До віддалених ускладнень аденомектомії відносяться стриктура сечівника, стеноз шийки сечового міхура, стриктура гирл сечоводів, післяопераційний каменеутворення в сечовому міхурі, нетримання сечі, рецидив аденоми передміхурової залози.
Найбільш поширеними ускладненнями чреспузирной аденомектомії є стриктура сечівника та стеноз шийки сечового міхура, частота яких складає 0,4-7,1 % в перші 3 міс після операції [Кравець А. С., 1979]. Ці ускладнення виникають поза залежністю від методу аденомектомії. Стриктура сечівника може мати різну протяжність і локалізуватися в будь-якому її відділі. Найбільш часто спостерігається стриктура передміхурової частини. Вона розвивається на тлі попередніх аденомектомії запальних процесів - хронічного простатиту, аденомита, шийкового циститу, везикуліту, що створюють сприятливі умови для запалення ложа аденоми і травматизації передміхурової частини сечовипускального каналу під час энуклеации аденоми. У ряді випадків стриктура протікає безсимптомно протягом тривалого часу після аденомектомії і клінічно проявляється наростанням обструктивних симптомів або при приєднанні вторинної інфекції і каменеутворення (утруднене сечовипускання тонким струменем, виділення сечі краплями). Діагностика грунтується на скаргах хворого, результати уродинамічних досліджень, бужування сечівника. Для встановлення локалізації і конфігурації стриктури найбільш ефективним методом є уретрография, особливо в поєднанні з висхідною уретроцистографией, микционной цистоуретрографией, виконаними у передньозадній і косих проекціях. На уретрограммах при стриктурах передміхурової частини сечівника його просвіт різко звужений біля виходу з сечового міхура, контрастує речовина тонким струменем потрапляє в сечовий міхур (феномен «зубної пасти»).
Лікування полягає в бужировании, трансуретральной внутрішньої уретротомии, операції з Соловову при довгих стриктурах у хворих середнього віку з відсутністю тяжких інтеркурентних захворювань. Бужування необхідно проводити дуже обережно, з поступовим збільшенням калібру бужа. Насильницьке бужування може призвести до важкого додаткового ускладнення - помилкового ходу і приєднання інфекції сечових шляхів.
Стеноз цгейки сечового міхура частіше розвивається після «відкритої» аденомектомії, ніж після трансуретральной резекції. Після грубо виконаної энуклеации аденоматозних вузлів у зв'язку зі зниженням тонусу мускулатури шийки рвані краї слизової оболонки і розтрощені тканини на рівні шийки спадаються в утворилося ложі аденоми. В подальшому зрощення залишилися тканин і розвиток фіброзу створюють умови для стенозування шийки міхура. Сприяючими факторами є передує хронічний простатит, аденомит, ушивання шийки товстими кетгутовими швами, раннє видалення катетера в післяопераційному періоді. Стеноз шийки міхура частіше розвивається після видалення аденоми передміхурової залози невеликих розмірів, так званих «фіброзних аденом». Енуклеація аденоми передміхурової залози цього типу утруднена, що створює найбільший ризик травматичного ушкодження шийки міхура. Клінічна картина стенозу шийки складається з обструктивних симптомів у зв'язку з утрудненим відтоком сечі або симптомами іритації сечового міхура, зумовленими інфекцією або вторинним камнеобразованием в міхурі. Діагностика грунтується на ендоскопічному дослідженні, цистоуретрографии.
На цистоуретрограммах, виконаних в косій проекції, виявляється вузька щілина між сечовим міхуром і ложем аденоми.
Лікування стенозу шийки простим розширенням шляхом бужування не дає ефекту. У таких випадках вдаються до трансуретральной резекції шийки міхура. При цьому найбільш ефективно широке висічення заднього відділу шийки, що створює більш сприятливі умови для первинного загоєння рани, ніж клиновидне висічення, після якого нерідко розвиваються фіброз і контрактура.
Після аденомектомії, незважаючи на усунення обструкції в шеечноуретральном сегменті, в ряді випадків спостерігається збереження залишкової сечі в міхурі. Відновлення нормального сечовипускання і повне спорожнення міхура відбуваються в післяопераційному періоді зазвичай протягом декількох тижнів після видалення уретрального катетера. Виявлення залишкової сечі через кілька місяців після аденомектомії є підставою запідозрити залишкову або рецидивуючу обструкцію в шийково-уретральном сегменті, причинно пов'язану з стриктурой сечовипускального каналу, стенозом шийки міхура, не радикально проведеної аденомэктомией. Збереження залишкової сечі може з'явитися наслідком його тривалого перерозтягнення в передопераційному періоді у зв'язку з хронічною затримкою сечовипускання, в результаті чого відбувається заміщення м'язових волокон стінки; фіброзної тканиною і розвиток гіпотонії міхура. Порушення його скорочувальної здатності нерідко пов'язане з довгостроково протікає циститом: у передопераційному періоді, що викликає морфологічні зміни в його стінках. Однією з причин залишкової сечі може бути не розпізнаний до аденомектомії нейрогенний сечовий міхур. Діагностика залишкової сечі у віддаленому післяопераційному періоді ґрунтується на ендоскопічному, уродинамічне дослідження, цистоуретрографии. При виключенні обструкції в області шийково-уретрального сегмента та виявленні дивертикулеза може бути рекомендована резекція сечового міхура лише при значному об'ємі залишкової сечі.
