 Рис. 4. Доступ до пораненої судини типовим розрізом. |
Для зменшення тяжкості операційної травми потрібно оперувати під наркозом і користуватися тільки типовим доступом до посудини (рис. 4). Розрізи, що йдуть по міжм'язові проміжки, завжди найбільш щадні і забезпечують хірургу можливість швидко виявити посудину і вільно маніпулювати на ньому. При пораненнях, головним чином вогнепальних, слід уникати доступу через наявну рану, який зазвичай пов'язаний зі значною травмою тканин. Виняток становлять випадки, коли рана по локалізації збігається з місцем типового доступу до посудини.
В боротьбі з інфекцією рани, крім обов'язкового застосування антибіотиків після П. к. с., велике значення має рання операція. Найбільш вигідно виробляти її в періоді інкубації ранової інфекції, тобто в перші, найпізніше, другу добу після поранення одночасно з первинною хірургічною обробкою рани. П. к. с. в більш пізні строки при розвиненому вже гострому інфекційному процесі в тканинах загрожує подальшим поширенням інфекції, різко ухудшающим колатеральний кровообіг, і повинна застосовуватися тільки за життєвими показаннями, тобто для припинення розпочатого кровотечі. Якщо ж поранений посудину не кровоточить, а час для ранньої операції вже втрачено, слід відкласти втручання до стихання запальних явищ, а ще краще до загоєння рани і освіти травматичної аневризми (див.), яка і з'явиться показанням до операції.
Розвиток післяопераційного спазму колатералей може бути попереджено деякими деталями техніки при перев'язці кровоносних судин. Вони засновані на тому, що перев'язана і навіть пересічена артерія, втрачаючи функцію кровоносної судини, продовжує функціонувати в якості судинозвужувального нерва. У відповідь на подразнення, що йдуть головним чином з центрального, защемленого в лігатурі кінця судини, виникають відцентрові судинорухові імпульси. Вони передаються на периферію в обхід пересіченого ділянки артерії через численні зв'язки нервів судинної стінки з вегетативними волокнами супутніх соматичних нервів. Можливість цієї передачі і обумовленого нею спазму судин нижче лігатури значно зменшується, якщо перев'язана артерія посічена на значному протязі. Лигируя велику магістраль, слід резекувати можливо більший її ділянку. Резекція, діючи як периартериальная симпатектомія, сприяє розширенню судин кінцівки; вигідна вона і тим, що лігатури при ній лягають на завідомо незмінені кінці судини далеко від інфікованих тканин рани. Для отримання більш надійного антиспастичною ефекту резекції запропоновано переривати також і доцентрові імпульси, що виходять з центрального кінця артерії, защемленого в лігатурі. Така «блокада лігатури» може бути досягнута обережним круговим розтином адвентиції центральної кукси судини вище накладеної на нього лігатури (С. А. Русанов). Прийом припустимо тільки при відсутності патологічних змін судинної стінки. У боротьбі з адаптаційною спазмом судин важливу роль відіграють: переливання крові в периферичний кінець пошкодженої артерії (Л. Д. Лейфер та ін) до накладення на нього лігатури і звичайна внутрішньовенна трансфузія, що підвищує наповнення кров'яного русла в цілому. Наявна, навіть не рясна, крововтрата обов'язково повинна бути заповнена переливанням крові або кровозамінника.
Для зняття явищ «воєнного дренажу» В. А. Оппеля запропонував створювати «редуцированное кровообіг», накладаючи лігатуру на неушкоджену відня, супутню перев'язаною артерії. Цей прийом може дати блискучий ефект у тих випадках, коли головною причиною недостатності кровопостачання дійсно є переважання відтоку крові над її притокою. Але там, де механізм «воєнного дренажу» відсутня, перев'язка вени нерідко виявляється шкідливою. Якщо колатералі забезпечують рясний приплив крові в периферичні судини кінцівки, то створене утруднення відтоку може викликати важкі застійні явища, які не завжди вдається ліквідувати. Тому перев'язку вени за Ст. А. Оппелю потрібно застосовувати не у всіх випадках перев'язки магістральних артерій, але тільки за показаннями. При відсутності клінічних ознак недостатності колатералей перев'язка вени взагалі не показана. Абсолютним показанням до неї служить набряк здавленої вени при інших ознаках недостатності кровопостачання, відносним - ці ознаки при відсутності набрякання відня від здавлення. В останньому випадку перев'язка вен показана, якщо є велике пошкодження м'язів, що дозволяє укласти, що недостатність колатералей походить від органічних причин і носить стійкий характер.
Про переважання спазму судин слід думати, якщо руйнування тканин незначно, особливо коли при цьому є сильні болі в периферичних відділах кінцівки. Функціональна недостатність, спричинена спазмом, може незабаром минути, тоді штучно створене порушення відтоку крові стане небезпечним. У подібних і взагалі у сумнівних випадках краще почекати з перев'язкою вени і провести цю невелику операцію додатково через 10-12 год., якщо ішемія кінцівки не проходить. Перев'язка вени протипоказана при важко інфікованій рані, коли уповільнення кровотоку у венах загрожує їх великим тромбозом; нарешті, не можна перев'язувати неушкоджену вену при перев'язку артерії на протязі і при перев'язці в рані тільки центрального кінця артерії. У цих випадках збільшення кровонаповнення судин кінцівки, викликане ускладненням відтоку по відні, різко збільшує можливість кровотечі з неперевязанного кінця артерії.
