 мало місце лише в поодиноких випадках при уремії, іноді спостерігалося підвищення до 1,2. У переважній більшості випадків анемія була нормохромной.
Кількість лейкоцитів при нирковій недостатності не змінюється у всіх хворих хронічним нефритом, але майже в половині випадків мають місце лейкоцитоз (зі зсувом вліво або без нього) і лімфопенія (Р. В. Алексєєв, 1950; Д. П. Смирнов, 1956; К. І. Канделакі, 1964). В термінальній стадії хронічного нефриту можуть з'являтися лейкемоїдні реакції, які протікають з лейкоцитозом або без нього (Р. В. Алексєєв, 1950; Ф. С. Дрампян, 1961). Кількість тромбоцитів може зберігатися в межах норми або розвивається тромбоцитопенія, найбільш виражена при уремії (Д. П. Смирнов, 1956; Kuheback, 1957; Gross та ін, 1958; К. І. Канделакі, 1964; А. В. Мазурін з співавт., 1966).
Зміни в кістковому мозку у хворих хронічним нефритом при розвитку ниркової недостатності і анемії найбільш виражені з боку еритропоезу. Однак эритробласто-співу, як це можна було б очікувати, зовсім не характерна для нефриту з нирковою недостатністю, і аплазія кісткового мозку розвиваються рідко навіть в термінальній стадії захворювання (Leitner, 1945; Р. В. Алексєєв, 1950; Callen, Limarzi, 1950; Д. П. Смирнов, 1956). Найбільш часто має місце гіпоплазія эритроидной тканини з уповільненням дозрівання еритробластів і зменшенням числа мітозів (Leitner, 1945; Andereggen, 1946; Р. В. Алексєєв, 1950; Д. П. Смирнов, 1956; К. І. Канделакі, 1964). При культивуванні кісткового мозку хворих з уремією дозрівання еритробластів виявляється значно уповільненим в присутності власної плазми і наближається до норми при приміщенні в плазму здорових осіб (Sacchetti, 1953; Berman, Powsner, 1959). Проте описані випадки поєднання анемії у термінальній стадії хронічного нефриту з нормальним эритропоэзом в кістковому мозку (Callen, Limarzi, 1950; Gallacher та ін., 1959; Ю. П. Уринсон, М. М. Тушинская, 1961; Korst та ін., 1962; Kurtides та ін, 1964) або гіперплазією еритроцитарного паростка (Gallacher та ін., 1959; Kurojanagi, 1961). Крім хронічного нефриту, гіперплазія еритроцитарного паростка кісткового мозку з уповільненням процесів дозрівання може спостерігатися і при уремії, пов'язаної з нефросклерозом (Р. В. Алексєєв, 1950; Daniely та ін, 1964). Вкрай рідко при уремічної стадії хронічного нефриту можуть мати місце мегалобластична реакції (Д. П. Смирнов, 1956; Gallacher та ін., 1959; Ф.С. Дрампян, 1961).
При наявності лейкоцитозу у периферичній крові в кістковому мозку хворих має місце прискорення дозрівання гранулоцитів, особливо в термінальній стадії хронічного нефриту (Д. П. Смирнов, 1956; Ф. С. Дрампян, 1961). При цьому на тлі гіперплазії гранулоцитарных клітин може мати місце помітне зменшення эритробластических елементів, що дозволило Buchmann і Stodtmeister ще в 1943 р. висловити припущення, що редукція еритропоезу обумовлена якимись факторами, що впливають безпосередньо на кореневі клітини. Кількість мегакаріоцитів переважно зменшено, хоча може зберігатися нормальним. Зміни мегакариоцитарного паростка у стадії ниркової недостатності зазвичай відповідають кількості тромбоцитів у периферичній крові (Д. П. Смирнов, 1956; К. І. Канделакі, 1964).
