Клінічна картина і діагноз
При осередкової пневмонії (синонім бронхопневмонія), на відміну від крупозної П., запальні зміни в легенях захоплюють не цілу частку або сегмента легені, а окремі ділянки (часточки або групи часточок) і виявляються у вигляді невеликих вогнищ, зазвичай множинних. Запальний ексудат містить мало фібрину, мокрота носить слизисто-гнійний характер. Часто процес починається з бронхів, тому ряд авторів це захворювання називає бронхопневмонией.
Вогнищеві П. займають значне місце серед інших захворювань легенів і зустрічаються в даний час частіше, ніж крупозные пневмонії.
Вогнищева П. може виникати як самостійне захворювання або приєднуватися як ускладнення іншого захворювання, тому передбачалося розрізняти осередкову П. первинну і вторинну. Але це підрозділ є досить умовним і ні в якій мірі не відображає етіологічних, патогенетичних і клінічних особливостей захворювання. За патогенетичними особливостями з групи вогнищевих П. виділяють: гіпостатіческіх, аспіраційні, ателектатические, метастатичні і післяопераційні П.
Інфекція при вогнищевих пневмоній може надійти в легені різними шляхами, однак найбільш частим у цих випадках є бронхогенний шлях поширення по ходу розгалужень бронхіального дерева.
Запальний процес починається в бронхах (бронхіт) і потім переходить на альвеолярну тканину (істинна бронхопневмонія), охоплюючи часточку або часточки, частіше в результаті інфікування з верхніх дихальних шляхів. До цієї ж групи повинні бути віднесені вогнищеві П. змішаного походження, коли в результаті пошкодження слизової оболонки бронхів бойовими отруйними речовинами, радіацією, опіком полегшується розвиток зональної бронхогенної аутоинфекции. Значно частіше, ніж при крупозній пневмонії, спостерігається аутоинфекция внаслідок порушення бар'єрних функцій верхніх дихальних шляхів.
Симптоматологія бронхопневмоній характеризується великою варіабельністю, що значною мірою пояснюється особливостями етіології, різновидом факторів, станом макроорганізму, наявністю того або іншого захворювання, на тлі якого розвивається П. Початок захворювання іноді точно встановити не вдається, так як воно розвивається на тлі вже наявного бронхіту або гострого катару верхніх дихальних шляхів. Однак у людей молодого віку воно часто починається гостро і навіть з ознобом. Найчастіше хворі скаржаться на кашель, який може бути найрізноманітнішими по характеру і інтенсивності, болю в грудях або під лопаткою, загальну слабкість, головні болі, іноді задишку. Температура, як правило, підвищується; нерідко до 37,1 - 38°, частіше 38,1-39° і навіть до 39,1-40°.Температурная крива найчастіше має неправильний тип (рис. 5 і 6).
Рис. 6. Температурна крива при двосторонній осередкової пневмонії.
Тривалість лихоманки до застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів була від декількох днів до декількох тижнів. В даний час більш ніж у 1/4 хворих вона не перевищує трьох днів, а майже у 1/2 хворих - п'яти днів. Це обумовлюється своєчасно розпочатим специфічним лікуванням. У людей літнього віку і ослаблених хворих вогнищева пневмонія протікає за нормальної або субфебрильної температури.
При обстеженні хворого звертає на себе увагу деяка гіперемія або ціаноз шкірних покривів обличчя, губ, задишка, дихання прискорене (25-30 в 1 хв.). Центрально і навіть поверхнево розташовані вогнища невеликих розмірів не супроводжуються змінами ні перкуторного звуку, ні голосового тремтіння. Одним з найбільш ранніх симптомів осередкової пневмонії М. Д. Тушинський вважав збільшення притуплення перкуторного звуку над коренем легені з ураженої сторони, що виявляється найтихіше перкусією пальцем по пальцю. Надалі визначається притуплення в уражених частинах легкого, де вдається вислухати і вологі хрипи (див.). Останні виявляються звучними, а по калібру частіше мелкопузырчатыми або среднепузырчатыми. Іноді над вогнищами ураження можна вислухати крепітацію (див.).
Поряд з цим на значних або обмежених ділянках легень можна вислуховувати розсіяні сухі і вологі хрипи, які свідчать про наявність супутнього бронхіту або бронхіоліту.
Зміни в легенях при бронхопневмонії частіше локалізуються в нижніх частках правої легені; іноді процес буває двостороннім. Значну допомогу в діагностиці захворювання має рентгенологічне дослідження (див. нижче).
