Етіологічні фактори, що викликають нефротичний синдром у дорослих, представлені нижче.
Хвороби нирок: мембранозный, проліферативний і змішаний гломерулонефрити. Дегенерація канальців (ліпоїдний нефроз?). «Мінімальні клубочковые поразки».
Загальні і системні захворювання: первинний і вторинний амілоїдоз. Мієломна хвороба. Ревматоїдний поліартрит. Дисемінована червоний вовчак. Діабетичний гломерулосклероз. Хвороба Шенлейна - Геноха. Артериолосклероз нирок. Вузликовий періартеріїт. Склеродермія. Серповидно-клеточковая анемія. Злоякісні новоутворення.
Інфекційні захворювання: сифіліс, малярія, підгострий ендокардит
Токсичні агенти: важкі метали, органічні та неорганічні сполуки ртуті, вісмут, золото. Протиепілептичні препарати (тридиан). Аминонуклеозид.
Алергічні впливу: зміїний отрута, вакцинація, введення сироваток.
Порушення кровообігу: тромбоз ниркових вен, спайковий перикардит, вроджені вади серця, тромбоз або здавлення нижньої порожнистої вени, недостатність тристулкового клапана.
Найбільш частими з усіх етіологічних факторів нефротичного синдрому є первинні захворювання нирок, особливо гломерулонефрити. Правда, при світловій мікроскопії зміни в клубочках можуть бути іноді настільки мало помітними і мінімальними, що діагноз нефриту ставиться з працею. Якщо врахувати, що в цих випадках буває накопичення ліпідів і білкових мас в канальцях, то отримує пояснення широко поширене перш думка про первинних дегенеративних ураженнях канальців при так званому «липоидном нефрозі».
Якщо підсумувати дані 4 серій спостереження, проведених в 1958 р. karksi-nuia включно < з співавт., у 1960 р. - Blayney, Maxwell з співавт. і Earle, що охоплюють 208 хворих нефротичним синдромом, то вийде, що морфологічні ураження нирок були знайдені у 134 з них, тобто 64%. Наші дані за період з 1960 по 1966 р. показали, що гломерулонефрит у різних його проявах був причиною нефротичного синдрому у 47 з 66 хворих (табл. 8). Близькі цифри (77 з 98 пацієнтів) призводить і Н. А. Ратнер з співавт. (1964).
Серед хворих гломерулонефритами нефротичний синдром зустрічається не так вже часто. Так, з спостерігалися нами 599 хворих розгорнута клінічна картина його (з набряками) мала місце у 47, тобто 8,4%. У той же час у дітей ця частота становить 31,3% (М. П. Матвєєв, 1966). Важливо відзначити, що на відміну від дітей нефротичний синдром, пов'язаний з гострим нефритом, в тому числі і геморагічним, не є дуже великою рідкістю у дорослих. Earle (1960) спостерігав його у 8 з 14 хворих гострим постстрептококковым нефритом. Ми змогли відзначити гострий початок в 13 випадках з 66. У тих випадках, коли в подальшому розвивався підгострий нефрит зі злоякісним перебігом, нефротичний синдром розвивався іноді надзвичайно швидко. Так, під нашим спостереженням знаходився хворий Р., 33 років, захворів раптово після ангіни гломерулонефритом з добовою протеїнурією 20-25 г, падінням вмісту загального білка в сироватці протягом 10-12 днів до 3 г% і вираженою гіперхолестеринемією. Протягом наступних 2 років у нього розвинулися явища ниркової недостатності та уремії, що призвели до смерті. Нефротичний синдром може бути виражений і при нефритах, пов'язаних з геморагічним васкулітом. В. І. Ленчик (1967) виявив його у 9 з 70 хворих. Ряд дослідників вказують, що пієлонефрит також може викликати нефротичний синдром. Однак karksi-nuia включно < з співр. (1958), зробив 98 біопсій нирок, спостерігав його лише при одночасно наявній гломерулонефриті. З 302 хворих на хронічний пієлонефрит, що спостерігалися нами, ні в одному випадку не був відзначений нефротичний синдром. У той же час при поєднанні гломерулонефриту і пієлонефриту (78 випадків) нефротичний синдром спостерігався 3 рази.
