Туберкульоз сечової системи

Пальпація. Промацати туберкульозну нирку вдається не більше ніж у 20% випадків; нерідко пальпується, не болюча, а компенсаторно збільшена протилежна нирка. Іноді вдається промацати через піхву склерозированный сечовід. У чоловіків нерідко виявляються пальпаторно туберкульозні зміни в придатку яєчка, простаті, що надзвичайно полегшує трактування циститу, піурії або гематурії неясної етіології.
Лікування. До застосування стрептоміцину вважалося загальновизнаним, що туберкульоз нирки може бути вилікуваний тільки нефрэктомией. В даний час показання до видалення туберкульозної нирки різко обмежені, а результати цієї операції значно покращилися. Раніше нефректомія при туберкульозі нирки супроводжувалася в 12-15% загибеллю хворих від міліарного туберкульозу або туберкульозного менінгіту. В даний час завдяки специфічної антибактеріальної терапії до і після операції нефректомія при туберкульозі стала безпечною в такій же мірі, як і видалення нирки при інших захворюваннях. Видалення туберкульозної нирки без такої терапії є в даний час неприпустимим.
Передопераційна підготовка протитуберкульозними препаратами покращує загальний стан хворого, температура знижується до норми, апетит підвищується, дизурія припиняється. Хворого оперують у фазі затихання процесу. Під час операції слід прагнути до того, щоб вміст каверн не потрапляло в рану. Однак забруднення рани сечею або гноєм з туберкульозної нирки тепер не є настільки загрозливим, як це було до застосування стрептоміцину.
Після операції хіміотерапія триває протягом всього часу перебування хворого в стаціонарі і після виписки його з стаціонару до повної нормалізації сечі, але не менше 2 місяців (бажано в санаторних умовах).
Показаннями до видалення туберкульозної нирки при однобічному процесі слід вважати туберкульозний піонефроз, поликавернозную погано функціонує нирку, туберкульозну нирку з великими вогнищами сирнистого некрозу або омелотворения.
При двосторонньому туберкульозі нефректомія показана тільки при глибокому руйнуванні однієї і обмеженому ураженні другої нирки.
При розташуванні каверни у одному з полюсів нирки і при відсутності деструктивного процесу в іншій її частині можна обмежитися резекцією ураженого відділу. При локалізації каверн одночасно у верхньому і нижньому полюсах нирки можна резекувати обидва полюси. Окремі горбки, які можуть залишитися в нирці, підданої резекції, під впливом хіміотерапії піддаються фіброзному переродження або розсмоктуються.
Техніка резекції нирки. Після оголення нирки і виведення її в рану проводять ретельне виділення судинної ніжки. Додаткові судини, що йдуть до полюса, що підлягає резекції, перев'язують. На 1,5-2 см дистальніше передбачуваної лінії резекції надсекают і відшаровують фіброзну капсулу нирки. Ниркову ніжку стискають пальцями або м'яким затискачем або здавлюють нирку рукою і виробляють клиноподібну або плоскокостную резекцію полюса в межах здорових тканин. Послаблюючи тиск на судини або на ниркову паренхіму, визначають кровоточать артерії і обколюють їх кетгутом з прошиванням навколишнього паренхіми. Венозна кровотеча зупиняють накладенням на площину розрізу шматочка м'язи, що фіксують кетгутовими швами, проведеними через паренхіму і фіброзну капсулу (рис. 86). В рану вводять 1 г стрептоміцину і залишають 1 або 2 дренажу.
Застосовуючи одну тільки хіміотерапію, можна домогтися більш або менш стійкого одужання при незначних ураженнях нирок без ознак деструкції на пиелограмме або при виразково-кавернозних осередках малої і середньої величини.
Хіміотерапія повинна бути тривалою - до 1-2 років. Під час лікування і після його закінчення необхідний ретельний контроль із застосуванням посівів, щеплень сечі і контрастної рентгенографії нирок.
Під впливом хіміотерапії эпителиоидные клітини перетворюються в фіброцити і фібробласти, гігантські клітини зникають. Горбки фибротизируются та інкапсулюються. Відзначається також, хоча й меншою мірою, коллагенизация творожистых вогнищ. Внутрішня поверхня каверн очищається від казеозних мас, в результаті чого вона набуває гладкий вигляд.
Ознаками одужання вважається стійке зникнення з сечі лейкоцитів і туберкульозних мікобактерій, підтверджене кількома щепленнями сечі, і зворотний розвиток або стабілізація вогнищ деструкції на пиелограмме. Специфічна хіміотерапія з відомим успіхом застосовується при двосторонньому туберкульозі нирок, якщо нефректомія або резекція нирки протипоказана. Розраховувати на лікування при великому ураженні обох нирок не доводиться, але у деяких тяжкохворих загальний стан значно поліпшується, кількість лейкоцитів у сечі зменшується або вони зникають зовсім. Те ж відбувається і з мікобактеріями туберкульозу.
