Ртуть - найстаріший противосифилитический препарат, що застосовується для лікування сифілісу з початку XVI століття. Протягом чотирьох століть ртуть була по суті єдиним специфічним засобом. Застосовувалося це засіб у ті старі часи вкрай нераціонально; у хворих виникали різкі явища інтоксикації. Цілком зрозуміло, що лікарі поділялися на два табори: прихильників застосування ртуті і її противників, які вважали, що ртуть приносить більше шкоди, ніж користі. Сучасний метод введення ртутних препаратів в організм шляхом впорскування увійшов в практику лише у другій половині XIX століття. Російський лікар М. Ст. Конопльов став першим в 1865 р. застосовувати для лікування сифілісу ін'єкції сулеми. 17/V 1866 р. Конопльов зробив про це методі повідомлення у засіданні Суспільства російських лікарів у Петербурзі. Сам Конопльов каже, що ще раніше подібні досліди лікування були пророблені Соколовим. Таким чином, Соколов і Конопльов, а не Левін (Левін, Берлін, 1869) ввели в практику ін'єкційний метод лікування сифілісу сулемой. Введенням в практику методу впорскувань було досягнуто суттєве поліпшення дозування і лікування сифілісу. Значну роль у цьому поліпшення грали роботи Стуковенкова, Поспєлова, Тарновського, Нікольського.
Ртуть може вводитися в організм через травний тракт (per os), шляхом вдихання парів, втирання в шкіру, ін'єкцій в м'яз, введення у вену. Препарати ртуті численні. Залежно від показань, конкретних умов методики лікування і способів введення, застосовується той чи інший препарат.
Введення ртуті через рот зараз майже залишено. Такий метод введення застосовують іноді у маленьких дітей, призначаючи їм каломель в порошках з цукром. Застосовують його і у випадках пробного лікування третинних сіфілідов шкіри і слизових, призначаючи биэтовскую мікстуру (Hydrargyri bijodati 0,1; Kalii jodati 10,0; Aq. destillatae 200,0 по 1 столовій ложці 3 рази в день). Призначення лікування у формі мікстури дозволяє лікарю приховати від хворого свої підозри, не травмує його психіку, а разом з тим допомагає отримати суттєві дані для діагнозу. Прийоми мікстури повинні тривати 7-10 днів.
В даний час зовсім не застосовується метод введення ртуті шляхом обкурювання, носіння на грудях мішечка з ртуттю (випаровування та вдихання ртутних парів).
Метод втирання в шкіру (фрикцій) має і тепер ще багато прихильників. Ртуть при цьому потрапляє в організм не тільки через шкіру, але і через легені, так як хворий знаходиться при втиранні ртуті, так і безпосередньо після втирання в атмосфері ртутних парів. Прихильники ртутних втирання доводять, що ртуть проходить через різні ділянки шкіри, рівномірно розподіляється по всьому організму і діє на скупчення в шкірі блідих трепонем. Крім того, при втираниях посилюється імунобіологічна перебудова організму, так як вважають, що шкіра є одним з органів, що забезпечують захисні реакції організму, вироблення антитіл.
Метод втирання рекомендують як більш активний у випадках, резистентних до лікування, особливо коли хворий отримав багато ін'єкцій, м'язи сідниць змінені та подальші ін'єкції малоефективні, коли, отже, необхідно змінити спосіб введення медикаментів. Відзначають, що метод втирання вельми ефективний при вісцеральному сифілісі і нейросифілісі.
Клініка вказує на ефективність цього методу при правильному його застосуванні.
Для втирання застосовують сіру ртутну мазь по прописи (для дорослих):
1. Rp. Ung· Hydrargyri cinerei simplids 3,0 (5,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata DS. По 1 пакету на втирання
2. Rip. Ung. Hydrargyri cinerei duplicis 2,0 (4,0)
D. t. d. N. 36 in oharta cerata
DS. По 1 пакету на втирання
Проста сіра мазь (simplex) містить 33% металевої ртуті, подвійна (duplex) -50%.
