Вибір методу знеболення при оперативному лікуванні хворих аденомою передміхурової залози набуває важливого значення у зв'язку з віком оперованих, які в переважній більшості мають супутні патологічні зміни серцево-судинної системи, органів дихання, центральної нервової системи, недостатність функції нирок і печінки, гормонально-метаболічні зрушення. Це значною мірою знижує адаптаційно-компенсаторні можливості організму і вимагає особливої уваги до анестезіологічного забезпечення аденомектомії. В останні роки віддається перевага перидуральною анестезії, яка може застосовуватися як самостійний метод, так і в комбінації з різними препаратами для створення медикаментозного сну. Перидуральна анестезія при аденомектомії займає особливе положення серед методів знеболювання, так як використовувані при її застосуванні місцеві анестетики дозволяють впливати на периферичну аферентні ланка рефлекторної дуги сприйняття болю. На противагу цьому наркотичні препарати, що застосовуються при загальному наркозі, діють на центральні механізми сприйняття болю, не попереджаючи в достатній мірі розвитку нейровегетативних, гормональних та інших порушень, викликаних операційною травмою. Крім того, тривала перидуральна блокада дає можливість ефективно і безперервно купірувати біль та болісні позиви на сечовипускання в ранньому післяопераційному періоді, що, в свою чергу, є профілактикою ішемічної хвороби серця та коронарної недостатності у хворих похилого і старечого віку. Перидуральна анестезія показана хворим з аденомою передміхурової залози з вираженими супутніми захворюваннями - гіпертонічною хворобою, хронічною ішемічною хворобою серця з рубцевими змінами міокарда, порушеннями ритму серця, хронічними захворюваннями легень (бронхоектатична хвороба, емфізема легень, пневмосклероз, хронічний бронхіт, хронічна неспецифічна пневмонія), цукровий діабет. Протипоказаннями до перидуральною анестезії служать гнійничкові захворювання шкіри, некорригируемая гіповолемія. До переваг перидуральною анестезії відносяться низька токсичність місцевого анестетика, можливість його повторного введення в епідуральний простір через введений в нього катетер з проведенням післяопераційної аналгезії протягом декількох діб. Премедикація не відрізняється від загальноприйнятої. Напередодні дня операції на ніч хворий отримує снодійне, транквілізатор і антигістамінний препарат. За 30 хв до операції внутрішньом'язово вводять дроперидол (0,08 - 0,1 мг/кг) і седуксен (10 мг). Пункцію перидурального простору проводять у проміжках між LI та LII, або ThXII з введенням фторопластового або поліетиленового катетера на 1 - 2 сегмента вище пункції і його фіксацією лейкопластиром до шкіри. При тривалості операції 1-1,5 год достатньо введення 20 - 25 мл 3 % розчину тримекаина або 15 - 20 мл 2% розчину лідокаїну. Анестетики вводять повільно і фракційно. По ходу операції по катетеру в перидуральне простір вводять підтримуючі дози анестетиків (по 5-7 мл). Анестезія при перидуральном введення анестетиків настає протягом 15 - 20 хв. Після настання анестезії у більшості хворих відзначається зниження артеріального тиску. Ця реакція на симпатичну блокаду є фізіологічною при помірно виражених зміни гемодинамічних показників - зниження артеріального тиску на 10 - 30 мм рт. ст., підвищення венозного тиску на 15 - 40 мм вод. ст., уповільнені пульсу на 5 - 20 уд/хв при відсутності вихідної брадикардії. Помірно виражені зміни гемодинаміки при перидуральною анестезії надають сприятливу дію на організм, так як розвантажують малий коло кровообігу, знижують артеріальний тиск у хворих на гіпертонічну хворобу. У той же час гемодинамічні порушення при перидуральною анестезії можуть бути в ряді випадків значно вираженими і проявлятися різким падінням артеріального тиску до 60 - 70 мм рт. ст., підвищенням венозного тиску на 40 - 60 мм вод. ст., явищами колапсу.
