Відкриті ушкодження нирок - це в більшості випадків вогнепальні поранення їх. До відкритих поранень відносяться також колоті і різані рани, нанесені ножем, багнетом і іншими гострими предметами.
Вогнепальні поранення нирок діляться на ізольовані та комбіновані з пораненнями органів черевної порожнини, грудної клітки і хребта.
Якщо ранящий снаряд знаходиться на вильоті, зміни в нирковій паренхімі можуть бути незначними. Куля або осколок, які мають у момент поранення великою пробивною силою, викликають в нирці величезні руйнування, іноді нирка розривається на кілька шматків. Спостерігається і повне розтрощення органу. Ступінь пошкодження нирки залежить також від гідравлічного тиску в нирці, оточеній неподатливой фіброзною капсулою, в момент поранення. Чим більше кровонаповнення нирки і кількість сечі в мисці, тим ширше будуть руйнування.
Великий металевий уламок з гострими нерівними краями викликає більше руйнувань в нирці, ніж гладкостінна конусовидна куля. З осколком частіше заноситься в рану і інфекція разом з обривками одягу, землею і т. п.
Вогнепальні поранення нирок діляться на 4 групи: 1) контузія - куля або осколок проходить через тканини, які оточують нирку, і викликає лише струс і забій її; 2) поранення нирки по дотичній (тангенціальні) з утворенням жолобка у кірковому шарі, від якого до воріт нирки йдуть поверхневі надриви; 3) наскрізні поранення нирки з розривами її або відривом полюса; 4) сліпі поранення нирки або балії з утворенням каменю навколо стороннього тіла.
Всяке поранення нирки супроводжується некрозом її паренхіми, залежних від пошкодження судин нирки. В ділянках некрозу розвивається фіброзна тканина, що призводить до атрофії ниркової паренхіми. Утворюються рубці можуть викликати здавлення ниркових канальців і чашок з явищами часткового гідронефрозу. Приєднання інфекції може привести до утворення гнійників в нирковій паренхімі.
Діагноз. Загальний стан хворих при пораненні нирки в більшості випадків важкий. У 70% випадків спостерігається картина шоку. При супутніх пораненнях органів живота, грудної клітки або хребта симптоми з боку цих органів (перитонеальні явища, гемоторакс, паралічі) можуть замаскувати поранення нирки.
Гематурія спостерігається у 80-90% вогнепальних поранень нирок. Найбільш сильна гематурія спостерігається при размозжении нирки і пораненні великих судин паренхіми.
При закупорці сечоводу кров'яним згустком або швидкому утворенні тромбу гематурія з'являється лише після того, як кров'яний згусток потрапляє в міхур або розпадається тромб в нирці, іноді лише через декілька днів і навіть тижнів після поранення. Гематурія відсутня при відриві ниркової ніжки або сечоводу, а також при дотичному пораненні нирки без пошкодження чашечки. Таким чином, по інтенсивності гематурії не можна судити про серйозність ушкодження нирки.
Якщо гематурія виражена слабо, а поряд з цим спостерігається падіння артеріального тиску, частий і малий пульс, холодний піт і т. п., то це може залежати від масивної внутрішньої кровотечі з пораненої нирки в порожнину очеревини, плеври або в зачеревну клітковину. В останньому випадку в підребер'ї спостерігається швидко зростаюча пухлина тестоватой консистенції (урогематома). Якщо кров і сеча виливається в пошкоджену плевру або очеревину, розвивається перитоніт або гемоторакс.
Закінчення сечі в рану спостерігається порівняно рідко і пізно. Закінчення сечі в рану відразу ж після поранення спостерігається при пошкодженні балії або прилеглої частини сечоводу.
Напрямок ранового каналу має суттєве значення для вирішення питання про те, поранена чи нирка і поєднується поранення її з травмою інших органів. Це можна визначити тільки при наскрізних пораненнях.