При втиранні істотну роль грає педантично виконувана методика - це неодмінна умова успіху лікування. Мазь необхідно втирати в ділянки, вільні від волосся пушкове волосся не перешкоджають втирання. Такими ділянками є: бічні поверхні тулуба, внутрішня поверхня стегон, передня поверхня передпліч і плечей. Необхідно вибрати шість ділянок для втирання і послідовно щодня втирати в один з них мазь. Таким чином, протягом 6 днів буде вироблено втирання в 6 різних ділянок. На 7-й день хворий отримує ванну і змиває всю мазь. Цим закінчується перший круг втирання. На наступному тижні хворий повторює коло втирання в тому ж порядку, як в перший тиждень. Шість-сім кіл складають курс лікування. Кожне втирання здійснюється на ніч, мазь втирається в шкіру на площі величиною з долоню. Перед втиранням цю ділянку миється водою з милом. Мазь накладається на шкіру і рівномірними рухами втирається в шкіру в напрямку росту волосся не менше 30-40 хвилин. Після втирання рекомендується накласти на ділянку втирання пов'язку з непроникного для парів ртуті матеріалу (клейонка, восчанка тощо). На нігті, яким проводять по шкірі проти напрямку руху при втираниях, після добре проведеної процедури мазь не повинна збиратися.
Недоліки методу втирання наступні. 1. Необхідність педантичного виконання методики, що важко виконати і контролювати. Надходження ртуті в організм можна контролювати тільки кількісними аналізами сечі на ртуть, які важко виконувати систематично. 2. Часті явища дерматиту, що утрудняє або робить неможливими подальші процедури. 3. Властивості шкіри у різних людей вариируют, і, залежно від цього, проникнення ртуті в організм може коливатися.
Внутрішньом'язові ін'єкції є найбільш зручним і раціональним методом. Вони дають лікарю впевненість у дозуванні. Для хворого вони неприємні лише своєю хворобливістю. Вказують кілька ділянок тіла, куди можна робити внутрішньом'язові ін'єкції. Однак найкраще робити їх у верхньо-зовнішній квадрант сідниці. Голку необхідно вводити достатню глибину, маючи впевненість, що її кінець знаходиться в товщі м'яза. Треба хоча б приблизно визначити товщину підшкірного жирового шару, що досягається досвідом. В осіб з помірно розвиненою подкожножировым шаром достатньо мати голки довжиною 7 див. У хворих зі значними жировими відкладеннями доводиться застосовувати спеціальні більш довгі голки (12 см). Ін'єкція в підшкірну клітковину викликає різку хворобливість, інфільтрати. Медикаменти з підшкірної клітковини всмоктуються значно повільніше, що впливає на ефект лікування.
В СРСР застосовуються ртутні солі двох типів: розчинні і нерозчинні у воді, зважені в маслі. Ми обмежуємося зазначенням на найбільш вживані ртутні з'єднання. Сила і характер дії препаратів ртуті залежать від вмісту ртуті-металу (далі воно зазначено в дужках), здатність до дисоціації, швидкості абсорбції з депо, характеру виникаючих в процесі абсорбції вторинних продуктів.
В СРСР особливою популярністю користуються три розчинних ртутних солі: сулема (74%), цианистая ртуть. (79%) і двуиодистая ртуть (44%); з нерозчинних - салициловокислая ртуть (54%) і каломель (80%).
1. Rp. Sol. Hydrargyri cyanati 2% 30,0 Novocains 0,3
DS. Для внутрішньом'язових ін'єкцій. По 1 мл через день
На курс 20 ін'єкцій
2. Rp. Hydrargyri bichlorati corrosivi 0,6
Natrii chlorati puri 1,0
Aq. destillatae 30,0
MDS. Для ін'єкцій. По 1 мл через день
На курс 20 ін'єкцій
3. Rp. Hydrargyri bijodati rubri
Natrii jodati puri aa 0,8
Aq. destillatae 40,0
MDS. Для ін'єкцій. По 1 мл щодня
На курс ін'єкцій 40
4. Rp. Hydrardyri salicyldci basid 3,0
Ol. Persiicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз на 5 днів
На курс 12-16 ін'єкцій
5. Rp. Calomelanos 3,0
Ol. Persicorum sterilis 27,0
DS. По 1 мл раз на 7 днів
На курс 10-12 ін'єкцій
Таким чином, при лікуванні розчинними препаратами ртуті на курс призначається близько 0,3, а при лікуванні нерозчинними - 0,6-0,8 ртуті-металу. Сулему і цианистую ртуть вживають ів 1 % розчині, але тоді ін'єкції проводяться щодня, на курс призначається 40 ін'єкцій.
