В останні роки ці методи міцно увійшли в арсенал діагностичних заходів для уточнення лімфогенного поширення пухлини.
Цінність пункції лімфатичних вузлів не викликає сумнівів, особливо при вирішенні питання про ураження надключичних вузлів метастазами раку, оскільки збільшення вузлів, здаються метастатичними ураженнями при пальпації, нерідко пов'язане із запальними змінами або викликається набряком після опромінення. Не менш важлива цитологічна діагностика при ізольованому збільшення пахвових вузлів без визначається пухлинного вузла в молочній залозі. У цих випадках диференціація між «окультними» формами первинного раку молочної залози (тобто при первинному вогнищі, що має мінімальні і навіть мікроскопічні розміри) та системними захворюваннями (в першу чергу лімфогранулематозом) можлива лише при безперечних морфологічних доказах. Правда, більшість онкологів воліють у цих випадках висікти один з вузлів для гістологічного дослідження, оскільки важливий не тільки діагностичний аспект, але і клітинна характеристика процесу. При підозрі на наявність «окультної» форми раку молочної залози вигідніше виконати так звану тотальну біопсію, тобто на операційному столі зробити висічення всього пахвового лімфатичного колектора. Однак при великих розмірах пахвових вузлів і небезпеки порушення абластики при їх висічення, навпаки, доводиться обмежуватися пункційної біопсією, що часто має місце при підозрі на контралатеральные пахвові метастази. Думки про діагностичної цінності пункційної біопсії лімфатичних вузлів різні. Одержуваний з великих нещільних вузлів пунктат містить достатню кількість матеріалу для діагностики (Климанова 3. Ф., 1961), але при скиррозных формах пухлини з рясно вираженою стромою і таких же метастази в лімфатичних вузлах не завжди вдається отримати достатньо матеріалу для цитологічного дослідження (Альтгаузен А. Я., 1962).
Таким чином, цінність пункції регіонарних лімфатичних вузлів стає безперечною для первинної діагностики раку дуже малих розмірів або при підозрі на метастатичне ураження збільшених надключичних вузлів. При встановленому діагнозі раку або неувеличенных лімфатичних вузлах ці дослідження застосовують рідко (Нікітіна Н. В., Агамова К. А., 1964).
Вище ми відзначили необхідність видалення пахвових вузлів для гістологічного дослідження у деяких категорій хворих. Не втратила значення біопсія надключичних і парастернальных вузлів, особливо в тих випадках, коли розглядаються можливості додаткових втручань або додаткового променевого лікування. Однак найчастіше висічення надключичних вузлів виробляють перед мастектомії як для визначення поширеності пухлини, так і для вирішення питання про подальші химиогормональных заходах. Біопсію парастернальных вузлів виконують зазвичай в кінці мастектомії по Холстеду з метою з'ясування необхідності післяопераційної променевої терапії (Handley et al., 1959).
Техніка біопсії. Висічення надключичних вузлів: поперечний розріз проводять біля основи шиї по бісектрисі кута між ключицею і кивального м'яза. Останню після розсічення платізми відсувають досередини. Оголюють внутрішню яремну вену до місця її впадіння в підключичну. Всю клітковину бічного шийного трикутника січуть єдиним блоком. В препараті знаходять від 3 до 12 вузлів.
Висічення парастернальных вузлів: прибравши препарат після мастектомії по Холстеду, в першому міжребер'ї розсікають міжреберні м'язи і перев'язують внутрішні грудні судини. Потім перетинають хрящі II, III і IV ребер у місця їх переходу в кісткову частину. Кістково-м'язовий ділянку грудної стінки піднімають і під контролем зору перев'язують внутрішні грудні судини в п'ятому міжребер'ї. Січуть клітковину і судини з внутрішнього боку кістково-м'язового клаптя разом з внутригрудний фасцією, обережно отслоив її від парієтальної плеври. Потім клапоть опускають на місце, а грудні м'язи зшивають для створення герметизму. За методикою Hovnanian (1960) хрящі не перетинають, а з допомогою долота від середини першого й до четвертого міжребер'я відколюють пластину грудини, після чого перев'язують судини і січуть периплевральную клітковину разом з парастернальными вузлами.
Однак більшість фахівців негативно ставляться до попередньої або наступної біопсії парастернальных і надключичних вузлів, тому що: 1) висічення одного з вузлів недостатньо для судження про стан всієї парастернальних ланцюжка;
2) при великих первинних вузлах і множинних пахвових метастазах навряд чи повинні бути сумніви в універсальності лімфогенного поширення, а висічення парастернальных вузлів в кінці операції суперечить онкологічному принципом моноблочности і загрожує збільшенням числа місцевих рецидивів;
3) при вирішенні питання про метастатичних зміни в надключичних вузлах викликає сумнів розчленування операції на два етапи - тотальну біопсію надключичного колектора і подальшу мастектомію по Холстеду. Мабуть, більш доцільно провести надключично-пахвову мастектомію одним блоком, зрозуміло, саме в тих випадках, коли немає клінічно визначаються метастазів у надключичних вузлах, а є лише підозра на вміст у них мікровлючень пухлини. Для передопераційного вивчення поразки парастернальных і надключичних вузлів з більшим успіхом, ніж оперативні методи біопсії, можуть бути використані рентгенологічне та ізотопні дослідження.
