В нашій клініці, як видно зі сказаного, накопичений значний досвід ультразвукового розсічення тканин при операціях з приводу бронхолегеневої патології. Перші ж операції показали переваги ультразвукових інструментів перед механічними.
Слід підкреслити, що при розтині грудини потрібна попередня туннелизация загрудинного простору фторопластовим шпаделем, щоб уникнути поранення підлягають органів і тканин. При хронічних туберкульозних та гнійних легеневих захворюваннях (особливо після перенесених операцій) відбувається переміщення органів середостіння в бік найбільшого ураження. Интактное легке (або єдине після пульмонектомія) компенсаторно розширюється і медіастинальна його частину займає переднє середостіння, прикриваючи внутрішню поверхню грудини (медіастинальна грижа).
У запальний процес можуть залучатися Перикард, плевра і клітковина середостіння з подальшим утворенням грудинно-перикардіальної-плевральних зрощень.
Наведені особливості наших пацієнтів змусили замислитися над розробкою пошарового остеопластичного розпилу грудини ультразвуковими інструментами.
Незважаючи на малі розміри (довжина 20 мм, товщина 1,5 мм) ультразвукової хвилевід-пила дозволяє виконувати не тільки прямолінійний розпил грудини, але і змінити лінію розпилу в залежності від конфігурації кістки і оперативної необхідності. Навіть при ідеальній поверхні кістки краще хвилеподібна лінія розпилу, вона забезпечує у подальшому сприятливі умови міцної іммобілізації і, отже, хорошу регенерацію кісткової тканини.
Безсумнівна перевага - візуальний контроль моменту розсічення внутрішньої пластинки грудини. Це допомагає збереженню цілісності плеврального мішка єдиного легкого, перикарда і серця. Останнє особливо важливо при виконанні одномоментно оклюзії кукси головного бронха, з одного боку, і экстраплеврального пневмолиза - з іншого; а також при ряді одномоментних операцій.
У 61 хворого у віці від 6 до 57 років у нашій клініці була виконана ультразвукова стернотомія. Краї розпилу грудини в більшості випадків рівні, з чіткою лінією кортикальних шарів. Тільки в поодиноких ділянках окістя зазначалося кровотеча, що вимагає коагуляції. Час розпилу грудини від 3 до 15 хв, середня крововтрата 25-35 мл Загоєння рани у всіх випадках настав первинним натягом.
Нагноительной процес залишкової плевральної порожнини навіть після часткових резекцій не тільки захоплює париэтальный і вісцеральний листки плеври, але і поширюється на прилеглі тканини - паренхіму легені, міжреберні м'язи і т. д.
Як правило, формується потужний рубцевий плеврокостномышечный масив, що складається з патологічно змінених, вросли одне в одного плеври, ребер або їх регенераторів і міжреберних пучків. Реберний каркас при хронічній пострезекционной емпіємі плеври являє собою суцільне кісткове поле, нерідко кам'янистої щільності. Міжреберні проміжки - вузькі з дегенерированными м'язами. Спроба видалити ребра поднадкостнично часто не вдається, а резекція їх звичайними інструментами пов'язана з масивною крововтратою і значними технічними труднощами.
Ультразвукові інструменти-хвилеводи забезпечують малотравматичне, досить швидке розсічення конгломерату рубцевої тканини з задовільним гемостазом операційного поля. Крім того, на відміну від звичайних інструментів хвилеводи при роботі на кістковій тканині не розчавлюють кістка, а розтинають її. Висічення патологічно зміненої плеври (особливо на ділянках, де прилягає легенева паренхіма) здійснюється без ушкодження легкого, так як містить повітря орган - нездоланний бар'єр для хірургічного ультразвуку.
Разом з тим хвилевід-скальпель і пила дозволяють виробляти делікатне видалення патологічно змінених ребер як окремо, так і в єдиному блоці 2-3 зрощених між собою ребер або їх залишків, а також весь конгломерат рубцевої тканини разом зі стінкою емпієми. Ультразвукове розсічення попереджає масивну крововтрату при торакотомії з приводу хронічної емпієми плеври.
Ультразвукова торакопластика відрізняється м'якістю відділення хвилеводом-распатор окістя, мінімальною крововтратою. Вона дозволяє виділити головку ребра з суглобового ложа, а розпил переднього кінця видаляється ділянки ребра виробляти без розтрощення решти. У цієї групи хворих ми звернули увагу на значний післяопераційний зменшення больового синдрому порівняно з такою ж операцією, виконаної звичайними інструментами, якими перетинаються ребра.
Лігатурні нориці у важких і ослаблених хворих після операцій з переднього доступу іноді призводять до розвитку локального нагноительного процесу області хрящів ребер і грудини. Місцева санація і навіть висічення уражених тканин не завжди призводять до ліквідації основного джерела ураження. Ми спостерігали хворих, у яких після часткових резекцій легенів клиникорентгенологически був виявлений хронічний остеомієліт передніх відділів ребер і хрящів з переходом процесу на грудину. Видалення такого поєднаного ураження виявляється складною справою через особливості анатомії та необхідності збереження цілісності тіла грудини. У всіх випадках ультразвуковими інструментами проводиться крайова резекція грудини в єдиному блоці з патологічно зміненими хрящами і ребрами. Результат при цьому сприятливий.
Безсумнівна перевага ультразвукових хвилеводів - можливість зміни напрямку розрізу в залежності від локалізації патологічного процесу. Не розширюючи оперативного доступу, з допомогою ультразвуку можна видалити і анатомічно важкодоступні патологічні утворення грудної порожнини.
При повторних торакомиопластических операціях, крім атравматичности і зменшення крововтрати, хвилеводи дозволяють на операційному столі виробляти «звукову санацію», ложа порожнини, куди фіксуються м'язи; провести комбіновану зварювання ділянки паренхіми легені, коли накладення атравматичних швів протипоказано або неефективно.
Один з основоположників ультразвукової хірургії професор Ст. А. Поляків писав: «Бурхливо розвиваючись в останні роки, хірургія в своїх класичних прийомах продовжує користуватися тими ж методами розтину і з'єднання тканин, що і сотні років тому. Ймовірно, настав час використати сучасні досягнення фізики, електроніки та акустики в оперативній хірургії, щоб її майбутні біологічні досягнення могли спертися на технічно досконалі методи впливу на тканини й органи».
Ультразвук, безсумнівно, розширює можливості лікаря при наданні хірургічної допомоги хворим з різною патологією легень і плеври.