Діагноз уточнюють шляхом хромоцистоскопія і видільної урографії (рис. 129). Вони дають можливість визначити наявність та функціональну спроможність другої нирки. Останнє має особливо велике значення, якщо поранену нирку доводиться видалити. При цистоскопії можна побачити виділення кров'янистої сечі з гирла сечоводу.
Лікування. Відкриті поранення нирки в більшості випадків вимагають оперативного втручання.
Рис. 129. Поранення нирки.
а сліпе вогнепальне поранення паранефрия, металевий осколок розташований поза нирки; б - сліпе вогнепальне поранення нирки, металевий осколок розташований у паренхімі нирки; в - комбінований поранення ниркової миски та сечоводу.
Операція показана у всіх без винятку випадках комбінованого поранення нирки і внутрішньочеревних органів. При загрозливому нирковому кровотечі починають з операції на нирці, при неугрожающем - з лапаротомії. Внебрюшинным поперековим розрізом оголюють нирку і оглядають її. Якщо тяжкість стану хворого обумовлена кровотечею з нирки, що виробляють ту чи іншу ниркову операцію - видалення або резекцію нирки, ушивання розривів, тампонаду і т. д. Якщо ж тяжкість травми залежить від поранення внутрішньочеревних органів, розкривають з того ж розрізу парієтальних очеревину і після ревізії черевної порожнини виробляють необхідну внутрибрюшинную операцію.
При ізольованих пораненнях нирки також показано раннє оголення її поперековим розрізом. Ранній огляд оголеною нирки, видалення з паранефрия сторонніх тіл, згустків крові, ретельне дренування околопочечного простору є доцільними при будь-якому пораненні нирки. Тільки при наскрізних пораненнях нирки або ниркової області, супроводжуються незначною і спадної гематурією, при доброму загальному стані, можна нирку не оголювати, забезпечивши пораненому строгий постільний режим протягом 3-4 тижнів.
Екстреність оперативного втручання диктується не інтенсивністю гематурії, а наростаючою анемізації хворого, падінням артеріального тиску, частим малим пульсом, холодним потом і поступовим збільшенням гематоми в поперековій області. Оголення нирки і огляд її остаточно визначають характер оперативного втручання. При размозжении нирки або розриви паренхіми, проникаючих до балії або чашок, при пораненнях воріт нирки з розривом судинної ніжки проводиться нефректомія.
Перед нефрэктомией необхідно упевнитися в наявності другої нирки шляхом хромоцистоскопія, екскреторної урографії, або шляхом обмацування її через очеревину під час операції.
При руйнуванні або відриві полюса нирки проводиться клиноподібна резекція її. При дотичних пораненнях нирки, при неглибоких тріщинах проводиться ушивання розривів або тампонада їх.
При сліпому пораненні ниркової області необхідно уточнити локалізацію стороннього тіла за допомогою оглядових знімків і ретроградної і видільної пієлографії в різних проекціях. Слід встановити, чи сліпе поранення паранефрия без пошкодження нирки або ж дотичне або сліпе поранення нирки з заляганням осколка або кулі в принирковій клітковині або в ній самій.
При наявності кулі або осколка в нирці чим раніше зроблена операція, тим більше шансів на то, що можна буде обмежитися видаленням стороннього тіла і зберегти нирку. При сліпому пораненні нирки кількома дрібними осколками, не викликають ніяких розладів і не отражающимися на її функції і склад сечі, можна утриматися від операції, маючи на увазі складність виявлення дрібних осколків в нирковій паренхімі і можливість їх інкапсулювання.
Якщо наскрізне поранення нирки протікає без ускладнень і супроводжується лише виділенням сечі з свищевого отвори, можна вичікувати закриття свища протягом 2 і навіть 3 місяців, періодично катетеризируя сечовід.
Вторинні і пізні кровотечі з нирки викликаються розплавленням утворилися в нирковій рані тромбів, що свідчить про септичному характер процесу. При відсутності ефекту від антибіотикотерапії виникнення повторних кровотеч вимагає видалення нирки.
