Радіонуклідне сканування скелета (сцинтиграфія) є інтегральною частиною діагностичних методів встановлення клінічної стадії раку передміхурової залози, відіграє важливу роль у контролі за реакцією на гормоно - та хіміотерапії, і дає можливість планувати масштаб паліативної променевої терапії. Інформативність сцинтиграфії пов'язана з вибором чутливого і безпечного радиофармацевтического препарату і використанням технічних засобів з високою роздільною здатністю. Сцинтиграфія кісток передбачає реєстрацію радіоактивного випромінювання від досліджуваної області з наступним візуальним і математичним визначенням інтенсивності накопичення радиофармацевтического препарату. Найбільш широке застосування отримали фосфатні сполуки, що накопичуються в кістковій тканині, переважно у остеобластических осередках метастазів раку передміхурової залози, в той час як в остеолитических осередках акумуляція цих сполук різко знижується. В даний час найбільше застосування отримали фосфатні сполуки, мічені 99mТс (поліфосфати, пірофосфат, дифосфонат, метилендифосфонат). 99mТс-метилендифосфонат є ефективним і безпечним препаратом, оскільки показник його кліренсу найбільш високий серед сполук цього типу. Через 4 год після введення 99mТс-метилендифосфоната накопичення його в кістках становить 60%, а в крові - лише 10%. Радіоактивне випромінювання реєструється γ-камерою і відтворюється на телевізійному екрані у вигляді зображення, яке фіксується на фотоплівці з подальшою математичною обробкою отриманої інформації з допомогою ЕОМ.
Асиметрія вогнищ підвищеного накопичення радиофармацевтического препарату відповідає класичній рентгенологічної картини метастазів раку передміхурової залози остеобластичного типу. При множинних метастазах раку передміхурової залози дифузне накопичення препарату в кістках нерідко симулює картину нормальної сцинтиграммы, але відрізняється значним зниженням радіоактивності в проекції нирок.
Сцинтиграфическое сканування є високочутливим методом раннього виявлення метастазів раку передміхурової залози в кістках. Частота їх виявлення у хворих на вперше діагностований рак передміхурової залози в кістках становить 10 - 22% при відсутності рентгенологічних ознак ураження кісток. Частота патологічних сцинтиграмм наростає у міру прогресії раку передміхурової залози від 8% у стадії Т1 до 20 -24% в стадії Т2 і Т3 і становить 35% при підвищеній активності кислої фосфатази в крові. Сцинтиграфія - більш чутливий, ніж рентгенографія, метод діагностики метастазів у кістках. Хибнонегативні результати рентгенографії скелета при обстеженні хворих на дисемінований рак передміхурової залози коливаються в межах 12 - 74% при виявленні метастазів на сцинтиграммах. Рентгенологічна діагностика метастазів раку передміхурової залози можлива при 30 - 50% зміну мінерального складу кісткової тканини. Метастатичний осередок раку передміхурової залози на сцинтиграммах визначається як ділянка підвищеної акумуляції нукліда, що пов'язано з реактивним утворенням кісткової тканини, що оточує метастатичну пухлину. На сцинтиграммах метастатична пухлина простежується з більшою чіткістю, ніж на рентгенограмах, і вдається досить точно визначити її поширеність. Сцинтиграфія і рентгенографія є взаємодоповнюючими дослідженнями, особливо при сумнівних ознак метастазів у кістках за результатами одного з цих методів. Це відноситься до випадків виявлення фокальній патології на сцинтиграммі, пов'язаної з хворобою Педжета, дегенеративнодистрофическими захворюваннями суглобів, запальними процесами в кістках, які можуть бути правильно інтерпретовані лише в поєднанні з результатами рентгенологічного дослідження відповідних областей. Рентгенологічні дослідження мають обмежене значення у контролі за ефективністю лікування у зв'язку з високою частотою хибнонегативних результатів. Регрес остеобластических вогнищ метастазів під впливом лікування не має виразної рентгенологічної картини. У зв'язку з цим для уточнення характеру змін в метастатичної пухлини необхідно додаткове проведення сцинтиграфії. Зниження поглинання радиофармацевтического препарату або нормальна нуклидная активність у попередніх осередках зміненої радіоактивності відображають картину регресу метастатичної пухлини. Сцинтиграфія кісток у хворих на рак передміхурової залози вкрай рідко дає хибнонегативні результати, що пов'язано з переважним остеобластическим характером метастазів. В зоні остеобластической активності нуклід 99mТс акумулюється інтенсивніше, ніж в кістковій тканині з збереженим метаболізмом.