Це вимагає негайного введення вазопресорів (мезатон внутрішньовенно повільно 0,1-0,5 мл 1 % розчину в 40 мл 5 - 40% розчину глюкози, або ізотонічного розчину натрію хлориду, або 0,4 - 1 мл 5% розчину ефедрину струминно, повільно, у 5 % розчині глюкози, або ізотонічного розчину натрію хлориду), аналептических засобів (кордіамін, камфора, цититон), строфантину (0,5-1 мл 0,05% розчину, розведеного в 10-20 мл 5 - 40% розчину глюкози, або ізотонічного розчину натрію хлориду) або внутрішньовенного введення 0,06 % розчину корглікону по 0,5 - 1 мл, розведеного в 20 мл 20% розчину глюкози, вдихання карбогену.
Лідокаїн викликає переважну блокаду чутливих і рухових шляхів спинного мозку і в значно меншій мірі, ніж Тримекаїн, блокади симпатичних гангліїв. Це робить доцільним використання лідокаїну у хворих з вираженим ураженням серцево-судинної системи, гіпертонічною хворобою, що складають групу підвищеного ризику розвитку тяжких гемодинамічних порушень при перидуральною анестезії. Попередня корекція відносної гіповолемії плазмозамещающими розчинами запобігає зниження артеріального тиску під час анестезії і сприяє поліпшенню ниркової гемодинаміки. При загрозливому зниження артеріального тиску під час аденомектомії збільшення об'єму циркулюючої крові є патогенетично обґрунтованою терапією. У таких випадках під час операції внутрішньовенно вводять плазмозамінні розчини (поліглюкін, гемодез), 5% розчин глюкози 500-1000 мл При цьому зменшується невідповідність між об'ємом циркулюючої крові та об'ємом судинного русла, який збільшується в результаті симпатичної блокади і вазодилатації у анестезированной зоні. Слід підкреслити, що внутрішньовенне введення 0,5-1 л 5% розчину глюкози струминно відразу ж після введення в перидуральне простір останньої порції анестетика запобігає значне зниження артеріального тиску і усуває необхідність введення вазопресорів.
При перидуральною анестезії важливо усунути небажаний вплив емоційного фактору на операцію, яке неминуче виникає при збереженому свідомості у більшості хворих. Внутрішньовенне введення невеликих доз седуксену - 2 мл 0,5% розчину (вводиться повільно в ізотонічному розчині натрію хлориду) досить для забезпечення седативного ефекту. Введення в перидуральне простір наркотичних анальгетиків (2 - 3 мг морфіну гідрохлориду або омнопон в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 1-2 рази на добу) викликає досить виражене і тривале знеболення в післяопераційному періоді, що сприяє нормалізації функцій життєво важливих систем організму. Використання наркотичних анальгетиків для післяопераційного знеболювання має значну перевагу перед продовженої перидуральною анестезією місцевими анестетиками, які можуть викликати артеріальну гіпотензію при дефіциті об'єму циркулюючої крові. У той же час використання наркотичних анальгетиків не позбавлене і негативних сторін, таких як виникнення запаморочення, нудоти, блювання, свербіння шкіри. Однак їх побічну дію при продовженої епідуральної анестезії проявляється у невеликого числа хворих і не робить істотного впливу на перебіг післяопераційного періоду. Ці симптоми усуваються підшкірним введенням 1 мл 0,2% розчину платифіліну, підшкірним або внутрішньом'язовим введенням 1 мл 0,1% розчину метацин. Подовжена перидуральна анестезія з попередньою корекцією відносної гіповолемії плазмозамещающими розчинами є методом вибору при невідкладної аденомектомії. У цих випадках премедикацію проводять за 30 - 40 хв до операції; вона включає введення седативних та антигістамінних препаратів, атропіну. Накопичений досвід показує, що пролонгована перидуральна анестезія дозволяє розширити показання до невідкладної аденомектомії.