З боку серцево-судинної системи бувають аналогічні крупозній пневмонії прояви (тахікардія, розширення меж серця в поперечнику, приглушення 1 тону у верхівки, зміна гемодинамічних показників і ін).
Швидка ліквідація інтоксикації при вогнищевих П. в результаті застосування антибіотиків і сульфаніламідних препаратів сприяє швидкій нормалізації функцій серцево-судинної системи.
Відзначається лейкоцитоз, проте менш виражений, ніж при крупозній П. (10 000-15 000 в 1 мм3)зі зсувом вліво, іноді нерізко вираженим. Нерідко пневмонія протікає і при нормальному вмісті лейкоцитів у периферичній крові; прискорена РОЕ.
При дослідженні сечі іноді виявляють невелику кількість білка (до 0,5‰), що давно позначається терміном «гарячкова альбумінурія». Рідше буває гематурія і ще рідше - циліндрурія. Після нормалізації температури альбумінурія, як правило, зникає. Дифузні ураження нирок при бронхопневмонії рідкісні.
При призначенні антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів у більшості випадків загальний стан хворих швидко поліпшується, температура падає до нормальних цифр, нерідко протягом 6 - 10 днів тримається субфебрильна температура, яка потім падає до норми. Падіння температури частіше літичної.
Зникнення симптомів бронхопневмонії відбувається поступово. Повільно піддаються зворотному розвитку зміни в легенях (рентгенологічні дані); поступово сповільнюється ШОЕ. Протягом бронхопневмонії при лікуванні її антибіотиками або сульфаніламідними препаратами, розпочатому в перші дні захворювання, сприятливий. Температура швидко падає до нормальних цифр, явища інтоксикації зникають, всі симптоми суб'єктивного і об'єктивного характеру ліквідуються. При пізньому застосуванні антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів або призначення їх в недостатній дозі протягом осередкової пневмонії затягується.
Тривалість перебігу вогнищевих П. значною мірою визначається термінами початку лікування і вибором антимікробних препаратів. Протягом вогнищевих пневмоній, а також деяка своєрідність морфологічних змін в значній мірі обумовлюються видом мікроба, загальним станом макроорганізму, попередніми та супутніми захворюваннями, станом серцево-судинної системи і т. п. Так, наприклад, при П., викликані стрептококом, часто виявляють некрози легеневої тканини в результаті токсичної дії мікробів з зоною з серозної рідини ii фібрину навколо; при стафілококової П. відзначають зміни, близькі до описаних вище, з схильністю до абсцедуванням, а також утворення геморагічної зони і т. п. В цих (останніх) випадках, а також при пізно почате лікування і у людей, які часто хворіють П., протягом вогнищевих пневмоній часто затягується, що підтверджується тими чи іншими симптомами, що свідчать про запальний процес (вологі хрипи, зміни периферичної крові, рентгенологічні зміни тощо). Слід також підкреслити відсутність паралелізму між укороченням гарячкового періоду, зняттям інтоксикації при лікуванні антибіотиками і сульфаніламідними препаратами та анатомічними змінами в легенях (інфільтрація).
Протягом гострих П. у людей похилого віку характеризується поступовим початком, зазвичай без ознобу; протягом усього захворювання температура може бути субфебрильною або навіть нормальної, хворі мляві, загальмовані; кашель, біль у боці часто відсутні. Відзначаються прискорене поверхневе дихання, виражена тахікардія та інші симптоми недостатності кровообігу; виявлення пневмонії. фізичними методами утруднене із-за емфіземи легенів; вміст лейкоцитів у периферичній крові нормально або злегка підвищений; протягом затяжний і важкий.
Перше місце серед ускладнень осередкової П. в минулому займали сухі та ексудативні плеврити; далі абсцес і гангрена легені, які спостерігалися частіше, ніж при крупозній П. (Я. Р. Этингер).
У зв'язку з застосуванням антибіотиків і сульфаніламідних препаратів ускладнення (наприклад, нагноєння) при осередкової пневмонії стали значно рідше. Зовсім зникли такі ускладнення, як гангрена легені, гнійний плеврит. Значно рідше стали спостерігатися сухі і выпотные (серозні) плеврити.
Прогноз при вогнищевих П. залежить від виду збудника, загального стану хворого, його серцево-судинної системи і тісно пов'язаний з перебігом основного або супутнього захворювання.
Гіпостатіческая пневмонія - осередкова бактеріальна пневмонія, що розвивається в задненіжніх відділах легень з явищами застійної гипостатического повнокров'я. У патогенезі важливе значення мають наступні фактори: гипостазы, недостатнє розправлення альвеол в нижнезадних відділах легень у ослаблених хворих, зменшення амплітуди дихальних рухів, затримка в цих відділах легень секрету, що знаходиться в бронхах і завжди містить мікроорганізми, зниження опірності до інфекцій у ослаблених хворих.