Друге по частоті місце в етіології нефротичного синдрому займає амілоїдоз. Він, за даними Е. М. Тареєва з співавт. (1963), з'явився причиною смерті у 18 з 254 хворих на ревматоїдний поліартрит. Амілоїдоз нирок зустрічається і при різних формах туберкульозу (А. Я. Цигельник з співавт., 1961; В. В. Афанасьєв, 1964; 3. В. Костіна, 1968). За даними А. Я. Цигелышка з співр., відсоток ускладнення амілоїдозом захворювань легеневим туберкульозом в період 1950-1960 рр. зріс до 44,2 проти 9,3% у 1945-1949 рр. При цьому в цілому ряді випадків уточнення діагнозу могло бути здійснене тільки за допомогою пункційної біопсії. Хоча особливо часто амілоїдоз розвивається при хронічних фиброкавернозных формах туберкульозу, це ускладнення можливо і при інших варіантах захворювання. Так, ми спостерігали виражений нефротичний синдром у хворого 37 років з пухлиноподібним туберкульоз бронхіальних вузлів, який піддавався специфічної терапії, в той час як амилоидное ураження нирок протікало в подальшому несприятливо. Діагностика амілоїдозу без застосування пункційної біопсії залишається складною. Потрібно мати на увазі, що навіть гостре розвиток клінічних і лабораторних ознак нефротичного синдрому і гострої ниркової недостатності не завжди дозволяє виключити амілоїдоз. Так, у 1964 р. ми мали можливість спостерігати у факультетській хірургічній клініці I ЛМІ хвору Б., 26 років, у якої протягом перших днів після операції видалення легені, зробленої з приводу полікістозу, розвинулася протеїнурія до 16‰, в осаді сечі з'явилися зернисті, а потім і воскоподібні циліндри; загальний вміст білка в плазмі знизилася до 2,15 г% (альбумін-глобуліновий коефіцієнт дорівнює 0,17), відзначена гіперхолестеринемія - 350 мг%. У перші 3 тижні була виражена поліурія до 3-3,5 л на добу, у зв'язку з чим набряки відсутні, вміст залишкового азоту в межах 20-40 мг%. Потім настала олигурическая фаза, анасарка, азотемія і загибель хворий. На аутопсії виявлено розповсюджений амілоїдоз нирок, печінки і щитовидної залози. До операції у хворої не було ніяких змін складу сечі, діурезу та білкового складу крові. Доводиться визнати, що в даному випадку мав місце післяопераційний «амилоидный криз» і розвинувся гострий нефротичний синдром, що з'явився першим клінічним проявом хвороби нирок.
Майже подібні випадки ми спостерігали ще два рази. Амілоїдоз був причиною нефротичного синдрому у 9 з 66 спостерігалися нами хворих. Серед інших причин амілоїдоз може викликатися і періодичної хворобою. Е. М. Тареєв і співавт. (1963) спостерігали його як причину смерті в 4 з 38 випадків. Fox і Morelli (1960) також вказують на амілоїдоз як на найбільш часте ураження нирок при періодичної хвороби. О. М. Виноградова (1967а) з 100 хворих періодичної хворобою виявила амілоїдоз у 38. Особливістю нефротичного синдрому у цих хворих стала відсутність паралелізму між ступенем гіпопротеїнемії і набряками і явне погіршення після призначення кортикостероїдів. В проявах захворювання цей же автор (19676) виявив певну послідовність: минущу протеїнурію, стійку протеїнурію зі значним збільшенням під час нападів, розвиток нефротичного синдрому. У частині випадків «багатий» сечовий осад, як і мікрогематурія, що не суперечать діагнозу амілоїдозу нирок. В нашій клініці Е. М. Кузнєцова (1966) також спостерігала хворого, що страждав протягом 30 років періодичної хворобою з подальшим розвитком амілоїдозу нирок.