Розчинні солі швидко всмоктуються. Ефект їх позначається вже через кілька годин, але вони і швидко виділяються, дія їх нетривала. Значно збільшити дозування можна через токсичних явищ. З нашої точки зору найбільш ефективною з усіх розчинних ртутних солей є сулема. Курс лікування внутрім'язовими ін'єкціями розчинних препаратів триває 40 діб. В окремих випадках, де Бажаний швидкий ефект, можна застосовувати як сулему, так і цианистую ртуть в 1 % розчині і внутрішньовенно. Такий метод введення практикується при сифілісі суглобів (іноді при нейросифілісі, вісцеральний сифіліс), де він надає хорошу дію. Без внутрішньовенного методу, однак, з нашої точки зору можна обійтися; немає сенсу без особливої потреби травмувати вени, які і без того травмуються при введенні миш'яковистих препаратів.
Суспензії ртутних солей в олії утворюють при ін'єкціях в м'яз депо, звідки ртуть повільно всмоктується. З кожним упорскуванням вводиться значна кількість ртуті, чому цей метод називають методом масивних ін'єкцій. З утвореного депо ртуть надходить в організм тривалий час, забезпечуючи стійкий рівень ртуті в крові. Суспензії забезпечують більш сильний терапевтичний ефект, чому їх і воліють застосовувати на початку специфічного лікування. Особливо енергійним дією володіють суспензії каломеля, але вони переносяться значно болючіше суспензій саліцилової ртуті. Суспензії нерозчинної ртуті більш зручні, так як хворий може для ін'єкцій бути раз в 5-7 днів, але курс лікування ними займає 70-80 діб. Треба, однак, враховувати і негативні сторони суспензій. При ін'єкціях суспензій всі токсичні явища, явища непереносимості будуть виражені різкіше і, внаслідок повільного виділення ртуті з організму, будуть триматися набагато довше. Основна маса ртуті виділяється з організму з сечею, значно менша частина - через кишечник. Всі інші шляхи виділення (слина, молоко, піт) складають зовсім незначну частину.
Побічні явища при лікуванні ртуттю можуть залежати від методу введення. Так, наприклад, при дачі ртуті у вигляді мікстури часто розвиваються гастрити, при втираниях - дерматити. Нерідко зустрічаються явища непереносимості ртуті, що проявляються гарячковим станом, ентерити, висипаннями на шкірі (кропив'янка, дерматити, еритеми). При встановленій непереносимості доводиться відмовлятися від застосування ртуті. В цілях обережності, щоб не зіткнутися з явищами непереносимості, які можуть дати важкі ускладнення, перше введення ртутних препаратів завжди роблять в половинній дозі.
Найбільш істотні побічні явища та ускладнення, властиві ртуті як токсичного агенту. Ці явища можуть бути дуже різноманітні. Можуть уражатися різні паренхіматозні органи, нервова система як центральна, так і периферична, судини, шкіра і слизові. Найбільш часті, однак, наступні п'ять типів ускладнень.
1. Стоматити та гінгівіти - найбільш часте ускладнення при лікуванні ртуттю. Зустрічаються особливо часто при ін'єкціях суспензій і при втираниях сірої ртутної мазі. Виникають частіше у осіб, які страждають порушеннями в ротовій порожнині (карієс зубів, альвеолярна пиоррея). Спочатку вони позначаються лише в красноте слизових на якому-небудь одному ділянці. Потім з'являється набряк, ясна приймають набряклий синюватий вигляд, процес поширюється. У тяжких випадках розвиваються виразки з омертвінням тканини; розхитуються, а в окремих випадках і випадають зуби. Завжди наявна в порожнині рота інфекція відіграє в патогенезі стоматиту істотну роль. Ускладнення фузоспириллезом може зумовити характерну картину симпиоза Плаута-Венсана. Для попередження стоматитів і гінгівітів під час лікування ртуттю необхідний особливо ретельний догляд за порожниною рота. До початку лікування порожнину рота повинна бути, по можливості, санирована стоматологом. Під час лікування - ретельне чищення зубів, полоскання порожнини рота після кожного прийому їжі. При виникненні гінгівіту - змазування ясен в'яжучими розчинами (T-ra gallarum та ін). Як під час лікування, особливо при розвитку стоматиту необхідно призначити всередину вітамін С не менше 100-200 мг на день. Дослідження показують, що лікування ртуттю, як правило, супроводжується зниженням рівня вітаміну С.
