Стриктури та облітерація сечівника

Звуження сечовипускального каналу діляться на вроджені і набуті. При придбаному звуженні стійкі зміни просвіту каналу викликані розвитком рубцевої тканини. Етіологічним фактором набутих стриктур може бути запалення або травма.
Запальна стриктура уретри є результатом перенесеного гонорейного уретриту, туберкульозу або сифілісу уретри. Гонорейний уретрит в даний час швидко виліковується антибіотиками, і утворення стриктур відбувається лише у вигляді винятку. Так як стриктура після гонорейного уретриту розвивається повільно і клінічно проявляється через 10-15 років і більш, то в даний час зустрічаються гонорейні стриктури головним чином в осіб, які хворіли на гонорею до появи сульфаніламідів і антибіотиків.
Анатомічно гонорейні стриктури відрізняються від травматичних тим, що вони чисельні і вражають передню частину уретри. Форма їх кільцеподібна або циліндрична.
Травматичні стриктури розвиваються швидко - в найближчі тижні після травми. Вони поодинокі і розташовуються у вигляді тяжа в цибулині або задньої частини уретри. При повному розриві сечовипускального каналу відбувається зрощення (облітерація) просвіту уретри.
Внаслідок утрудненого відтоку сечі сечовипускальний канал позаду стриктури розширюється. Розширення сприяє застою сечі, приєднання інфекції і розвитку запального процесу із залученням до нього залоз Литтре і лакун Морганьї, з утворенням грануляцій та гнійно-запальною інфільтрацією підлягають тканин. Все це може призвести до виразки, абсцедуванням і омертвіння стінки каналу. Через дефект стінки сеча проникає в навколишні уретру тканини. Сечова інфільтрація веде до розвитку флегмони і утворенню сечових нориць.
Наростаюче перешкода до спорожнення міхура спочатку викликає гіпертрофію м'язів стінки сечового міхура, а потім атонію її. Кількість залишкової сечі поступово наростає. Атонія міхура супроводжується розширенням сечоводів і ниркових мисок аж до утворення гидроуретеронефроза.
Струмінь сечі стає тонкою, утруднене сечовипускання. Хворий з працею і не повністю спорожняє сечовий міхур. Після акту сечовипускання з уретри виділяється декілька крапель сечі, затрималася позаду стриктури. При далеко зайшли стриктурах уретри сперма при статевому акті не виділяється зовсім (аспермія), а ретроградно затікає в сечовий міхур.
Залишкова сеча викликає почастішання сечовипускання, почуття неповного спорожнення сечового міхура. Набряк слизової оболонки в області звуження (наприклад, після ерекції) або ослаблення детрузора (сп'яніння) можуть викликати гостру затримку сечі. Тривало існуюча атонія сечового міхура може перейти в парадоксальне нетримання сечі (ischuria paradoxa).
Стриктури сечівника можуть бути виявлені за допомогою введених в уретру голівчатих еластичних бужей. Спочатку вводять більш товсті бужі і визначають локалізацію стриктури. Слідом за цим вводять послідовно бужі убутного калібру, поки один з них не пройде до міхур. Калібр останнього бужа дає уявлення про діаметрі стриктури.
Найбільш точним методом діагностики є уретрография. При заповненні просвіту уретри розчином сергозина можна отримати зображення звужених ділянок її, визначити їх локалізацію, протяжність і калібр, розширення каналу позаду стриктури, сечові набряки, свищі (рис. 131).

уретрограмма при гонорейній стриктуре
Рис. 131а. Уретрограмма при гонорейній стриктуре.

уретрограмма при травматичної стриктуре уретри
Рис. 1316. Уретрограмма при травматичної стриктуре уретри.