Остеобластические вогнища метастазів раку передміхурової залози можуть залишатися невиявленими на сканограммах лише у випадках їх повільного поширення по кості, коли зміни в структурі кісткової тканини на периферії пухлини у зв'язку з особливостями метаболічного процесу в ній не відрізняються від навколишнього її нормальної кісткової тканини.
Найбільш об'єктивні результати визначення реактивних змін у ділянках кісткових метастазів під впливом лікування досягаються серійним радіонуклідним скануванням кісток. Цей метод дає можливість отримати послідовне зображення всіх кісток, які реєструються на рентгенівській плівці. Об'єктивні показники змін у метастатичного вогнища раку передміхурової залози в процесі лікування класифікуються наступним чином: 1) зникнення всіх ознак метастатичного вогнища на сканограммах (повна реакція); 2) зниження інтенсивності та зменшення розмірів зони поглинання нукліда в осередках метастазів, розсмоктування деяких осередків метастатичних пухлин у кістках з відновленням у них нормального поглинання нукліда (часткова реакція); 3) відсутність змін у вогнищах метастазів у кістках за даними сцинтиграфії (стабільна реакція); 4) поява нових вогнищ метастазів у кістках, посилення інтенсивності накопичення нукліда і ступеня поширеності вогнища підвищеної радіоактивності (прогресія захворювання).
У ряді випадків за даними серійного радіонуклідного сканування кісток спостерігається повна або часткова реакція в одних осередках метастазів при відсутності змін або ознаках прогресії в інших. Це свідчить про часткову ефективності використовуваного антиопухолевого препарату. У такій ситуації доцільно посилити вплив раніше застосовувалося препарату додатковим введенням інших лікувальних агентів гормонального дії, хіміопрепаратів, ніж змінити початковий метод лікування. Слід пам'ятати, що не всі вогнища метастазів у кістках прогресують одночасно. У зв'язку з цим тактика лікування повинна грунтуватися також і на об'єктивних ознаках клінічної реакції. Непереконливі ознаки прогресії метастазів на сканограммах не можуть служити підставою для зміни тактики лікування при явних клінічних ознак поліпшення.
Результати серійного сканування мають важливе прогностичне значення. Регрес вогнищ метастазів у кістках під впливом лікування визначає виживаність хворих в середньому в межах 12-15 міс. При появі на сканограммах ознак рецидиву метастатичної пухлини виживаність становить 4 - 6 міс. У визначенні прогнозу раку передміхурової залози важливе значення має зіставлення патологічних змін на сцинтиграммах з активністю кислої фосфатази в крові. Прогресія патологічних ознак метастазів на сцинтиграммах в поєднанні з підвищеними величинами в крові кислої фосфатази визначають поганий прогноз і виживаність в цій групі хворих становить близько 5 міс. У ряді випадків клініцист стикається з ситуацією, коли на тлі регресу симптомів метастатичної пухлини за даними сцинтиграфії відзначається підвищена активність кислої фосфатази в крові. Однак при подальших дослідженнях у періоді лікування відзначається досить швидке їх зниження до нормальних значень. Прогноз у цій групі хворих щодо виживаності становить 20 міс і відповідає тривалості життя хворих з нормальними величинами кислої фосфатази в крові. На противагу цьому стійке підвищення активності кислої фосфатази в крові на тлі короткочасного поліпшення картини метастатичного вогнища раку передміхурової залози за даними сцинтиграфії визначає поганий прогноз. Поєднання стійко зберігається стабільності метастатичного вогнища і нормальних величин кислої фосфатази в крові у хворих на рак передміхурової залози в періоді ремісії захворювання є гарною прогностичною ознакою.
