Нормальний жовчний міхур недоступний для рентгенологічного вивчення. Він стає видимим тільки при патологічних змінах, що супроводжуються обызвествлением його стінок, при деяких хронічних запальних процесах, яким супроводжує ущільнення стінок, при збільшенні його обсягу і при наявності в ньому дуже концентрованої жовчі. Жовчні камені видно тільки в тих випадках, коли в них є включення вапняних солей (рис. 121). Найбільш часто зустрічаються чисто холестеринові камені не виявляються без застосування спеціальних контрастних середовищ, так як холестерин не затримує рентгеновы промені більшою мірою, ніж м'які тканини сусідніх органів, оточуючих міхур.
Рис. 121. Множинні камені жовчного міхура, видимі без холецистографії (рентгенограма).
Непрямі ознаки захворювань жовчного міхура можуть бути отримані при дослідженні шлунково-кишкового тракту щодо змін з боку пілоричній частині шлунка, а також цибулини дванадцятипалої кишки. Так, при перихолецистите цибулина дуже часто перетягується вгору і вправо. При збільшеннях жовчного міхура по латеральній поверхні цибулини можуть утворюватися вдавлення. Нерідко цибулина розширюється і стає великою, що, по М. І. Неменову (1930) і Berg (1930), є однією з ознак захворювання жовчного міхура.
Пряма діагностика захворювань жовчного міхура стала можливою з введенням в практику рентгенологічних досліджень, холецистографії. Холецистографія застосовується не тільки для розпізнавання не видимих при звичайних умовах жовчних каменів, але і для діагностики морфологічних змін жовчного міхура і функціональних порушень його.
Рентгенологічне дослідження жовчних шляхів здійснюється у двох видах: холецистографії і холангіографії.
В даний час холецистографія здійснюється шляхом введення контрастної речовини через рот. Значно рідше використовується метод внутрішньовенного введення контрастної речовини. Контрастним речовиною для перорального введення служить надійний вітчизняний препарат билитраст.
Для вдалого проведення холецистографії необхідна попередня підготовка, яка, по суті, мало чим відрізняється від підготовки до звичайного дослідження шлунково-кишкового тракту. Головна турбота полягає в тому, щоб кишечник був абсолютно вільний від будь-якого вмісту, особливо газів.
Билитраст дається в кількості 3-4 м (в залежності від ваги тіла досліджуваного) в порошках по 1 г, які хворий повинен прийняти протягом години, запиваючи мінеральною водою або солодким чаєм, за 13 - 15 годин до рентгенологічного дослідження. Знімки виробляються через кожну годину тричі, після чого виконується функціональна проба для дослідження скорочувальної діяльності жовчного міхура.
Для забезпечення найкращих умов видимості жовчного міхура був запропонований метод насичення, суть якого полягає в тому, що вводиться збільшена кількість контрастної речовини (полуторне або подвійна доза). Контрастна речовина дається у три прийоми з двенадцатичасовыми інтервалами. На відміну від звичайного способу введення контрастної речовини при використанні методу насичення досліджуваний не голодує протягом періоду від початку прийому билитраста і до виробництва знімків, а з його дієти виключаються жовчогінні і газоутворююча речовини (жири, яйця, клітковина). Застосовується також прискорена холецистографія, запропонована Antonuci (1932) з працівниками. Цей метод полягає в тому, що вводиться внутрішньовенно 125 мл 40% глюкози і контрастну речовину для внутрішньовенного введення (тетрайодфенолфталеин-натрій). Через 10 хвилин підшкірно вводять 25 ОД інсуліну. Хороша холецистограмма виходить через 2 години після введення контрастної речовини. Д. Н. Максумов (1952) запропонував метод прискореної холецистографії з допомогою перорального прийому билитраста. Через 4 години після прийому билитраста внутрішньовенно вводять 100 мл 40% розчину глюкози. Через 1-2 години після введення глюкози виходять цілком задовільні холецистограммы. Однак ні експрес холецистографія, ні метод насичення не знайшли широкого застосування, і в практичній діяльності використовується головним чином звичайна методика холецистографії.
