Фізичні методи дослідження серця

Сторінки: 1 2

При загальному огляді насамперед визначають положення хворого. При вираженій серцевій недостатності хворі знаходяться в напівсидячому положенні. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів і видимих слизових оболонок, яка при захворюваннях серця може бути синюшного (див. Ціаноз). Нерідко виявляють набряки. Для набряків, пов'язаних із захворюваннями серця, характерна поява їх до вечора на симетричних ділянках тіла і переміщення при зміні положення хворого (наприклад, у положенні лежачи набряки розташовуються в попереково-крижовій області, в положенні сидячи - на ногах). Звертають увагу на форму пальців рук і нігтів; пальці у формі барабанних паличок і нігтів у формі годинних стекол бувають при затяжному септичному ендокардиті, вроджених вадах серця і ін
При огляді області серця іноді виявляють випинання грудної клітки в області серця, яке називається серцевим горбом. Він виникає при різкому збільшенні серця, особливо якщо це збільшення з'явилося в молодому віці.
Відзначають зміни в розташуванні верхівкового поштовху (ритмічної пульсації в області верхівки серця). У здорових худорлявих людей він розташовується в V міжребер'ї, досередини від лівої среднеключичной лінії.
При гіпертрофії лівого шлуночка площа верхівкового поштовху збільшується, він зміщується вліво. При збільшенні правого шлуночка з'являється пульсація в надчеревній області. Струс великої площі грудної клітини, викликане головним чином збільшеним правим шлуночком і розповсюджується на грудину і подложечную область, називають серцевим поштовхом.
Потім оглядають судини шиї. Набухання і пульсація шийних вен характерні для недостатності тристулкового клапана (див. Вади серця) і ослаблення діяльності правого шлуночка. Пульсацію сонних артерій спостерігають при недостатності клапана аорти. Іноді відзначають пульсацію печінки (при недостатності тристулкового клапана).
Методом пальпації визначають властивості верхівкового поштовху. При гіпертрофії лівого шлуночка він посилюється, стає більш високою. В нормі при пальпації інших областей серця ніякої пульсації або тремтіння не відзначають. При вадах серця пальпаторно можна виявити тремтіння грудної стінки на обмеженій ділянці (так зване котяче муркотіння). Тремтіння в області верхівки серця, що з'являється під час діастоли, характерна для стенозу митри (див. Вади серця); тремтіння над аортою, що виникає під час систоли,- для звуження гирла аорти. Пальпаторно досліджують периферичні судини, які в патологічних умовах виявляються щільними і звивистими, і визначають властивості артеріального пульсу (див.).

Рис. 1. Нормальні межі відносної (контуром) та абсолютної (заштриховані) серцевої тупості. Рис. 2. Проекція клапанів серця на грудну клітку і точки їх найкращого вислуховування (зазначені хрестиком): 1 - клапан аорти, 2 - клапан легеневого стовбура; 3-мітральний клапан; 4 - тристулковий клапан.

Перкусія дозволяє визначити межі серця (його розміри) і конфігурацію серця. Перкуторно встановлюють межі тієї частини серця, яка прикрита легенями (відносну тупість серця), і тієї частини серця, яка безпосередньо прилягає до грудної клітки (абсолютну тупість серця). Над відносною тупістю серця визначається притуплення перкуторного звуку, а над абсолютною тупістю серця - тупий перкуторний звук. Межі відносної тупості (рис. 1) відповідають дійсним розмірам серця. Права межа серця утворена в основному правим передсердям, ліва - лівим шлуночком, верхня - конусом легеневого стовбура і вушком лівого передсердя. При визначенні меж серця знаходять найбільш віддалені від серединної лінії точки серцевого контуру. У нормі найбільш віддалена точка правого контуру серця розташована в IV міжребер'ї на 1 см вправо від правого краю грудини, лівого контуру серця - в V міжребер'ї на 0,5-1 см досередини від лівої среднеключичной лінії. Верхня межа серця в нормі лежить в III міжребер'ї по лівій окологрудинной лінії.
При визначенні розмірів серця зазвичай знаходять поперечник серця. Для цього вимірюють найкоротша відстань від знайденої точки правого серцевого контуру до серединної лінії і від знайденої точки лівого серцевого контуру до тієї ж лінії. Сума цих відстаней становить поперечник серця, рівний 11,5-13 див.
Для визначення конфігурації серця знаходять додатково межі правого серцевого контуру в III міжребер'ї, а лівого в III і IV міжребер'ї і з'єднують знайдені точки праворуч від грудини і зліва. У II міжребер'ї перкуторно визначають ширину судинного пучка, яка в нормі дорівнює 4-5 див.
Межі серця і його конфігурація змінюються при захворюваннях самого серця і його зсувах при захворюваннях органів грудної порожнини (плевра, легені та ін). Збільшення меж серця вправо зазвичай зумовлено розширенням правого передсердя і правого шлуночка (при вадах дво - і тристулкового клапана, деяких вроджених пороках серця, легеневому серці та ін). Збільшення меж серця вліво і вниз викликається збільшенням лівого шлуночка (при аортальних вадах серця, артеріальної гіпертонії, кардіосклерозі). Збільшення межі серця вгору з'являється при збільшенні лівого передсердя і розширення конуса легеневого стовбура (часто при мітральному стенозі). Збільшення меж серця у всіх напрямках виникає в результаті збільшення всіх його відділів (при комбінованих вадах серця, міокардит), а також при скупченні рідини в порожнині перикарда.