Таким чином, активність метастатичних вогнищ раку передміхурової залози, відображена на серійних сканограммах, є найбільш важливим вирішальним фактором у визначенні прогнозу. Поряд з цим існує позитивна кореляція між сцинтиграфической картиною кісток та активністю в крові лужної фосфатази у хворих на рак передміхурової залози. Підвищення її активності спостерігається одночасно з наростанням ознак прогресії метастазів раку передміхурової залози. Хороший лікувальний ефект антиопухолевой терапії супроводжується регресом патологічних змін в метастатичному вогнищі за даними сцинтиграфії і нормалізацією рівнів лужної фосфатази в крові. У деяких випадках у початковому періоді лікування відзначається подальше підвищення рівня лужної фосфатази в крові (лікувальна реакція) з подальшим зниженням його до норми. Це відповідає підвищеної остеосклеротической реакції в місці попереднього метастази. Остеобластическая реакція або реакція «загоєння», спостерігається у 44 % хворих на рак передміхурової залози з явними клінічними ознаками поліпшення при лікуванні. Зміною методу лікування у зв'язку з рецидивом раку передміхурової залози вдається домогтися часткового регресу або стабілізації метастатичного процесу в кістках, що підтверджується радіонуклідним скануванням кісток. Збереження при цих умовах високих рівнів лужної фосфатази в крові значно погіршує прогноз і дає підставу вважати короткочасність ремісії.
Сцинтиграфія кісток у хворих на рак передміхурової залози в стадії дисемінації дає можливість виявити змішану реакцію на лікування, обумовлену регресом одних вогнищ метастазів і прогресією інших. Сучасна концепція поліклональної природи раку передміхурової залози досить переконливо пояснює змішану реакцію на лікування. Рак передміхурової залози складається з різних клітинних популяцій - андрогенозависимых та гормонально-нечутливих до эндокринотерапии. Такий аргумент застосуємо також до чутливості ракових клітин до хіміотерапевтичних препаратів. Це дає підставу вважати, що різна гормональна чутливість клітин у вогнищах метастатичної пухлини визначає її регрес або продовження зростання. Отже, використовуваний лікувальний агент може проявити лише часткову ефективність. Звідси випливає важливий практичний висновок про недоцільність скасування первісного лікування та необхідності призначення ад'ювантної терапії. Сцинтиграфія кісток є важливим методом контролю за клінічним перебігом захворювання у хворих з локальною формою раку передміхурової залози без кісткових метастазів. Раннє виявлення метастазів у кістках у цій групі хворих може бути досягнуто при щорічному проведенні серійного радіонуклідного сканування кісток, особливо при появі клінічних і біохімічних ознак, підозрілих на можливий рецидив або прогресію захворювання (біль у кістках, підвищення активності кислої фосфатази в крові). До недоліків сцинтиграфії слід віднести можливість отримання хибних результатів діагнозу, що пояснюється високою частотою вікових дистрофічних змін в кістках хворих на рак передміхурової залози, що характеризуються підвищеним накопиченням радиофармацевтического препарату. При виникненні затримки сечі у хворих на рак передміхурової залози радіоактивність в області сечового міхура в періоді виконання сцинтиграфії накладається на радіоактивне випромінювання тазової області, що ускладнює виявлення ознак метастазів в цій зоні.
Сцинтиграфія як самостійний метод діагностики метастазів раку передміхурової залози не завжди надійна. Спочатку метастази розвиваються в кістковому мозку, що пов'язано з гематогенної дисемінацією пухлини в кістки по артеріях. У зв'язку з цим поєднанням радіонуклідного сканування кістяка та кісткового мозку можна поліпшити раннє виявлення метастазів і домогтися більш точної діагностики. Сцинтиграфія кісткового мозку є цінним методом, що дозволяє диференціювати метастатичний вогнище від доброякісних дегенеративних змін в кістках, а також уточнити характер «сумнівного» вогнища в кістках тазу, виявленого сцинтиграфией. Метастатичні вогнища в кістковому мозку характеризуються підвищеною акумуляцією нукліда, тоді як зони дегенеративних змін кістки не проявляються патологічними змінами в накопиченні радиофармацевтического препарату в кістковому мозку. Найбільш точні результати сцинтиграфії у виявленні змін у поперекових хребцях і тазі - найбільш частих локалізацій метастазів раку передміхурової залози. У той же час сцинтиграфія кісткового мозку не дає чіткого зображення ребер і грудних хребців, так як 80 - 90% радиофармацевтического препарату 99mТс-колоїду сірки акумулюється в печінці, що перешкоджає отриманню зображень цих областей.
