Опущення нирки (нефроптоз)

Опущення нирки (Nephroptosis) називають також рухомий ниркою (ren mobilis) або блукаючою ниркою (reri migrans). Нирка не є нерухомим органом: при диханні, зміні положення тіла, фізичних напругах вона може зміщуватися донизу, навколо своєї вертикальної, сагітальній або фронтальній осі. Обсяг цих рухів індивідуально різний. Тому інколи важко провести чітку межу між фізіологічною та патологічною рухливістю нирки.
У нормі нирки не промацуються. Тільки у худорлявих людей з в'ялою черевною стінкою (головним чином, у народжували жінок) можна при глибокому вдиху пропальпувати нижній полюс нирки. Зважаючи на це, про нефроптозі як патологічному стані можна говорити тільки в тому випадку, якщо він викликає болі, розлади функції сусідніх органів, порушує працездатність.
Рухливість нирки обмежується рядом моментів, з яких головну роль грають судинна ніжка нирки, ниркові фасції і внутрішньочеревний тиск.
Нирка оточена перед - і позадипочечными фасціями, які зрощені по латеральному краю і утворюють суживающийся донизу футляр. Утворена фасціями порожнина виконана жировою тканиною (жирова капсула нирки) і пронизана тонкими сполучнотканинними перемичками між листками фасції і фіброзною капсулою нирки. Воронкоподібна форма фасциальной порожнини, нормальний тонус фасциальних листків і достатній розвиток околопочечного жиру також обмежують рухливість нирки.
Недостатня еластичність фасциальних листків, слабкий розвиток жирової капсули або сильне схуднення займають важливе місце в патогенезі рухомої нирки.
Слабкість фасциальних пластинок часто служить проявом загальної недостатності сполучної тканини. Тому поряд з нефроптозом нерідко спостерігається опущення та інших органів (шлунка, матки, передньої стінки піхви), тобто загальний спланхноптоз.
Велику роль відіграє внутрішньочеревний тиск, що залежить від тонусу черевної мускулатури. Цим пояснюється та обставина, що нефроптоз зустрічається переважно у жінок, особливо у багато народжували. У чоловіків нефроптоз зустрічається приблизно в 10 разів рідше, ніж у жінок.
Відоме значення має форма ниркового ложа. Глибоке конічно суживающееся донизу ниркове ложе у чоловіка в більшій мірі обмежує рухливість нирки, ніж циліндричної форми ниркове ложе у жінок.
Нефроптоз часто є результатом травми - удару в поперекову область, забиття її при падінні, різкого струсу тіла при падінні, сильного скорочення черевних м'язів при надмірному фізичному напрузі. Всі ці моменти можуть викликати гостре зміщення нирки внаслідок порушення цілості околопочечных фасцій та їх фіброзних перемичок.
Опущення правої нирки зустрічається в 5-6 разів частіше, ніж лівою, через більш низьку її анатомічного положення (тиск печінці, менш глибокий купол діафрагми справа). Однак дані рентгенографії вказують на те, що опущення обох нирок спостерігається не менше ніж у 1/3 випадків, але при цьому на одній стороні опущення нирки протікає безсимптомно.
Нефроптоз частіше всього спостерігається у людей у віці від 20 до 40 років.
Опущена нирка зовні не змінена, але судинна ніжка її зазвичай подовжена. Часті зміщення нирки супроводжуються венозним застоєм внаслідок перегину ниркової вени. Розлади кровообігу викликають в нирці дистрофічні зміни у вигляді розростання інтерстиціальної тканини, мутного набухання і жирового переродження епітелію канальців. Ці зміни виражені слабо і на функції нирки не відображаються.
Розлади, викликані нефроптозом, прийнято ділити на больові, диспептичні і нервові.
