Як вже зазначалося вище, більшість акушерів радять перфорувати головку через шов або джерельце, так як перфорація через кістку виконується із застосуванням значної сили і пов'язана з великою небезпекою зісковзування інструменту. Такої точки зору дотримувалися В. П. Лазаревич (1892), А. П. Губарєв (1923), П. А. Белошапко, І. в. Яковлєв (1930), М. А. Колосов (1931), Р. Р. Гентер (1937), М. Л. Выдрий (1947) і ін
Н. В. Побединський (1918), М. С. Малиновський, М. Р. Кушнір (1946) вибирали місце для перфорації залежно від виду перфоратора: при користуванні ножницеобразным перфоратором - шов або джерельце; при застосуванні трепановидного перфоратора - кістка. Н. С. Каннегисер (1908), Ст. Ліпман (1912), Д. Л. Готліб (1914) завжди радили перфорувати головку тільки через кістку.
Якщо доводиться робити перфорацію при лобному передлежанні, то Б. В. Азлецкий, П. В. Жаров (1936), Р. Р. Гентер (1937), М. С. Малиновський, М. Р. Кушнір (1946) рекомендують перфорувати через лобовий шов або лобову кістку, а при особовому передлежанні - через очну ямку.
Schaeffer (1903), Runge (1913), Doderlein (1923), М. Л. Видрін (1947) при особовому передлежанні радили робити перфорацію через лобовий шов або великий джерельце, але тільки не через очну ямку. А. Я. Крассовский (1885), Н. Ф. Толочинов (1898) при лобному передлежанні воліли перфорувати лобову кістку, а В. І. Яковлєв (1969)-виробляти прорив через рот плода.
Мйогие вітчизняні та зарубіжні акушери продовжують працювати над видозміною техніки операції прориву передлежачої головки (М. в. Бірюков, 1961; Н. А. Цинцадзе, 1965; В. С. Лесюк, 1968; М. Д.Артемов, 1969; Cisto, 1965, та ін).
Як ми вже відзначали, в широкій акушерській практиці звичайно користуються перфоратором Бло, який задовольняє багатьом вимогам. Цей інструмент має досить гострий списоподібний кінець, що дозволяє без особливих зусиль вводити перфоратор як в області швів і тім'ячок, так і безпосередньо в кістку. Розкриття браншей з наступними обертальними рухами дає можливість збільшити перфораційний отвір і зробити його достатнім для проведення эксцеребрации.
Заслуговує уваги і інструмент, запропонований Н. А. Цинцадзе (1965). Автор сконструював оригінальний вакуум-перфоратор-эксцеребратор, який більш безпечний щодо травмування тканин родового каналу.
Так як після перфорації і эксцеребрации акушери нерідко вдаються до подальшого вилучення перфорованої головки, то ми вважаємо за необхідне зупинитися на описі різних прийомів, виконуваних при цьому. Спочатку вилучення плоду після перфорації голівки виробляли кістковими щипцями (Менара-Штейна, Бера), фридневыми кліщами, за допомогою гострих (Левре) і тупих (Негеле) крючков, а також штопора Лейснинг-Кивиша. Ці грубі і травматичні інструменти незабаром перестали застосовуватися, так як їх використання приводило до виривання кісток черепа головки і серйозної травми родових шляхів матері. Пізніше для витягання голівки плоду були винайдені різного роду кефалотрипторы, кефалотрибы та інші аналогічні інструменти. Вони призначалися для здавлювання перфорованої головки і її вилучення у зменшеному розмірі через природні родові шляхи.
Перший інструмент для краниоклазии був створений Baudeloque у 1829 р. і названий «щипці-кефалотриб». Він мав дуже складний пристрій. У 1857 р. Braun запропонував інструмент, який представляє собою видозмінену модель Сімпсона (Simpson, 1836),- краниокласт, знайшов особливо широке застосування в Росії. Краниокласт Брауна (рис. 5) є одночасно і краниотрактором, тобто манливим інструментом з міцним замком, і особливим стискаючим пристосуванням у нижнього кінця рукояток. Інструмент складається з двох масивних металевих гілок, які перехрещуються в середній частині. Одна гілка закінчується вгорі зігнутої суцільний ложкою довжиною близько 8 див. На опуклій поверхні її розташовані косо або поперечно йдуть гребінці. В середній, замкової, частини цієї гілки є шпенек з капелюшком, який звернений вгору. Інша гілка має відповідної кривизни окончатую ложку довжиною близько 10 див. Отвір вікна більш широке, ніж суцільний кінець першої гілки, і кінець це легко вкладається у виїмці (вікні) другий ложки. У замкової частини другої гілки влаштована вирізка, яка відповідає шпеньку першої, і замикання гілок краниокласта відбувається подібно замикання акушерських щипців. У середній частині краниокласта є поперечні гачки - по одному з кожної сторони для упору пальців тягне руки. На нижньому кінці гілок, на їх рукоятках, є спеціальне гвинтовий пристрій, що сприяє максимальному зближенню браншей обох гілок, як це показано на рис. 5.