Холецистографія значно збагатила уявлення про морфологічні та функціональні особливості жовчного міхура. Вона надала можливість вивчення форми і положення жовчного міхура, які в рентгенологічному зображенні в значній мірі відрізняються від звичайних анатомічних описів (рис. 122).
Рис. 122. Холецистографія. Нормальний жовчний міхур.
Положення жовчного міхура залежить від конституціональних особливостей досліджуваного. У осіб нормостенической конституції жовчний міхур розташовується на рівні I-II поперекових хребців і на 2-3 см вправо від них. У астеніків він також розташовується паралельно хребту, але проектується значно нижче, доходячи іноді до рівня V поперекового хребця. У гиперстеники міхур може йти високо в підребер'ї і часто займає косе положення.
На форму жовчного міхура значний вплив надає тонус його. Нормально тонизированный жовчний міхур має грушоподібну форму з добре вираженою шийкою. Тінь міхура гомогенна, але дещо посилюється донизу. Жовчний міхур з підвищеним тонусом має більш витягнуту і звужену форму при невеликих розмірах його. При гіпотонії міхур буває мешковидно розтягнутий і має широку основу.
Нерідко трапляються перегини жовчного міхура, які Л. Д. Линденбратен відносить до варіантів норми. За його даними такі перегини зустрічаються в 14% у осіб, не страждаючих захворюваннями жовчного міхура (рис. 123).
Рис. 123. Холецистографія. Перегин жовчного міхура. Видно міхурову протоку.
Рис. 124. Холецистографія. Перегородчатый жовчний міхур.
Серед аномалій форми міхура зустрічаються подвійні і двуполостные жовчні міхури. Вельми нерідко зустрічаються перегородчасті жовчні міхури (рис. 124), які іноді створюють складний клінічний синдром, що потребує оперативного втручання
(Н. Я. Язловская, 1964). Однак не можна виключити і того, що перегини жовчного міхура можуть виникати і на ґрунті перихолециститов, що в кожному окремому випадку вимагає свого уточнення. Можна сказати, що якщо перетяжки та перегини супроводжуються стійкістю своєї картини при змінах положення тіла досліджуваного та таким змінам супроводжують розлади функції спорожнення жовчного міхура, особливо при функціональних пробах, то у таких випадках слід думати не про анатомічних варіантах, а про патологічних станах здебільшого запального походження. Провідне значення в остаточній розшифровці подібних змін залишається за клінікою.
На підставі даних холецистографії можна мати уявлення не тільки про тонус мускулатури жовчного міхура, але і про концентраційної і рухової функції.
Концентраційна здатність жовчного міхура визначається на холецистограммах ступенем інтенсивності його тіні. Добре концентрована жовч створює умови найкращої видимості жовчного міхура. В силу того, що жовч з печінки надходить різночасно в залежності від циклу травлення у заповненому жовчному міхурі, можна бачити відмежування концентрованої і неконцентрированной жовчі. Слабка інтенсивність тіні бульбашки на холецистограммах свідчить про низьку концентраційної здатності жовчного міхура.
Скорочення жовчного міхура являє собою активний м'язовий акт. При нормальної скорочувальної діяльності міхур поступово і рівномірно зменшується у всіх напрямках.
Розслаблення жовчного міхура також є активним м'язовим актом. При розслабленні міхура відзначається рівномірне збільшення його розмірів. При зміні скорочення розслабленням в міхурі завжди залишається деяка кількість жовчі, що являє собою фізіологічне явище. Спорожнення жовчного міхура знаходиться в залежності від тонусу його стінок і від «гри» сфінктера Одді.
