Майже у всіх хворих на рак передміхурової залози, підданих дистанційної гамма-терапії, протягом перших тижнів лікування спостерігаються минущі симптоми подразнення кишечника (пронос, болі в прямій кишці), симптоми подразнення сечових шляхів. Ці прояви легко корригируются медикаментозною терапією і не перешкоджають подальшому опромінення. Ускладнення, що розвиваються протягом перших 6 місяців лікування, відносяться до гострої радіаційної реакції. Вони, в свою чергу, поділяються на легку і важку ступінь ураження сечового міхура і кишечника. Симптомами легкого ступеня ураження є нерізко виражене почастішання сечовипускання в нічний час і імперативність позивів, болі в прямій кишці, періодично рідкий стілець. Важка ступінь проявляється прискореним хворобливим сечовипусканням, макрогематурією, затримкою сечовипускання у зв'язку із закупоркою згустками сечовипускального каналу, виразковим ураженням слизової оболонки сечового міхура або некрозом стінки. Симптоми ураження кишечника виражаються в частому рідкому стільці, тенезмах, нетриманні калу, розвитку мочепузырнопрямокишечного свища. До віддалених ускладнень відносяться часта гематурія, зменшення місткості сечового міхура, геморагічний цистит, стриктура сечівника, кровотечі з слизової оболонки прямої кишки, нетримання калу, перфорація і некроз кишки. Значну роль у зниженні частоти ускладнень, пов'язаних з дистанційною гамма-терапією, відіграє ретельне фракціонування доз опромінення, використання «розщепленого» методу лікування, а також поетапне скорочення розмірів опромінюваних полів. Для зменшення вираженості локальних і загальноклінічних проявів під час дистанційної гамма-терапії з першого дня лікування необхідно проводити активну дегідратаційних, дезінтоксикаційну та десенсибілізуючу терапію.
Разом з дистанційною гамма-терапією в лікуванні внутрижелезистого раку передміхурової залози використовується інтерстиціальна імплантація нуклідів (198Au, 192Ir, 125I). В даний час найбільш широко застосовується імплантація зерен 125I в тканину раку передміхурової залози. Вона має ряд переваг порівняно з дистанційною гамма-терапією локалізованої форми раку передміхурової залози. Ефективність лікування забезпечується оптимальними дозами, визначеними згідно з розміром і формою первинної пухлини, що дозволяє використовувати тривалий вплив на патологічний осередок. При цьому потужність дози в первинному вогнищі раку передміхурової залози дуже висока, що викликає деструкцію клітин пухлини, а в прилеглих органах і тканинах швидко падає, у зв'язку з чим зменшується небезпека променевих ускладнень, пов'язаних з опроміненням сечового міхура і прямої кишки. Відсутність гістологічних ознак новоутворення до кінця року після інтерстиціального введення 125I з тривалістю клінічної ремісії протягом 5 років свідчить про лікувальному ефекті.
