Позадилобковый доступ забезпечує широкий огляд операційного поля, створює менший ризик виникнення геморагій у зв'язку з безпосереднім підходом до передньої поверхні передміхурової залози і сечівнику без розтину сечового міхура. Це дозволяє здійснити гемостаз під контролем зору з перев'язкою при необхідності кровоносних судин. Прямий доступ до аденомі передміхурової залози забезпечує її швидку энуклеацию і дає можливість провести ретельний гемостаз ложа. Внепузырное видалення аденоми передміхурової залози з позадилобкового простору при збереженні цілості сечівника усуває небезпеку розвитку такого важкого ускладнення, як нетримання сечі.
Внепузырная поза лобкова аденомектомія показана при великих аденомах, розташованих нижче шийки сечового міхура, зі значно збільшеними боковими частками, вдаються в просвіт передміхурової частини сечовипускального каналу і приподнимающими дно міхура. При цьому аденома передміхурової залози займає положення позаду лобкового симфізу, і позадилобковый доступ до неї є найбільш доцільним.
Ефективність виконання позадилобковой аденомектомії залежить від знання хірургічної анатомії позадилобковой області. Ця область включає ретциево простір, який є замкнутим, розташованим між задньою поверхнею лобкової кістки і передньою поверхнею капсули передміхурової залози донизу від передньої стінки сечового міхура і покриває її листка очеревини. У пухкої жирової клітковині цього простору міститься велика мережа тонкостінних вен, що належать до поверхневої частини препростатического сплетення, яке впадає в глибоку дорсальну вену статевого члена. Широка мережа венозних анастомозів локалізується також на задній поверхні лобкової кістки. Для забезпечення широкого доступу до передньої поверхні капсули передміхурової залози гілки вен виділяють з навколишньої жирової клітковини і перев'язують. В ході операції доцільно виділити з навколишнього клітковини центрально розташовані вени для кращої видимості передній поверхні капсули передміхурової залози. Венозні стовбури, розгалужуються в бічних відділах ретциева простору, можуть бути тупо зміщені в сторони. Передня поверхня капсули передміхурової залози складається з «істинної» і «хірургічної» капсули, утвореної в результаті здавлення аденоматозными вузлами тканини залози. Хірургічна капсула включає в свою структуру фіброзно-м'язову тканину і велику мережу венозного сплетення, є глибокою частиною препростатического сплетення (сплетіння Санторіні). Це сплетіння з'єднується з глибокими гілками дорсальній вени статевого члена, і в подальшому відходять від них судини розгалужуються в заднелатеральном напрямку, оточуючи з усіх боків передміхурову залозу, де вони з'єднуються з нижнепузырными венами і впадають у внутрішні клубові вени. Основні артерії, що постачають аденому передміхурової залози, проникають у неї на рівні заднього відділу шийки сечового міхура. Вони включають уретральні гілки передміхурової артерій, що виходять з гілок нижньої міхурово артерії, освіченої, в свою чергу, передніми гілками внутрішньої клубової артерії. Уретральні гілки передміхурової артерій йдуть паралельно сечівнику. У процесі росту аденоми передміхурової залози просвіт артерій уретральної групи значно збільшується, в той час як діаметр капсулярних артерій значно зменшується по мірі компресії тканини залози.
При позадилобковой аденомектомії використовують різні модифікації операції Лідського - Міллінова. Перед розкриттям капсули залози накладають гемостатичні шви на передню поверхню шийки сечового міхура в поперечному напрямку по ходу основних артеріальних гілок. Шийка сечового міхура визначається візуально за переплетающимся в ній м'язовим волокнам, а також пальпаторно в місці переходу м'якою передньої стінки сечового міхура щільну тканину передміхурової залози. Накладають також гемостатичні шви на вени, розташовані по передній поверхні капсули залози, травматизація яких чревата небезпекою сильної кровотечі. Капсулу розсікають у вертикальному або поперечному напрямку. Перевагою вертикального розтину є зниження ризику кровотечі з судин капсули у зв'язку з їх поздовжнім розгалуженням на її поверхні. У той же час вертикальне розсічення капсули має свої недоліки. Розтин по серединній лінії капсули збігається з межею розділу між боковими частинами аденоми, де важко проникнути у шар між капсулою і аденоматозными вузлами, що ускладнює вилущування аденоми. Зростання аденоми передміхурової залози відбувається в основному в латеральному, а не у вертикальному напрямку. У зв'язку з цим розсічення капсули у вертикальному напрямку може бути недостатнім для повного видалення аденоми. При цьому виникає необхідність у процесі энуклеации аденоматозних вузлів провести подальше розсічення капсули донизу вбік лобкової кістки, що загрожує небезпекою кровотечі, післяопераційного просочування сечі і пошкодження зовнішнього сфінктера. Більш кращим є поперечний розтин фіброзної капсули залози нижче рівня шийки сечового міхура, що забезпечує краще загоєння ложа аденоми та зменшує можливість утворення сечових нориць і інфільтратів.