Різноманітність змін в кістковому мозку хворих при хронічній нирковій недостатності і постійна наявність анемії у периферичній крові дозволяють вважати, що зміни процесів кровотворення зумовлені, насамперед, порушенням діяльності механізмів, що регулюють еритропоез. Про недостатності еритропоезу при ниркових анеміях свідчать і дослідження з ізотопами, що показали значне зниження утилізації Fe69 еритроцитами у багатьох хворих (Joske та ін., 1956; Des Forges, Dawson, 1958; Loge та ін., 1958; Кауе, 1958; Ragen та ін., 1960; Kurojanagi, 1961; Kurtides та ін, 1964; Mann та ін, 1965). При цьому зниження утилізації Fe 59 еритроцитами може поєднуватися з нормальним за морфологічними дослідженнями эритропоэзом в кістковому мозку, що при наявності у хворих анемії свідчить про його функціональної недостатності. Таким чином, як морфологічні, так і функціональні дослідження із застосуванням радіоактивних речовин свідчать про значні порушення еритропоезу при нирковій недостатності.
Утворення еритропоетину при анемії, пов'язаної з хронічною нирковою недостатністю, виявляється зниженим, оскільки на відміну від інших видів недокрів'я виявити його в плазмі та сечі цих хворих, як правило,1 не вдається (Korst та ін., 1958; Boulet та ін, 1961; К. І. Идельсон, 1961; Lange, Gallacher, 1962; Naets, Heuse, 1962; Brown, 1965). Однак сироватка окремих хворих може мати ерітропоетіческой активністю. Так, еритропоетин був виявлений при нирковій недостатності у 1 з 16 (Gallacher і співавт., 1956), у 4 з 12 (Boulet та ін, 1961), у 6 з 25 (Lange, Gallacher, 1962) і у 2 з 14 хворих (Brown, 1965). За даними К. І. Канделакі (1964), вивчала вміст гемопоэтинов з допомогою методу лейкоцитарної плівки, у 36 хворих з хронічною нирковою недостатністю гемопоетичні властивості сироватки хворих виявилися достовірно зниженими, хоча в окремих випадках і не відрізнялися від гемопоетичних властивостей сироватки здорових осіб. За нашими даними, зміни эритропоэтических властивостей сироватки при нирковій недостатності, загалом, не відрізняються від змін, що мають місце в період достатній функції нирок. В табл. 33 представлені фактичні дані про частоту різних эритропоэтических властивостей сироватки при хронічній нирковій недостатності.
Як видно з табл. 33, найбільш часто (42%) зустрічаються гальмують властивості сироватки. При порівнянні вираженості гальмуючого впливу сироватки на мітотичну активність еритробластів у хворих з уремією і у хворих з анемією при достатній функції нирок достовірних відмінностей немає. Не виявилося залежності еритроцитарного складу крові при нирковій недостатності від эритропоэтических властивостей сироватки і ступеня порушення функціональних проб нирок. З 19 хворих уремією сироватка 4 стимулювала еритропоез в культурі кісткового мозку і надавала гальмівний вплив у інших.
Все вищевикладене дозволяє нам вважати, що зміни эритропоэтических властивостей сироватки при захворюваннях нирок пов'язані з порушенням не екскреторних, а швидше за все внеэкскреторных функцій нирок, що забезпечують рівновагу що стимулюють та гальмують еритропоез факторів.