Лікування. Консервативне лікування полягає в систематичному бужировании - введення в уретру металевих бужей послідовно зростаючого калібру. Систематичне бужування впливає на рубці не тільки механічно. Бужі викликають гіперемію, яка сприяє розм'якшенню рубців. Якщо не вдається провести металевий буж, намагаються провести в уретру пучок тонких еластичних бужей. Після вливання в канал стерильного вазелінового масла вводять одночасно 3-4 ниткоподібних еластичних бужа у вигляді пучка до стриктури. При спробі почергово просунути кожен з них далі часто вдається провести один ниткоподібний буж через звужене місце. Ниткоподібний буж залишають в уретрі на 24 або 48 годин. Сеча під час сечовипускання виділяється повз нього. Буж дещо розширює просвіт уретри і в подальшому вдається провести інструменти більшого діаметра. Бужування полегшується застосуванням конічних, пуговчатых бужей Розера. Можна також використовувати бужі Лефора з провідниками (рис. 132). Попередньо в уретру вводять тонкий еластичний буж - провідник, який на зовнішньому кінці має нарізку для нагвинчування металевого бужа. Таким чином, металевий буж, пригвинчений до провідника, слід за ним, не викликаючи зайвого травми уретри.
Бужування проводиться 2-3 рази в тиждень. Повторні курси призначаються індивідуально для кожного хворого в залежності від швидкості рецидиву стриктури.
При щільних рубцях, що не піддаються розтягуванню бужами, вдаються до оперативних втручань.
Внутрішнє розсічення уретри (внутрішня уретротомия) проводиться в тих випадках, коли через звужене місце вдається провести ниткоподібний еластичний буж (провідник). До нього пригвинчується уретротом і слідом за ним проводиться через уретру (рис. 133). Через жолоб уретротома на довгій тонкій рукоятці вводяться трикутний ніж зі зрізаною і тупою верхівкою, який розсікає все зустрічаються рубці, не пошкоджуючи слизової в нормальних ділянках. Розсічення можна виробляти по передній і бічних стінок уретри; розтин по задній стінці небажано із-за небезпеки пошкодження насіннєвого горбка. Після розсічення рубців в уретру вводять 2-3 доби постійний катетер.
При непрохідності промежностного відділу уретри для провідника застосовують зовнішню уретротомию. В сечовипускальний канал до ділянки звуження вводять буж, який помічник фіксує строго по середній лінії тіла. Потім на промежини роблять дугоподібний, опуклістю обернений до мошонки розріз. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини і апоневрозу оголюється цибулинна частина уретри. Рубцевий ділянку уретри по її нижній поверхні січуть, через зовнішній отвір уретри в міхур вводять постійний гумовий катетер, на якому відбувається формування відсутньої частини сечівника. Над катетером вшивають периуретральную тканина, м'язи і шкіру. Якщо виявляється стриктура значної протяжності, доцільніше провести повне висічення рубцевого ділянки (операція А. В. Вишневського) з введенням в уретру постійного гумового катетера на 2-3 тижні, на якому формується сполучнотканинна трубка, що заміщає дефект уретри.
Як внутрішня, так і зовнішня уретротомия вимагають в подальшому постійного бужування, бо при цих методах лікування рубці утворюються знову.
Найкращі результати дає резекція уретри (ідеальна резекція по Б. Н. Хольцову). Оголюють промежинний відділ уретри, січуть рубцевий ділянку, незмінені периферичний і центральний відрізки її мобілізують і зшивають кінець в кінець (рис. 134). Сечу з міхура відводять через надлобковий свищ, що сприяє первинного загоєння анастомозу.
Ця операція застосовується при травматичних стриктурах бульбозного або висячого відділу уретри.
Стриктури мембранозної і простатичної частини сечівника малодоступні для оперування під контролем ока. У таких випадках вдаються до інвагінації уретри по П. Д. Соловову або тоннелизации її за Н. М. Фронштейну.
Операція П. Д. Соловова полягає в наступному. Після цистостомии або розширення раніше накладеного надлобкового свища вводять через міхур в задню частину уретри буж або металевий катетер до стриктури або ділянки облітерації. Потім проводять розріз шкіри і підшкірної клітковини на промежині. Виділяють периферичний відділ уретри до місця звуження або облітерації і перетинають уретру в поперечному напрямку. Рубці в області стриктури січуть так, щоб палець, введений через міхур в сечовипускальний канал, вільно проходив у рану на промежині. На дзьоб ретроградно проведеного катетера надягають коротку гумову трубку. Через стінку центрального кінця відсіченої уретри проводять 3-4 довгі шовкові лігатури, кінцями яких прошивають гумову трубку, після чого металевий катетер разом з трубкою витягають через подлобковий свищ. Таким чином, центральний кінець уретри инвагинируется в утворений тунель. Лігатури натягують і фіксують до шкіри передньої стінки живота (рис. 135). В міхур вводять дренажну трубку. Через 10-12 днів уретра приростає до оточуючих тканин, лігатури прорізаються і їх видаляють.
Якщо довжина стриктури (або облітерації) мембранозної або простатичної частини уретри не перевищує 1 -1,5 см, застосовується тоннелизация за Н. М. Фронштейну. Вона також вимагає попереднього розтину сечового міхура. З боку його порожнини в задню частину уретри вводять на 1 -1,5 см кінчик вказівного пальця лівої руки, а назустріч йому через зовнішній отвір уретри вводять металевий буж, на кінці якого просвердлено вузький отвір. Коли кінець бужа доходить до місця звуження, введений в уретру палець відчуває його крізь рубці уретри. Орієнтуючись з цього відчуття, буж насильно проводять через рубцеву тканину у напрямку введеного в уретру пальця. Коли кінець бужа проникає в сечовий міхур, на нього надягають гумовий катетер фіксують його швом, проведеним через отвір в кінці бужа. Потім буж витягують ретроградно, відсікають від катетера, і останній залишається в просвіті каналу на 2-3 тижні. За витягання катетера приступають до систематичного бужированию.