Стриктура гирл сечоводів є рідкісним ускладненням, пов'язаним з їх пошкодженням при трансуретральной резекції або «відкритої» аденомектомії, коли не проводиться досить чітка ідентифікація гирл сечоводів і вони захоплюються швами при прошиванні країв рани капсули передміхурової залози. Маніпулювання електроножем в субтригональной області та кровотеча під час трансуретральной резекції з подальшим рубцюванням тканини можуть привести до стенозу гирла сечоводів. Обструкція на рівні термінальних відділів сечоводів зазвичай розвивається непомітно і проявляється симптомами ниркової недостатності, гідронефрозу, приєднанням гострої інфекції верхніх сечових шляхів. Діагностика грунтується на рентгенологічному дослідженні.
Лікування залежить від ступеня вираженості патологічних змін. Консервативне лікування - розширення вічок сечоводів - дає позитивні результати при нерізко вираженій стриктуре. У більшості випадків ідентифікація гирл ускладнена, і вдаються до реимплантации сечоводів, а при гидронефротической трансформації нирки і відсутності її функціональної активності - до нефректомії.
На місці видаленої аденоми за технічні помилки накладання гемостатичних швів на шийку сечового міхура, що створюють умови для її деформації, може зберегтися залишкова порожнина, або так званий предпузырь - штучна перепона між ложем аденоми і сечовим міхуром. Предпузырь нерідко поєднується зі стенозом шийки і стриктурой передміхурової частини сечівника. Клінічно це характеризується утрудненим з напруженням сечовипусканням, виділенням сечі по краплях, болями в промежині і по ходу сечівника, тривалим підтікання сечі після сечовипускання. Найбільш ефективним методом лікування таких ускладнень є внутрішня уретротомия електроножем за допомогою операційного уретроцистоскопа і трансуретральной резекції шийки міхура з дренуванням його постійним катетером у післяопераційному періоді протягом 3 - 5 діб та подальшим бужуванням протягом 2 - 3 міс з спадної частотою.
Нетримання сечі після аденомектомії в більшості випадків пов'язано з травматизацією дистального відділу препростатического сфінктера і пошкодженням зовнішнього довільного поперечнополосатого сфінктера. Аденомектомія, виконана будь-яким методом, послаблює активність внутрішнього сфінктера на 50 % у зв'язку з органічними або функціональними змінами в ньому після операції. Однак у більшості хворих це не проявляється клінічними симптомами нетримання сечі, що пояснюється значними компенсаторними можливостями внутрішнього сфінктера. Причиною післяопераційного нетримання сечі може з'явитися травматизація внутрішнього сфінктера при нещадящем характер операції з розвитком стриктури в дистальному сфинктерном механізмі. Це може бути результатом як трансуретральной резекції, так і чреспузирной аденомектомії. Операційна травма сприяє розвитку стриктури в сфинктерно активній зоні сечовипускального каналу, що до певної міри порушує функціональну спроможність інтрамурального сфінктерного механізму. Існує широка варіабельність змін внутрішнього сфінктера після аденомектомії. Сфінктерний механізм може залишатися неушкодженим при розвитку так званої «еластичної» стриктури, при якій порушується цілість лише епітеліального шару сечівника на обмеженій ділянці в зв'язку з трансуретральной резекцією або щільним стисненням його слизової оболонки постійним катетером, встановленим під час «відкритої» аденомектомії. При значній травматизації сечовипускального каналу під час трансуретральной резекції або чреспузирной аденомектомії розвивається фіброз інтрамурального сфінктерного механізму, що значно порушує його функцію і сприяє розвитку нетримання сечі. Профіль уретрального тиску дає цінні відомості про причини нетримання сечі, а також дозволяє отримати дані про ступінь збереження функції внутрішнього сфінктера. При відсутності нетримання сечі після аденомектомії запирательное тиск за даними профілю уретрального тиску знаходиться в межах норми (8 - 10 кПа, або 80-100 см вод. ст.). При цьому на кривій відсутня підйом тиску, відповідний області ложа аденоми. У той же час відзначається значний підйом кривої в області верхівки і перетинкової частини сечовипускального каналу, що відображає максимальну запирательное тиск і свідчить про ефективну сфінктерною функції цього сегменту. При нерізко вираженому нетриманні сечі відзначається зниження уретрального тиску в сегменті, відповідному верхівки передміхурової залози, до 1,5 кПа (15 см вод. ст.) і збереження нормального тиску на ділянці перетинкової частини каналу. При повному нетриманні сечі відсутній запирательное тиск в проксимальному відділі сечівника на рівні ложа аденоми, порожнину якого широко розкрита. На рівні верхівки передміхурової залози уретральне тиск мінімально підвищується протягом короткого ділянки (не більше 0,5 см). Раптове підвищення сфінктерного тиску відбувається на рівні перетинкової частини сечовипускального каналу з наступним різким падінням відповідно сегменту його цибулинної частини. Таким чином, повне нетримання сечі характеризується не тільки зниженням величин сфінктерного тиску, але і укороченням довжини функціонального профілю перетинкової частини сечовипускального каналу. Утримання сечі при пошкодженні гладкомышечного внутрішнього сфінктера здійснюється компенсаторним короткочасним посиленням активності довільного зовнішнього сфінктера. Декомпенсація зовнішнього сфінктера відображається на профілі уретрального тиску різким падінням тиску в дистальному відділі сегмента, відповідного перетинкової частини.