Консервативне лікування без операції показано.
1) у хворих з туберкульозом нирки без явищ деструкції на пиелограмме;
2) у хворих з малими та середньої величини осередками, в тому числі і з невеликими одиночними кавернами в нирці;
3) при двосторонньому туберкульозі нирок, що виключає можливість оперативного втручання.
Ефективність лікування знижується при розвитку резистентності туберкульозних мікобактерій до хіміопрепаратів, особливо до стрептоміцину. Кращим засобом боротьби з стійкістю є застосування стрептоміцину в поєднанні з ПАСК, тибоном, фтивазидом або салюзидом. При кавернозних формах туберкульозу краще призначати фтивазид або салюзид, так як препарати ізонікотинової кислоти краще стрептоміцину стимулюють процеси фібротизація. Стрептоміцин швидше веде до розсмоктування або склерозування туберкульозних вогнищ. При змішаній флорі сечі правильніше призначати стрептоміцин, що володіє більш широким антибактеріальною дією, ніж фтивазид або салюзид.
Хворим із захворюваннями печінки, а також які страждають епілепсією, не слід призначати фтивазид, так як він чинить токсичну дію на печінку і, накопляясь в крові, викликає судоми.
Найбільш раціональним є поєднання стрептоміцину з ПАСК і фтивазидом. Останній можна замінювати іншими похідними ізонікотинової кислоти - салюзидом, метазидом. Щоб уникнути звикання мікобактерій туберкульозу до фтивазиду та його аналогів рекомендується замінювати їх періодично тибоном або вітаміном D2. Лікування проводиться в наступних дозуваннях: стрептоміцин по 1 г на день; фтивазид, салюзид або метазид по 0,2-0,5 г 3 рази щодня. Тибон призначається по 0,02-0,03 г 3 рази, вітамін D2 - від 20000 до 25 000 одиниць також 3 рази в день. ПАСК слід приймати у висхідних дозах, починаючи з 2 г на добу і поступово підвищуючи добову дозу до 10 р.
В післяопераційному періоді і при загостренні туберкульозного процесу стрептоміцин призначається щодня по 1 г на добу.
Протитуберкульозні лікарські речовини, сприятливо діючи на специфічний процес у сечовому міхурі, викликають затихання дизурії і загоєння виразок.
При туберкульозі сечового міхура застосовується адренокортикотропный гормон в дозі 10 одиниць 4 рази на день протягом 3-4 тижнів під контролем артеріального тиску.
У разі розвитку резистентності мікобактерій туберкульозу до одного з трьох компонентів хіміотерапії ниркового туберкульозу, а також при непереносимості того чи іншого препарату, він повинен бути замінений іншим.
Стрептоміцин найкраще замінювати циклосерином. Цей малотоксичний препарат легко розчинний і швидко всмоктується і особливо добре діє на вірулентні форми мікобактерій туберкульозу. Концентрація його у сечі в 10 разів вище, ніж у крові; це робить його особливо придатним для лікування туберкульозу сечової системи. Він позбавлений негативного властивості стрептоміцину - викликати надмірно швидке рубцювання туберкульозних фокусів, що іноді веде до облітерації мочеотводящих шляхів (сечоводи, шийки чашечок). По лікувальному ефекту циклосерин не перевершує стрептоміцин, але чинить виражену дію у тих випадках, коли розвинулася чутливість або резистентність до стрептоміцину. Циклосерин призначається в дозі 0,25 г 2-4 рази на день, краще в поєднанні з вітаміном В6 по 0,05 г 2 рази на день. Побічні явища, що викликаються циклосерином у вигляді мимовільних м'язових скорочень і легких судом, при одночасному призначенні вітаміну В6 не спостерігаються. Непереносимість до ПАСК виражається найчастіше в шлунково-кишкових розладах, блювоті, проносі. Для боротьби з ними потрібно зменшити дозу, а також призначати по 0,3 г паленої магнезії або по полстакану молока 3 рази в день.
Препарати ізонікотинової кислоти - фтивазид, метазид, салюзид - іноді викликають побічні розлади у вигляді запаморочення, м'язових посмикувань, підвищення рефлексів, минущого утрудненого сечовипускання. Кращим антидотом є барбітурати.
Не тільки медикаменти і кліматотерапія, але і повноцінне харчування, хороші житлові умови, робота без перевтоми визначають успіх лікування. Необхідно диспансерне спостереження за хворими.