Після розсічення капсули виробляють энуклеацию аденоми. В процесі энуклеации аденому поступово звільняють від навколишнього її хірургічної капсули, і вона утримується в своєму ложі прикріпленням до сечівнику. Дистальна межа прикріплення відповідає рівню передміхурової частини сечівника в області верхівки аденоми передміхурової залози, а проксимально аденома утримується слизовою оболонкою сечовипускального каналу в місці її переходу в слизову оболонку сечового міхура. Розтином сечівника вище і нижче місць прикріплення аденоми досягається її остаточне виділення. При цьому необхідно уникати насильницького роз'єднання сечівника вище верхівки аденоми, що може призвести до розвитку нетримання сечі у післяопераційному періоді. Розсічення сечовипускального каналу на рівні верхівки аденоми виключає небезпека травмування эякуляторных проток, а насіннєвий горбок залишається лежить позаду верхнезаднего відділу капсули залози. Устя сечоводів зазвичай зміщаються догори зростаючої аденоми передміхурової залози, але в деяких випадках вони можуть бути зміщені до області шийки сечового міхура. У зв'язку з цим отсепаровывать верхній край аденоми і розсікати прилеглу до неї слизову оболонку слід обережно, щоб уникнути пошкодження вічок сечоводів, особливо при гіперплазованої середній частці або ретротригональном зростання аденоми.
Після виділення аденоми здійснюють гемостаз її ложа, задню губу шийки сечового міхура січуть і підшивають до задньої стінки ложа аденоми. При правильно накладеному анастомозе між шийкою сечового міхура і передміхурової частини сечовипускального каналу досягається хороша адаптація ранових поверхонь, ліквідується ложі аденоми, усувається небезпека розвитку післяопераційної контрактури шийки міхура, зменшується інтоксикація, пов'язана із всмоктуванням сечі, найчастіше інфікованою. Операція закінчується встановленням постійного уретрального катетера Фолея в сечовому міхурі, над яким вшивають капсулу дворядним кетгутовим швом, додатково встановлюють дренажну трубку, яку виводять на передню поверхню живота. Катетер Фолея видаляють на 7 - 8-е добу, а дренажну трубку - через 48 - 72 год. поза лобкова аденомектомія отримала розповсюдження в нашій країні і за кордоном [Синкевичус Ч. А., 1978; Кан Д. В., Степанов А. К., 1978]. Основним ускладненням операції є остеіт лобкових і сідничних кісток.
Перевагами позадилобковой аденомектомії є широкий анатомічний доступ до передміхурової залозі і хороша візуалізація операційного поля, що дозволяє провести ретельну ревізію ложа аденоми після її энуклеации для виявлення залишків тканини і кровоточивих ділянок; можливість здійснення гемостазу під візуальним контролем з перев'язкою артерій та великих вен; зниження ризику розвитку нетримання сечі і контрактури шийки міхура в післяопераційному періоді.
До недоліків позадилобковой аденомектомії слід віднести неможливість ревізії сечового міхура, ризик пошкодження бокового тазового венозного сплетення.
Протипоказаннями до операції є супутні аденомі передміхурової залози патологічні зміни сечового міхура (камені, дивертикули, пухлини), камінь інтрамурального відділу сечоводу, ожиріння, облітерація позадилобкового простору в результаті раніше перенесеного запального процесу.