Слід також відзначити значення детрузорной гіперрефлексії в патогенезі нетримання сечі після аденомектомії. Детрузорная нестабільність є реакцією на обструкцію в шийково-уретральном сегменті при зростанні аденоми передміхурової залози, і при усуненні перешкоди до відтоку сечі відновлюється нормальна функція детрузора. У деяких випадках у зв'язку з патологічної імпульсацією з ложа аденоми зберігається нестабільність детрузора. Це в поєднанні з підвищеною збудливістю м'язів тазового дна створює сприятливі умови для розвитку нетримання сечі після аденомектомії у хворих із збереженою функцією внутрішнього сфінктерного механізму. Слід також врахувати, що нетримання сечі у хворих після аденомектомії може бути обумовлено нейрогенним міхуром, що не розпізнаними до операції.
З'ясування причин нетримання сечі після аденомектомії визначає вибір лікування. При нетриманні сечі функціонального характеру (нестабільність детрузора) проводиться лікування антихолінергічними препаратами. Лікування нетримання сечі органічного генезу проводиться диференційовано в залежності від ступеня вираженості патології. При частковому нетриманні показане консервативне лікування: бужування, призначення препаратів, тонізуючих м'язовий апарат сечовипускального каналу (дуплекс, алое, аденозинтрифосфат, вітаміни, Фібс), електростимуляція статевого нерва. При повному нетриманні сечі вдаються до хірургічної корекції (реконструктивна операція у галузі шийково-уретрального сегмента).
До ускладнень аденомектомії відноситься уролітіаз нижніх сечових шляхів, частота його становить 4,5 -5,6%. Камені локалізуються в порожнині сечового міхура, його дивертикулах, ложе аденоми, простежуються «гантелеобразные» камені, що поширюються з ложа аденоми в порожнину сечового міхура. На ранніх стадіях каменеутворення відбувається інкрустація стінки ложа аденоми. Сформований камінь може мати масу близько 90 р. При утворенні каменю в сечівнику він набуває довгасту форму (довжина-9,5 см). Камені в ложі аденоми мають химерні форми і поширюються дистально в сечовипускальний канал або проксимально в сечовий міхур, викликаючи здавлення шийково-уретрального сегмента. Найбільш частими симптомами є відчуття печіння в області промежини або прямої кишки, біль у статевому члені і задньому проході. Рідше зустрічаються гематурія, нетримання сечі або виділення сечі краплями після закінчення акту сечовипускання, переривчаста струмінь сечі. При пальцевому ректальному дослідженні визначаються щільні маси при локалізації каменів у ложі аденоми, які можуть бути помилково прийняті за рак передміхурової залози. Ендоскопічні дослідження не завжди інформативні при локалізації каменів у ложі аденоми, які стають невидимими у зв'язку з зростанням уротелия, що покриває більшу частину їх поверхні. Важливе значення в діагностиці має ехографія.
Лікування визначається розміром каменю, його локалізацією та ступенем його зрощення з уротелием. При неможливості видалення каменів ендоскопічним методом вдаються до цистолитотомии. У більшості випадків камені ставляться до фосфатам. Запобігання післяопераційного уролітіазу нижніх сечових шляхів може бути досягнута ретельної обробкою ложа аденоми після її энуклеации, видаленням обривків тканин, своєчасним видаленням уретрального катетера, раннім відновленням сечовипускання, санацією запальних процесів в сечових шляхах і ложе аденоми, своєчасним усуненням стриктури передміхурової частини сечовипускального каналу і стеноз шийки сечового міхура.
Після аденомектомії може розвинутися рецидив аденоми передміхурової залози. Аденома передміхурової залози складається з безлічі вузликів, які нерідко глибоко впроваджуються в товщу хірургічної капсули і, отже, не можуть бути вылущены. В подальшому вони стають джерелом повторного росту аденоми передміхурової залози. Рецидив аденоми передміхурової залози - повільний процес, який проявляється через 5 - 6 років після аденомектомії і зустрічається у 1 -2 % хворих. Рецидив аденоми передміхурової залози слід диференціювати від залишкової аденоматозної тканини, зростання якої проявляється відносно рано, тобто через 6 - 12 міс після операції, переважно після трансуретральной резекції. Рецидив аденоми передміхурової залози або залишкова аденоматозний тканина клінічно проявляються обструктивними симптомами, наполегливої або рецидивуючої сечовою інфекцією. У той же час, захворювання може протікати безсимптомно. Найбільш ефективним методом лікування є трансуретральна резекція незалежно від початкового методу аденомектомії.