Основним недоліком перидуральною анестезії є розвиток гемодинамічних порушень, які можна запобігти комплексом лікувально-профілактичних заходів. Перидуральна анестезія може поєднуватися з внутрішньовенним або внутрішньом'язовим введенням кетаміну або з электровоздействием на ЦНС (електросон) [Ленкавський Ф. М. та ін, 1984].
Кетамін відноситься до небарбитуратовым препаратів з загальним анестезуючу і аналгезивну дію. Препарат чинить стимулюючу дію на серцево-судинну систему, підвищує артеріальний тиск на 20 - 30% від вихідного рівня, збільшує хвилинний об'єм кровообігу і призводить до почастішання серцевих скорочень. При комбінованій перидуральною анестезії з кетаміном препарат вводять внутрішньовенно повільно протягом 30 -60 с в дозі 2 мг/кг Препарат протипоказаний хворим з порушеннями мозкового кровообігу в анамнезі, при високому артеріальному тиску, важкого ступеня декомпенсації крово-, звернення. Комбінована перидуральна анестезія з використанням кетаміну, електросну дає можливість отримати хороший аналгезивний ефект для чреспузирной аденомектомії, сприяє релаксації/ м'язів передньої черевної стінки, стабілізації гемодинамічних показників, що зменшує необхідність введення вазопресорів в ході операції слід врахувати, що спроба перидуральною анестезії у деяких хворих аденомою передміхурової залози старечого віку може закінчитися невдачею у зв'язку з інволюційної облітерацією перидурального простору. До ускладнень перидуральною анестезії слід віднести порушення функції тазових органів, эпидуриты, арахноїдити, гнійний менінгіт.
Перевагами спинномозкової анестезії є простота техніки, быстронаступающая анестезія з глибокої сенсорної і моторної блокадою в зоні анестезії, що триває 1,5-2 год, що дає можливість провести аденомэктомию. У той же час у зв'язку з небезпекою занесення інфекції в спинномозковий канал не слід вдаватися до продовженої спинномозкової анестезії з його допомогою катетеризації. В даний час для спинномозкової анестезії використовують 0,5-1% розчин совкаина у кількості 0,3-1 мл Премедикація така ж, як і при перидуральною анестезії. До недоліків спинномозкової анестезії слід віднести труднощі дозування анестетика і регулювання його дії. Можливі ускладнення пов'язані з впливом анестетика на вазоконстрикторного вегетативні утворення спинного мозку, що проявляється падінням артеріального тиску та розладом дихання. Судинні порушення при спинномозковій анестезії більш значні, ніж при перидуральною.
Ендотрахеальний наркоз застосовується при аденомектомії у хворих, які не мають важких супутніх захворювань серця й органів дихання (постінфарктний кардіосклероз, миготлива аритмія, хронічна пневмонія, бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма). Він дозволяє регулювати дозу наркотичної речовини і провести при необхідності тривалу операцію з використанням невеликих доз наркотику, що стало можливим у зв'язку із застосуванням м'язових релаксантів і керованої штучної вентиляції легенів, що є потужним профілактичним засобом боротьби з гіпоксією і має надзвичайно важливе значення, особливо у літніх людей. Найбільш небезпечним для людей похилого та старечого віку, що страждають аденомою передміхурової залози і хронічної нирково-печінковою недостатністю, є глибокий наркоз. В даний час у зв'язку з розвитком методики поверхневого ендотрахеальної наркозу вдалося забезпечити в період проведення аденомектомії відносне сталість основних фізіологічних функцій організму, які беруть участь у регуляції гемодинаміки, дихання, газообміну, кислотно-основного стану, електролітного балансу. Ендотрахеальний наркоз з використанням нейролептичної аналгезії в поєднанні зі штучною вентиляцією легень сумішшю кисню з закисом азоту і вимиканням свідомості гипнотиком (барбітурати, седуксен, натрію оксибутират та ін) забезпечує проведення аденомектомії в умовах нормального газового складу крові. Премедикація