Хворий В., 52 років, вступив до нефрологічне відділення лікарні ім. Урицького в грудні 1964 р., зі скаргами на набряки ніг в області попереку. За його словами, у 1935 р. у нього серед повного здоров'я з'явився озноб, піднялася температура, виникли болі в грудній клітці. Явища ці трималися дня 4 і пройшли самостійно. Подібні стани стали повторюватися кожні 2-3 місяці, а через 7-8 років від початку захворювання почастішали. У наступні роки, що збіглися з періодом Великої Вітчизняної війни, відчував себе краще (за 3 роки перебування на фронті був лише 1 напад). З 1947 р., після операції з приводу гнійного апендициту, одночасно з підвищенням температури почали з'являтися болі в правій здухвинній або епігастральній області; іноді болі в животі супроводжувалися проносами, але і при цьому відзначалися описані раніше болі в області грудної клітини. З 1948 р. спостерігалася невелика альбумінурія (від слідів до 0,033‰) і мікрогематурія; в останні перед надходженням в клініку роки альбумінурія зросла до 1,32‰. У жовтні 1963 р. лікарем, який лікував хворого, вперше було висловлено припущення про те, що у нього періодична хвороба. Проведена терапія преднізолоном (протягом місяця з максимальною добовою дозою 30 мг). Під час гормональної терапії напади почастішали (за 2 місяці перебування в стаціонарі їх спостерігалося близько 10), але після виписки хворого вони стали набагато рідше; так, у 1964 р. їх було лише 3. З березня 1964 р. у хворого з'явилися набряки ніг і попереку, збільшилася альбумінурія (до 23‰), з приводу чого і був повторно госпіталізований. З перенесених у минулому захворювань хворий назвав кір, ангіни, двосторонню пневмонію (1952). В сім'ї подібних захворювань не було. При надходженні відзначалися набряки ніг і поперекової області. Пульс 78-80 в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення. АТ в межах 130/90-140/90 мм. Топи серця приглушені. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявлено невеликі фіброзні зміни в прикореневих зонах. Змін очного дна не виявлено. При ЕКГ знайдені дифузні зміни міокарда. Прискорена РОЕ (40-50 мм / год), складу крові нормальний. У сечі протеїнурія (від 1,6 до 6 г на добу), поодинокі еритроцити, зернисті і воскоподібні циліндри. Питома вага сечі від 1010 до 1025, залишковий азот - 21 мг%, креатинін сироватки крові - 1,1 мг%, фільтрація по ендогенному креатиніну - 87 мл/хв, реабсорбція - 93%, секреція за фенолрот за 2 год - 37%. Таким чином, дослідження функції нирок показало лише невелике зниження секреції. Вміст електролітів у сироватці крові та показники виділення їх з сечею не виходили за межі норми. Надалі у хворого знайдено підвищений вміст холестерину (421 мг%) і диспротеїнемія, що спричинила збільшення змісту а2-глобулінів до 20-30% і зниженні альбумине глобулинового коефіцієнта (0,64); загальний білок - 6,15 м%. При внутрішньовенної урографії видно тіні збільшених нирок (16x5 см при нормі 11x6 см). Виділення контрастної речовини виявилося хорошим; чітко вимальовувалися декілька розширені балії і витягнуті шийки у чашечок.
Страждання, що тривало 30 років, з типовими і майже стереотипними нападами і збереженням повного благополуччя у межприступном періоді вказувало на те, що у Ст. є так звана періодична хвороба. Протягом останнього року до основного захворювання приєднався нефротичний синдром, який виразився в набряках, протеїнурії, диспротеинемии і збільшення вмісту холестерину. Настало ураження нирок у свою чергу підтверджує діагноз. На препаратах, отриманих при біопсії нирки, у всіх клубочках видно відкладення, а в одному - повне заміщення його амілоїд.
Що стосується діабету, то він, за karksi-nuia включно < і співавт. (1958), є причиною нефротичного синдрому в 15%, Schreiner (1963), - в 20%, а за Kingsight Smith (1966), - 10%. Діабетична нефропатія характеризується протеїнурією, виділенням з сечею формених елементів, різними ступенями гіпертонії і набряків, зазвичай без різкої гіпопротеїнемії. Дуже бурхливу картину розвитку нефротичного синдрому може давати спостерігався нами при діабеті некроз ниркових сосочків, що поєднується з важкими порушеннями ниркового кровообігу. За даними Е. М. Тареєва з співр. (1963), зараз «хворі на діабет вмирають від уремії майже так само часто, як раніше від коми». Частота розвитку діабетичного гломерулосклероза з подальшим нефротичним синдромом далеко не завжди залежить від тяжкості та регулювання діабету, хоча Е. Я. Різницька (1967) вважає таку зв'язок встановленої. Частіше хворіють хворі з тривалим діабетичним анамнезом.