Гіпостатіческая П. нерідко виникає при захворюваннях серцево-судинної системи з явищами недостатності кровообігу при важких пораненнях, після операцій у ослаблених важких хворих, змушених тривалий час лежати на спині.
Гіпостатіческая П. розвивається поступово. На тлі загального важкого стану збільшується слабкість, посилюються задишка, кашель; температура нерідко підвищується до субфебрильних цифр, проте може бути й нормальною. Кількість відокремлюваного мокротиння невелика.
У нижнезадних відділах легень виявляється притуплення перкуторного звуку, і на тлі ослабленого дихання вислуховуються рясні, звучні середньо - і дріднопузирчасті вологі хрипи. Рентгенологічно часто визначається інфільтрація легеневої тканини в нижніх і паравертебральних відділах легень.
Особливість гипостатических пневмоній - виражене поєднання змін у системі дихання із змінами в системі кровообігу. Протягом П. тривалий, і результати в значній мірі залежать від стану циркуляторного апарату; нерідко це так звані термінальні П. у серцево-судинних хворих.
Аспіраційна пневмонія - осередкова П., що виникає в результаті аспірації будь-яких сторонніх речовин в легені. Це можуть бути токсичні речовини (бойові отруйні речовини, вуглеводні і ін), харчові частинки, блювотні маси, шматочки пломб, чужорідні тіла при пораненні обличчя та щелепи і т. п. Зазвичай така аспірація відбувається у хворих і поранених (особа, щелепа) внаслідок порушення у них координації акту дихання і ковтання або ослаблення рефлексів, при несвідомому стані (при уремічної, діабетичній комі, при інсульті тощо). Крім того, аспірація може відбутися при роботі на виробництві і транспорті в результаті недотримання необхідних заходів обережності (аспірація бензину шоферами і ін), а також у випадках сп'яніння і т. д. Фактор аспірації не може бути чітко відділений від бронхіальної інфекції.
В мікробній флорі, крім стрептококів, стафілококів і пневмококів, дієве значення має патологічна флора порожнини рота, включаючи спірохети і веретеноподібні палички.
Запальні вогнища при аспіраційної пневмонії частіше бувають множинні, різної величини, нерідко схильні до злиття. Аспіраційна пневмонія - часто двостороння, але, як правило, локалізується в правій нижній частці, що пояснюється кращими умовами проходження чужорідних речовин через широкий і короткий основний правий бронх, який представляє як би пряме продовження трахеї.
Аспіраційна П. часто супроводжується болями в грудях, задишкою, кашлем, іноді з великою кількістю відокремлюваного мокротиння. Типовим є притуплення в нижнезадних відділах легень, ослаблене або бронхіальне дихання, звучні вологі хрипи різного калібру. Рентгенологічне дослідження визначає наявність вогнищ інфільтрації, а нерідко і великого затемнення у випадках зливного поразки. Температура зазвичай підвищується до 39-40°. Лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом досягає високих цифр (20 000-25 000). Важкі форми аспіраційної пневмонії найбільш часто (у порівнянні з іншими варіантами осередкової П.) ускладнюються гнійними процесами в легенях.
Післяопераційна пневмонія - одне з найбільш частих післяопераційних ускладнень, в патогенезі якого слід вбачати два взаємопов'язаних комплексу: функціональні порушення та структурні зміни, обумовлені впливом на організм шкідливих факторів (порушення цілісності тканин, рефлекторні впливи, інфекції тощо), і ослаблення захисних реакцій організму. Клінічна картина післяопераційних П. різна і в значній мірі залежить від їх патогенетичних особливостей. У переважній більшості випадків - це вогнищеві пневмонії, найбільш часто - ателектатические, аспіраційні, гіпостатіческіх, інфаркт - пневмонії та інтеркурентні бронхопневмонії.
Ателектатическая пневмонія зазвичай виникає вже при наявності запальних процесів в системі дихання і часто в бронхах. Симптоматологія властива запального процесу і ателектазу (див. Ателектаз легенів).
Метастатична пневмонія - різновид вогнищевих П., що розвивається на ґрунті емболії, особливо часто у випадках сепсису (див.). Гематогенне поширення інфекції обумовлює високу частоту двосторонніх поразок і множинність осередкових змін. Клінічно така П. протікає досить бурхливо з підйомами температури, лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули. Симптоматологія, виявляєтся при перкусії і аускультації, часто недостатньо чітка.