при ендотрахеальної наркозу включає прийом напередодні операції (на ніч) і вранці в день операції транквілізатора, антигістамінного і снодійних препаратів. За 30 хв до операції внутрішньом'язово вводять 10 мг седуксену, 2 мг промедолу або 5 мг дроперидола. За 10 хв до операції внутрішньовенно вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну з кальцію хлоридом (10% розчин на 20 мл 40% розчину глюкози). Для ввідного наркозу внутрішньовенно вводять дроперидол у дозі 0,05 мл/кг 0,25% розчину в поєднанні з фентанілом в дозі 0,05 мл/кг 0,005% розчину тіопентал-натрій 100 мг, миорелаксин 2% розчин 1 - 1,5 мг/кг Під час введення цих препаратів хворий дихає сумішшю закису азоту і кисню (1 : 1). По закінченні введення препаратів для нейролептичної аналгезії свідомість хворого втрачається, проводять інтубацію трахеї. Нейролептична аналгезія підтримується штучною вентиляцією легень і введенням фентанілу в дозі 0,05 - 0,1 мг через кожні 20 хв. Введення фентанілу припиняють за 20-30 хв до закінчення операції. По ходу операції фракційно вводять міорелаксанти (миорелаксин, ардуан). Недеполяризующий міорелаксант ардуан вводять внутрішньовенно в дозі 0,04-0,06 мг/кг В цих дозах препарат через 2 - 3 хв викликає повну релаксацію, триваючу протягом 50 хв; при необхідності подовження ефекту вводять повторно 0,02 - 0,03 мг/кг, У хворих з різко вираженою артеріальною гіпертензією у момент інтубації трахеї підвищується ризик ще більшого підвищення артеріального тиску і розвитку гіпертонічного кризу. Для запобігання цього ускладнення рекомендується до ввідного наркозу внутрішньовенно повільно ввести пентамін в дозі 10 мг. При зниженні артеріального тиску до 30 - 40% від вихідної величини приступають до вступного наркозу. Слід також враховувати небезпеку введення барбітуратів хворих аденомою передміхурової залози з серцево-судинної та легеневої недостатністю у зв'язку з тенденцією до падіння артеріального тиску та пригніченням дихального центру. Застосування для ввідного наркозу прессурена і эпонтола доцільніше у хворих похилого віку, так як при цьому менше виражені гемодинамічні зрушення і спостерігається нормалізація артеріального тиску. При застосуванні дроперидола в анестезіології необхідно ретельно стежити за станом кровообігу і дихання. Великі дози можуть викликати зниження артеріального тиску, пригнічення дихання. Дроперідол має α-адренолітичний дією, внаслідок чого знижується артеріальний тиск, особливо у виснажених, ослаблених хворих з аденомою передміхурової залози. У цих випадках раціональніше замість нейролептичної аналгезії використовувати збалансовану аналгезії або атаралгезию, при якій менш виражені гемодинамічні зрушення.
При проведенні атаралгезії премедикація така ж, як і при нейролептичної аналгезії. Вступний наркоз включає внутрішньовенне введення седуксену або реланіуму (0,25 мг/кг), фентанілу (0,05 мл/кг) або дипидолора (0,05 мг/кг), інгаляцію суміші закису азоту і кисню (2: 1), введення міорелаксанта, інтубацію трахеї. Підтримуюча терапія здійснюється штучною вентиляцією легень, фракційним введенням міорелаксанта, фентанілу.
При знеболюванні у хворих аденомою передміхурової залози слід врахувати підвищену небезпеку несприятливого впливу медикаментів у зв'язку з наявними порушеннями функції нирок, печінки і поруч гормонально-метаболічних зрушень. У хворих аденомою передміхурової залози нерідко спостерігається підвищена чутливість до нейролептиків, транквілізаторів, барбітуратів. У таких випадках необхідно знизити дозу лікарського препарату на 1/2 або 1/3 звичайної дози для людини середнього віку. При анестезії у випадках невідкладної аденомектомії необхідно враховувати уповільнену швидкість всмоктування, руйнування і виділення фармакологічних препаратів у хворих похилого та старечого віку. У зв'язку з цим дози лікарських препаратів для анестезії слід вибирати індивідуально.