Зміни в системі крові при хронічній нирковій недостатності можуть відбуватися і за рахунок порушення процесів кроверазрушенія, переважно при уремії. Наявність гемосидероза в печінці і селезінці хворих, померлих від хронічного нефриту, дозволило Volhard та ін. ще в 1914 р. висловити припущення, що анемія при цьому захворюванні може бути пов'язана з підвищеним розпадом крові. Надлишкове відкладення заліза в паренхіматозних органах при інтерстиціальному нефриті з вираженою анемією не дозволяє виключити внутрішньосудинний гемоліз як одну з причин анемії (Неusler, 1957). При уремії, пов'язаної з нефросклерозом, описаний гиперсидероз кісткового мозку (Danieli та ін, 1964). Однак гемоліз при хронічній нирковій недостатності не проявляється ні підвищенням непрямого білірубіну, ні збільшенням стеркобіліна в калі, ні порушенням резистентності еритроцитів (Е. М. Тареєв, 1929; Loge та ін., 1958; Кауе, 1957). Вміст заліза в сироватці крові по-різному; воно може бути дещо знижений (У, Н. Швыйковская, 1952; Loge та ін., 1958; Кауе, 1958; Rogen та ін., I960; Ф. С. Дрампян, 1961, 1965; Kurojanagi, 1961; К. І. Канделакі, 1963; Kurtides та ін, 1964), складаючи в середньому 67,6 ± 4,5% (Des Forges, Dawson, 1958), або зберігається в межах норми (Yoske та ін., 1956; Loge та ін., 1958; Brown, 1965). Може мати місце і помірне підвищення вмісту заліза в сироватці крові при уремії (Danieli та ін, 1964; Brown, 1965). Вміст заліза в сироватці у міру наростання ниркової недостатності достовірно збільшується; так, за даними М. М. Щерби, середні цифри при хронічному нефриті без порушення азотовидільної функції нирок становили 73 у %, а при азотемії - 105у%. У цій групі є помірна (г = - 0,4) зворотна залежність концентрації гемоглобіну від ступеня сидеремии. Підвищення рівня заліза в крові при наростанні уремії відображає, очевидно, прогресуюче гальмування утилізації його кістковим мозком.
Як правило, при дослідженні периферичної крові хворих ретикулоцитоз не виявляється (Р. В. Алексєєв, 1950; Д. П. Смирнов, 1956; Gallacher та ін., 1959; Danieli та ін, 1964; Е. Н. Мешинэ, 1965), але він може з'являтися періодично або зберігатися на тривалий термін в окремих хворих, досягаючи таких високих цифр, як 11,5-25% (Loge та ін., 1958; Gallacher та ін., 1959; Kurtides та ін, 1964). Переконливі дані про наявність підвищеного гемолізу у частини хворих з уремією отримані при вивченні тривалості життя еритроцитів як за допомогою методу диференціальної аглютинації Ешбі, так і з допомогою мічених Cr 51 еритроцитів. Виявилося, що тривалість життя еритроцитів у кров'яному руслі хворого уремією може скорочуватися зі 120 ± 10 днів в нормі до 36-76 днів (Chaplin, Mollison, 1953; Yoske та ін., 1956; Des Forges, Dawson, 1958; Loge та ін., 1958). Однак тривалість життя еритроцитів хворого в кров'яному руслі донора виявлялася нормальної, що свідчить про відсутність дефекту в самих еритроцитах. При переливанні еритроцитів від донора хворому уремією тривалість їх життя також значно скорочується. Скорочення терміну життя еритроцитів виявляється майже у половини хворих з нирковою недостатністю (Friderici, Fischer, 1962; Е. Н. Мешинэ, 1965). За даними Giovanetti та ін. (1965), при уремії спостерігалося достовірне підвищення аутогемолиза через 24-48 год інкубації крові в термостаті при температурі 37°. При цьому вираженість аутогемолиза корелювала зі ступенем анемії, але не з азотемією. Однак коли кров попередньо диализировалась або еритроцити хворого инкубировались з сироваткою здорової людини, аутогемоліз і втрата калію еритроцитами достовірно зменшувалися.
Аутоімунний механізм гемолізу при хронічних нефритах навряд чи має місце, так як реакція Кумбса виявляється негативною (Joske та ін., 1956; Loge та ін., 1958). Нам представляється найбільш імовірним, що гемоліз при уремії обумовлений не тільки наявністю «гемолизирующего» фактора в плазмі хворих, але й пов'язаний з порушенням метаболізму еритроцитів. Деяким підтвердженням цього припущення може служити наявність функціональних змін тромбоцитів і скорочення терміну їх життя при уремії (Costaldi та ін, 1966).
Крім процесів кровотворення і кроверазрушенія, при хронічній нирковій недостатності можуть мати місце і перерозподільні реакції. Так, у хворих з нефротичним синдромом анемізації частково може бути пов'язана з гидремией крові та вираженість анемії дещо зменшується при покращенні стану хворих і сходження набряків.
Зміни, що спостерігаються в системі крові при хронічній нирковій недостатності, не залишають сумніву в тому, що немає єдиного патогенезу ниркових анемій.