Нефротичний синдром при системному червоному вовчаку за останні роки описується все частіше (25 % всіх молодих жінок з нефротичним синдромом, за даними американських авторів, - цит. за Є. М. Тарееву з співр., 1964). Ми спостерігали подібні випадки 5 разів. В. о. Сура і співавт. (1966) спостерігали серед 100 хворих системним вовчаком у 58 нефропатії, в тому числі у 15 випадках - розвиток вираженого нефротичного синдрому, що виникає на будь-якому етапі хвороби. Іноді вовчак може і «дебютувати» нефротичним синдромом, але виникнення останнього погіршує прогноз, так як його лікування стероїдними гормонами, на думку автора, малоефективно. В. А. Насонова (1967) виявила ураження нирок при дисемінованому червоному вовчаку у 58,3% (з 175 хворих). При цьому з 59 хворих, у яких було діагностовано дифузний гломерулонефрит, у 30 спостерігався нефротичний синдром. Ретельні клініко-морфологічні зіставлення, проведені В. Е. Тареевой і М. А. Потекаевой (196/), виявили у 15 з 34 пацієнтів нефротичний компонент (поряд з гіпертонією). У 14 з 15 випадків морфологічно діагностувався экстракапиллярный продуктивний гломерулонефрит, причому у 12 відзначалися ознаки активності вовчакового процесу (гіалінові тромби в просвіті капілярів клубочка, фібриноїдний некроз у стромі і стінки судин, гематоксилінові тільця, симптом дротяної петлі). В 1 з 15 випадків був знайдений амілоїдоз з сморщиванием. Karksi-nuia включно < з співавт. (1958) при біопсії нирок у 98 хворих нефротичним синдромом виявив системну вовчак у 18 випадках.
Хоча порушення ниркового венозного відтоку як причина нефротичного синдрому зустрічаються відносно рідко, принципово вони надзвичайно цікаві (Е. А. Дикштейн і Б. П. Авербах, 1968). Так, нам двічі доводилося спостерігати розвиток важкого нефротичного синдрому при післяопераційному тромбозі ниркових вен (у тому числі в одного хворого після операції грижосічення).
Більш перспективним щодо лікування є нефротичний синдром, пов'язаний зі слипчивым перикардитом.
Нефротичний синдром може розвинутися при призначенні деяких лікарських засобів, зокрема - антиэпилептического препарату тридиона (триметадиона) (Barnett з співавт., 1948). Хоча ряд авторів вказують на те, що після відміни препаратів нефротичний синдром може піддатися зворотному розвитку, але Metcoff (1963) наводить переконливі дані на користь того, що лікарська інтоксикація важкими металами викликає нефротичний синдром, який може довго існувати і після закінчення введення препаратів.
Необхідно вказати, що вакцинація в окремих випадках може призводити, як на це вказує Е. М. Тареєв з співр. (1963), поряд з глобулінемія, плазмоцитозом кісткового мозку, і до нефротическому синдрому. Іноді це поєднується з розвитком колагенозів. Нам довелося спостерігати хвору, 32 років (до цього абсолютно здорову), яка піддавалася вакцинації у зв'язку з майбутньою поїздкою в одну з країн Африки. Через 4-5 днів після введення повторної дози у ніс з'явився гарячковий стан, що тривало 4 місяці, виражена диспротеїнемія з гиперглобулинемией, а через 2 місяці від моменту щеплення - протеїнурія, яка доходить до 10-12 г білка в добу, гіперхолестеринемія (до 500 мг%), гіпоальбумінемія. Надалі з'явилися суглобові та шкірні ураження, дозволили вважати, що після вакцинації у хворої розвинувся колагеноз, першим проявом якого був нефротичний синдром.
Нефротичний синдром при мієломної хвороби є типовим проявом парапротеиноза і в цьому відношенні займає особливе місце, так як ураження нирок пов'язано з аномалийностью виділяються і реабсорбируемых білків (Р. А. Алексєєв і Н. Е. Андрєєва, 1966).
Останнім часом (Brodowsky з співавт., 1968) нефротичний синдром описаний при хронічному лімф про лейкозі і лімфогранулематозі. Його зв'язок з основним захворюванням доводиться поліпшенням після цитостатичної та променевої терапії.
Принципове значення має прояв нефротичного синдрому у хворих після трансплантації нирок (Harlan і співавт., 1967).