В якості функціональної проби на виявлення скорочувальної здатності стінок жовчного міхура та функції спорожнення його досліджуваному дають два яєчних жовтки. Після приймання жовтків форма міхура змінюється. Через 45 хвилин після прийому двох яєчних жовтків в жовчному міхурі залишається приблизно близько 1/4 кількості жовчі, визначали до цього по холецистограмме. При слабкій реакції жовчного міхура на функціональну пробу з яєчними жовтками представляється можливість говорити про зниження скоротливої функції стінок міхура.
Жовчні камені на холецистограммах виглядають у вигляді округлих або полігональних дефектів наповнення на тлі контрастированного жовчного міхура (рис. 125). Дрібні камені «потопають» у контрастною жовчі, і для їх виявлення необхідно робити знімки з компресією. Найкраща видимість жовчних каменів досягається на скороченому жовчному міхурі. У таких випадках камені скопляются на дні міхура. Найкраще камені виявляються при вертикальному положенні, так як при цьому вони опускаються на дно, що сприяє їх виявленню.
Рис. 125. Холецистографія. Множинні камені жовчного міхура.
Достовірність виявлення жовчних каменів при холецистографії досить висока. Позитивний діагноз наявності жовчних каменів багато в чому залежить від концентраційної здатності міхура, так як при низькій концентрації жовчі камені не дають феномену дефекту наповнення внаслідок низької інтенсивності тіні слабо контрастированного міхура. Виявлення каменів перешкоджає також блокування камінням міхурової протоки.
Негативна холецистографія може бути обумовлена недостатньою здатністю печінкових клітин виділяти контрастну жовч при дегенеративних процесах і цирозі, при закритті проток камінням або набряку слизової, при запальних і рубцевих її змінах, що супроводжуються порушенням концентраційної здатності, а також при відсутності усмоктуваності контрастної речовини в кишечнику. Нерідко холецистографія не виходить внаслідок технічних похибок.
Пряма діагностика ознак холециститу практично неможлива. Діагностика холециститів може будуватися тільки за сумою непрямих показників. До таких ознак можуть бути віднесені визначаються при просвічуванні і на рентгенограмах жовчні камені і зображення збільшеного жовчного міхура. При дослідженні шлунково-кишкового тракту можуть бути виявлені зміни стану і форми шлунка, дванадцятипалої кишки і поперечної ободової кишки в результаті перихолецистита, а також уповільнене спорожнення цибулини дванадцятипалої кишки та спастичні явища в шлунку. При холецистографії підозра на холецистит можуть викликати відсутність тіні жовчного міхура або слабка його тінь, наявність у ньому каменів, його деформації і порушення рухової функції (Л. Д. Линденбратен, 1953). Непрямою ознакою наявності холециститу може служити також тривала затримка контрастної речовини в жовчному міхурі при нормальній початкової евакуації його. Така затримка може тривати до 24 годин.
Перихолецистити в основному розпізнаються по картині деформації жовчного міхура. Часто при перихолецистите жовчний міхур має зубчасті і загострені контури, які краще представляються при скороченні міхура. Нерідко на ґрунті перихолециститов утворюються перегини міхура, які на відміну від перегинів, які є варіантами норми, які супроводжуються руховими порушеннями.
Порушення моторної функції жовчного міхура виявляються у формі різного виду дискінезій. У дискінетичних процесах важливе значення мають порушення тонусу міхура, внаслідок чого розрізняють дискінезії гіпертонічні, гіпотонічні та атонічні (Д. Н. Максумов, 1952). На основі вивчення холецистограмм. особливо після функціональної желточной проби, можна створити уявлення про відповідному типі дискінезії жовчного міхура. При цьому орієнтирами можуть служити не тільки терміни спорожнення жовчного міхура, але і його форма, яка, як вже сказано вище, залежить від тонусу. У диференціальній діагностиці між гіпертонічною дискінезією і органічними затримками спорожнення жовчного міхура може мати значення застосування підшкірного введення атропіну. Якщо при подібній пробі не настає спорожнення міхура, то слід думати про органічну причину відповідних змін.