В останні роки у зв'язку з підвищеним інтересом до комбінованої гормоно - та хіміотерапії раку передміхурової залози виникла проблема об'єктивного контролю за реакцією на цей метод лікування. Метастази в кістках є основним проявом дистантного поширення раку передміхурової залози. Це визначає важливе практичне значення сцинтиграфії та рентгенографії кісток у контролі за ефективністю лікування. У хворих з частковою лікувальної реакцією ознаки регресу метастазів у кістках за даними рентгенографії виявляються рідко. У той же час у більшості хворих при позитивному лікувальному ефекті комбінованої терапії відзначаються ознаки регресу метастатичної пухлини на сканограммах, які проявляються не тільки зникненням вогнищ метастазів, але і зміною розмірів та інтенсивності зон підвищеного накопичення радиофармацевтического препарату. Симптоми регресу метастатичного вогнища раку передміхурової залози за даними сцинтиграфії можуть відставати від клінічних проявів поліпшення, що пояснюється нерідко спостерігаються млявим клінічним перебігом захворювання. Слід зазначити, що в ряді випадків протягом перших 3 міс лікування може проявитися активація раку передміхурової залози, що відображається збільшенням патологічних ознак у вогнищі метастазів у кістках за даними рентгенографії та сцинтиграфії на тлі симптомів клінічного поліпшення. Феномен «спалаху» не виключає можливості позитивної реакції на лікування в подальшому. Це підтверджується регресом метастатичної пухлини за даними сцинтиграфії, виробленої через 6 міс від початку лікування. Тривалість життя хворих при появі феномену «спалаху» відповідає виживаності хворих, у яких відзначаються ознаки регресу метастатичної пухлини в процесі лікування. Виявлення феномену «спалаху» на сканограммах кісток відіграє важливу роль у плануванні лікування. Наростання патологічних ознак на сканограммах через 3 міс від початку лікування на фоні поліпшення клінічних показників стану хворого свідчить про парадоксальне характер змін в метастатичного вогнища. Це підтверджується значним регресом метастазів на сканограммах, вироблених через 6 міс після початку лікування. Подальше наростання патологічних ознак в осередках метастазів до 6 міс лікування свідчить про справжню прогресії пухлини, що є підставою для зміни тактики лікування.
Сцинтиграфія скелета більш чутлива, ніж рентгенографія, у виявленні реакції метастатичної пухлини на лікування і, отже, може бути використана як самостійний метод контролю за змінами в метастатичного вогнища. Рентгенографічні дослідження доцільно використовувати у випадках передбачуваного патологічного перелому кістки. Зміни у вогнищах метастазів при контрольній рентгенографії в період лікування слід інтерпретувати з великою обережністю. Це обумовлено тим, що у більшості хворих на рак передміхурової залози при ефективному лікуванні спостерігається остеобластическая реакція у вогнищах метастазів. На рентгенограмах це проявляється підвищенням щільності в осередках передують остеобластических метастазів і в ряді випадків появою нових зон щільності тканини, які раніше не визуализировались. Такий характер реакції «загоєння» метастатичного вогнища може бути помилково розцінене як прогресія пухлини. У подібних випадках виникає необхідність у сцинтиграфії для уточнення характеру динамічних змін в метастатичному вогнищі в процесі лікування.
Отже, радіонуклідне сканування кісток є високочутливим методом діагностики метастазів раку передміхурової залози в кістках і контролю за ефективністю лікування. У той же час одночасне його застосування з рентгенографією скелета дозволяє підвищити точність одержуваних результатів у визначенні характеру процесу, локалізації і ступеня поширення пухлини.