Показання до внутрішньотканинний імплантації 125I грунтуються на наступних критеріях: загальному хорошому стані хворого, відсутність ознак віддалених метастазів (за даними клінічних, біохімічних, рентгенологічних і нуклидных досліджень) та розповсюдження первинного осередку пухлини за межі капсули передміхурової залози і навколишнього її тканини. Імплантація 125I в тканину раку передміхурової залози зазвичай поєднується з тазової лимфаден-эктомией. При виявленні множинних метастазів у тазових лімфатичних вузлах виникає необхідність у додатковій дистанційної гамма-терапії тазових та парааортальних лімфатичних вузлів при внутрішньотканинний імплантації 125I первинний осередок пухлини. Тазова лимфаденэктомия дає високу частоту ускладнень, в зв'язку з чим більш доцільною є транскопчиковая імплантація 125I в тканину раку передміхурової залози стадій Т1 і Т2, що забезпечує точне і рівномірний розподіл зерен 125I в дорсальном відділі органу - місці найбільш частої локалізації раку. Цей метод дає меншу частоту ускладнень, ніж тазова лимфаденэктомия, проведення якої недоцільно, якщо метастази в лімфатичних вузлах можуть бути визначені на підставі клінічної стадії і гістологічної градації раку передміхурової залози. Ускладнення внутрішньотканинний імплантації 125I і тазової лимфаденэктомии включають операційні (кровотечі, пов'язані з множинною перфорацією передміхурової залози голками для імплантації радіоактивних зерен, пошкодження сфінктерного нерва, розрив клубової вени), ранні післяопераційні (обструкція передміхурової частини сечовипускального каналу, що вимагає трансуретральну резекцію, контрактура шийки сечового міхура, сечова інфекція, дизурія, епідідімоорхит, стриктура сечівника, лимфоцеле, ранова інфекція, променевої проктит, флебіти, тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда), пізні ускладнення (обструкція передміхурової частини сечовипускального каналу і контрактура шийки сечового міхура, що вимагають трансуретральну резекцію, дизурія, інфекція сечових шляхів, епідідімоорхит, нетримання сечі, проктит, стеноз прямої кишки, виразковий коліт, прямокишково-уретральний свищ). Для зменшення ризику розвитку ускладнень у зв'язку з внутрішньотканинний імплантацією 125I необхідно проводити лікування з урахуванням клінічної стадії раку передміхурової залози, гістологічної градації і розміру первинного вогнища пухлини.
Ефективність променевої терапії контролюється пальцевим ректальним дослідженням, трансректальной ехографією і гістологічним дослідженням біоптатів пухлини, отриманих в різні інтервали часу після закінчення лікування. Дані пальцевого ректального дослідження не завжди переконливі, особливо якщо воно проводиться не одним і тим же лікарем, що позбавляє можливості виявити найдрібніші зміни конфігурації і щільності залози. Крім того, відсутність пальпаторно ознак залишкової пухлини не виключає її присутності і пов'язаного з цим високого ризику рецидиву. Визначаються, при пальцевому ректальному дослідженні в процесі променевої терапії або після її завершення наростаюча деформація контурів і конфігурації залози, збільшення її щільності відображають неефективність лікування. Вона проявляється також симптомами стискання вічок сечоводів і передміхурової частини сечівника. Відсутність ефекту променевої терапії в таких випадках пояснюється превалюванням в раку передміхурової залози клітинної популяції, резистентної до променевого впливу. Поряд з цим присутність в популяції клітин пухлини, в яких під впливом променевого впливу розвинулося сублетальное пошкодження, забезпечує в подальшому відновлення біологічного потенціалу раку передміхурової залози і рецидив пухлини in situ. Трансректальна ехографія передміхурової залози є об'єктивним методом контролю ефективності дистанційної гамма-терапії та внутрішньотканинний імплантації нуклідів при проведенні цього дослідження до та через 6 і 15 місяців після завершення курсу лікування. Найбільш чутливими показниками змін стану первинного вогнища раку передміхурової залози під впливом променевого впливу, відповідними ефективності лікування, є зменшення об'єму залози і відсутність ознак порушення цілості її капсули.