2. Нефропатії при лікуванні ртуттю виникають як наслідок її виділення з організму через нирки. Першим симптомом нерідко буває поліурія; потім з'являється білок, циліндри, інші патологічні формені елементи. Незначна кількість білка в сечі не перешкоджає лікуванню, але вказує на необхідність повторних досліджень сечі і вимагає обережності. У таких випадках краще хоча б тимчасово перейти на ін'єкції розчинних ртутних препаратів у зменшеній дозі; вони швидко виділяються і не можуть створити умов тривалого подразнення нирок. Виражені явища з боку нирок вказують на необхідність тимчасової або навіть повної відміни лікування ртуттю. Нефропатії при лікуванні ртуттю зустрічаються рідше, ніж бреши лікуванні вісмутом. Лікування ртутних нефропатій йде за загальними правилами лікування нефрозов токсичного походження.
3. Ураження шлунково-кишкового тракту виражається болями в животі (коліки), симптомами ентериту. Частіше уражаються тонкі, рідше товсті кишки. Ці явища, як правило, спостерігаються в осіб, які страждають захворюваннями кишок. Описані важкі виразкові ураження кишок, протекавшие з симптомами, схожими з дизентерією. Явища гострого ртутного ентериту вимагають скасування ртутного лікування, проведення відповідного режиму харчування, симптоматичного лікування. Після ліквідації ентериту краще замінити ртутне лікування висмутовым.
4. Негативною властивістю тривалого ртутного лікування є загальнотоксичну дію, втрата ваги, апетиту, розвиток анемії. Пряме негативне дію на кровотворення деякими авторами заперечується (Альмквист), але з нашої точки зору, воно має місце. У всякому разі лікування вісмутом набагато менше впливає на загальний стан.
5. Ртутні дерматити спостерігаються як наслідок непереносимості ртуті. Вони можуть проявлятися по-різному (еритеми обмежені і розлиті, папуло-везикульозний, фолікулярні висипання тощо). Важкі еритродермії і універсальні поразки рідкісні. З'являтися ці висипання можуть як після першої ін'єкції (попередня чутливість, ідіосинкразія), так і після повторних введень ртуті (сенсибілізація, що створюється в процесі лікування). При розпізнаванні чутливості до ртуті велику допомогу надають шкірні проби.
Протипоказання до призначення ртуті: 1. Ідіосинкразія до ртуті. 2. Альвеолярна пиоррея і хронічні різко виражені, що не піддаються лікуванню стоматити та гінгівіти. 3. Несифилитические ураження нирок є прямим протипоказанням для застосування суспензій. Багато авторів допускають при ураженнях нирок застосування розчинних препаратів, віддаючи при цьому 1 % розчин цианистой ртуті. Зрозуміло, це допустимо за умови постійного контролю за сечею і при відсутності погіршення (докладніше про це скажемо при обговоренні лікування сифілісу у ниркових хворих).
4. Виражені хронічні захворювання шлунка і кишок вимагають обережності при застосуванні ртуті. Краще у цих випадках призначати розчинні препарати, щоб при загостреннях захворювання скасувати їх, виключити тривале дію ртуті. Гострі захворювання цих органів вимагають тимчасової відміни ртутних препаратів.
5. Важкі форми анемій, всякого роду кахексії.
6. У поєднанні з арсеноксидами та іншими препаратами миш'яку при першому курсі лікування сифілітичної хворого, так як ртуть швидко виводить з організму миш'як, внаслідок чого дія миш'яку короткочасно і не досягає необхідного лікувального ефекту.
Переліченими випадками не вичерпуються протипоказання для ртутного лікування. Застосовуючи це лікування, лікар стежить за хворим і, виявляючи його шкідливу дію, переходить на інший засіб.