Болі при опущеній нирці бувають тупі, постійні або гострі, типу ниркової кольки. У більшості випадків вони мають характерну для ниркової кольки іррадіацію. Тупі болі пригнічують хворих не стільки інтенсивністю, скільки упертою наполегливістю. Іноді болю немає, але хворі відчувають якесь стороннє тіло в підребер'ї, яке заважає їм робити певні рухи, глибоко зітхнути і т. д. Для нефроптозу характерно, що больові прояви, як гострі, так і тупі, звичайно спостерігаються при стоянні, під час роботи, ходьби і швидко зникають при лежанні.
Тупі болі при нефроптозі пояснюються натягом судинної ніжки та травмуванням сусідніх органів і тканин рухомий ниркою.
Ниркова коліка викликається раптовим різким збільшенням об'єму нирки і підвищенням внутрипочечного тиску в результаті венозного застою з гострим розтягненням фіброзної капсули нирки, а також перегину сечоводу під гострим кутом з подальшою затримкою відтоку сечі з ниркової миски і швидким розширенням ниркової миски.
Диспептичні явища при нефроптозі мають рефлекторний характер і виражаються найчастіше в постійних запорах. Іноді спостерігаються болі і важкість у шлунку, здуття живота, відрижка, нудота, блювота.
Нервові розлади у хворих, що страждають нефроптозом, спостерігаються часто. У більш легких випадках вони виражаються в лабільності нервової системи (швидкої зміни настрою), іноді відзначається постійне пригнічений стан, у важких випадках - іпохондрія або істерія.
До непостійних симптомів відноситься дизурія та гематурія. Дизурія спостерігається як під час, так і поза нападів. Під час нападів вона викликається рефлексом з боку нирки; дизурія поза нападів не пов'язана безпосередньо з нефроптозом, а залежить від опущення передньої стінки піхви (див. Цистальгия) як прояви загального ентероптоза.
Гематурію при нефроптозі (зазвичай мікроскопічна) можна пояснити розладами кровообігу, про яких говорилося вище.
Промацати опущену нирку вдається не завжди. При добре збереженому тонус черевних м'язів пальпація скрутна. Іноді вона полегшується при положенні на протилежному боці або у вертикальному положенні.
Діагностика уточнюється хромоцистоскопией і особливо пієлографією. При нефроптозі індигокармін виділяється ниркою нормально. Перед пієлографією обов'язково проводиться оглядовий рентгенівський знімок нирки і сечоводу, щоб виключити наявність каменів. Пієлографія проводиться в горизонтальному і у вертикальному положенні, так як на звичайному знімку в лежачому положенні можна не виявити опущення нирки (рис. 126). Пієлограма показує не тільки опущення нирки, але і повороти навколо сагітальній, поперечної та вертикальної осі. При повороті навколо поперечної осі тінь балії коротшає, при повороті навколо вертикальної осі вона стає вузькою, контури чашечок змащуються, іноді майже не помітні.

опущення правої нирки
Рис. 126. Опущення правої нирки. Ретроградна пієлографія, а - в лежачому положенні; б - у стоячому положенні хворого.

Диференціальний діагноз з аномаліями і пухлинами нирок труднощів не представляє, оскільки і ті, і інші дають характерну пиелограмму.
Важче буває диференціювати опущену нирку з пухлинами черевної порожнини, що виходять з кишечника, печінки, шлунка, а також з заочеревинні пухлини. У таких випадках набуває цінність пієлоскопія. Наповнивши балію контрастним речовиною і переміщаючи прощупываемую пухлина перед екраном, вдається встановити, чи відноситься вона до нирці. Іноді доводиться вдаватися до пневморену або пневморетроперитонеуму.
Лікування. Якщо опущена нирка не заподіює розладів, лікування не потрібно. При болях показано носіння бандажа і посилене харчування.
Лише при часто повторюваних приступи ниркової кольки, особливо у хворих, що займаються фізичною працею, показано оперативне лікування: підшивання нирки (нефропексия) до XII ребру або ушивання фасциального ниркового ложа.