Результати гістологічного дослідження біоптатів, отриманих в різні інтервали часу після закінчення лікування, найбільш об'єктивно відображають характер змін пухлини, за якими можна судити про ефективність радіаційного впливу і виявити рецидив раку на ранній стадії його виникнення. У зв'язку з цим гістологічна оцінка дієвості променевої терапії раку передміхурової залози набуває важливе практичне значення. Збереження гістологічної картини злоякісності у біоптатах первинного раку передміхурової залози, отриманих в різні терміни після променевої терапії, називають «позитивної» біопсією, а відсутність гістологічних ознак резидуальної пухлини - «негативною». Оцінка гістологічних змін раку передміхурової залози в чому визначається фактором часу. Частота збереження морфологічної резидуальної пухлини після променевої терапії раку передміхурової залози, за даними досліджень біоптатів, сягає 30-40% до 6 міс після лікування і знижується в наступні кілька років. З цього видно, що регрес раку передміхурової залози після променевого впливу відбувається повільно. У зв'язку з цим доцільно проводити біопсію не раніше 6 місяців і не пізніше 36 місяців після закінчення курсу променевої терапії. «Позитивна » біопсія після променевої терапії є поганою прогностичною ознакою, що свідчить про відсутність ефективності лікування й про високу ймовірність метастазиро-вання. Частота позитивних» біопсій наростає пропорційно ступеню поширення раку передміхурової залози усередині залози, наявності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах і ступеня диференціації мікроскопічної структури первинної пухлини. Повний або частковий регрес первинного вогнища раку передміхурової залози відбувається протягом 18 - 30 місяців або довше після дистанційної або внутрішньотканинний променевої терапії. Такий тривалий період пояснюється гетерогенністю пухлини, що включає рентгеночувствительные і рентгенорезистентные клітини. Ця обставина призводить до того, що збереження гістологічних ознак новоутворення спостерігається протягом 1 - 1,5 років після променевої терапії. У зв'язку з цим доцільно проводити повторні біопсії протягом тривалого терміну спостереження після променевої терапії, так як «позитивна» біопсія навіть у віддаленому періоді після лікування не завжди є показником життєздатності клітин раку. Найбільша вірогідність розвитку віддалених метастазів зв'язується із збереженням ознак раку передміхурової залози в біоптатах до 18 міс після дистанційної гамма-терапії. Після внутрішньотканинний та дистанційної гамма-терапії відзначається однакова частота «позитивних» і «негативних» біопсій до 12 - 18 міс. Це свідчить про те, що кожен з цих методів лікування забезпечує достатню дозу радіації для деструкції тканини раку передміхурової залози.
Гістологічна оцінка променевої терапії раку передміхурової залози зустрічає труднощі, пов'язані з необхідністю повторних досліджень для одержання достовірних даних. Крім того, нерідко спостерігається неточність гістологічної діагностики, коли мікроскопічні ознаки резидуальної пухлини интепретируются як радіаційна атипія. Після променевої терапії раку передміхурової залози відбувається фіброзна індурація передміхурової залози, що ускладнює отримання матеріалу при пункційної біопсії з вогнища передбачуваної залишкової пухлини. Слід також зазначити, що відсутність гістологічних ознак раку передміхурової залози після променевої терапії не завжди свідчить про його повної ліквідації, так як навіть через 6 - 8 років може знову виявитися ріст пухлини з гнізд збережених ракових клітин в інших ділянках залози. Відсутність точних критеріїв життєздатності клітин в тканини резидуальної пухлини ускладнює інтерпретацію «позитивної» біопсії.
Аналіз біоптатів з допомогою електронної мікроскопії після променевої терапії дає більш інформативні дані про життєздатність пухлинних клітин, ніж світлова мікроскопія. Найбільш характерними ознаками радіаційного ураження раком передміхурової залози на клітинному рівні є збільшення розмірів ядер і цитоплазми, їх інтенсивне фарбування, вираженість плеоморфизма ядер, химерність форм з нерегулярною конденсацією хроматину, пікноз, цитоплазматична еозинофілія, лейкоцитарна інфільтрація цитоплазми, присутність без'ядерних клітин. Для оцінки метаболічної активності клітин раку передміхурової залози використовується імуногістохімічний аналіз пухлини. Висока активність кислої фосфатази в клітинах раку передміхурової залози через 8 - 52 міс після променевої терапії свідчить про збереження їх метаболічної активності, необхідної для подальшого росту пухлини та її поширення. Радіорезистентність клітинних популяцій раку передміхурової залози пов'язана з гіпоксією. Гіпоксичні популяції клітин зберігають життєздатність, що клінічно проявляється рецидивом захворювання. Для їх виборчої сенсибілізації до радіації у всіх фазах клітинного циклу використовуються деривати нітроімідазолу (метронідазол і мизонидазол). Ці препарати мають виборче цитотоксична дія на гіпоксичні клітини, що в період променевої терапії сприяє загибелі резидуальних пухлинних клітин і підвищує ефективність променевої терапії.