Рис. 5. Краниокласт Брауна.
Краниокласт в деяких випадках (наприклад, при великих звуженнях тазу) може зісковзувати, вириваючи окремі кістки, не просуваючи при цьому основу черепа. У зв'язку з цим двухветвистые краниокласты знайшли визнання не у всіх акушерів. Тому у свій час були сконструйовані трехветвистые краниокласты (базиотрибы, кефалокраниокласты). Так, в ряді країн застосовується базиотриб Тарнье. Kushner, Posner (1945), Merger (1961) рекомендують після перфорації голівки плоду робити витяг його тільки інструментом Тарнье, який в нашій країні не застосовується.
Базиотриб Тарнье (рис. 6) являє собою поєднання кефалотриба з копьевідние перфоратором і складається з трьох гілок, з'єднаних загальним замком. Ложки базиотриба мають неоднакову величину. А. П. Губарєв (1923), Jaschke (1930), М. С. Малиновський (1937) вважали, що базиотриб порівняно з краниокластом Брауна є більш вдалим по конструкції і має свої переваги в технічному відношенні, так як з його допомогою можна міцно захоплювати кістки черепа разом з кістками основи. Цей інструмент рідко зісковзує, дозволяє зменшити обсяг головки і витягти її при значних ступенях звуження таза (рис. 7-9).
Рис. 6. Базиотриб Тарнье.
 Рис. 7. Перфорація голівки плоду базиотрибом Тарнье. |
 Рис. 8. Введення першої бранші базиотриба Тарнье. |
Рис. 9. Введення другої (окончатой) бранші базиотриба Тарнье.
Gayss (1941) запропонував базиотриптор, який має середню гілку з нарізкою, глибоко входить в підставу черепа. Це дозволяє використовувати гілку для підвішування вантажу при неповному розкритті шийки матки. У разі необхідності термінового розродження накладають на головку зовнішні бранші цього інструменту, які пригвинчуються до середньої частини. Базиотриптор Гаусса (рис. 10) в даний час застосовується зарубіжними авторами, які можуть використовувати його і при тазовому передлежанні.
Рис. 10. Базиотриптор Гаусса.
Перевага трехветвистых інструментів полягає в тому, що вони, міцно захоплюючи черепні кістки разом з кістками основи черепа, рідко зісковзують, а потім, будучи накладені за правилами, рівномірно зменшують голівку, що дуже важливо при вузькому тазі. Однак трехветвистые інструменти не отримали поширення в оперативній акушерській практиці. З одного боку, це пояснюється тим, що вони дуже складні по своєму пристрою, а з іншого - тим, що краниокласт в досвідчених руках цілком може замінити ці складні і дорогі інструменти (М. С. Малиновський, 1967).
К. В. Чачава, П. Д. Вашакідзе і Н. А. Цинцадзе (1963) запропонували для вилучення мертвого плоду замість перфоратора, кюретки і краниокласта прилад під назвою «вакуум-перфоратор - екстрактор (рис. 11). Апарат являє собою набір металевих чашок різних діаметрів (від 4 до 6 см). Основу приладу з'єднується з порожнистої металевою ручкою, всередині якої проходить металева ланцюжок з платівкою, що закриває отвір чашки. У такому вигляді апарат можна застосовувати на живому плоді (замість існуючих моделей вакуум - екстрактора). При наявності мертвого плоду (при головному передлежанні) з апарату видаляють ланцюжок з пластинкою, в рукоятку вставляють порожнистий перфоратор з копьевідние вістрям (діаметр 18 см). У такому вигляді апарат може замінити перфоратор, эксцеребратор і краниокласт.
Рис. 11. Вакуум-перфоратор-екстрактор Чачава, Вашакідзе, Цинцадзе.
В дзеркалах (можна і без них) під контролем правої руки вводять у піхву і прикладають до голівки плода чашку приладу. Кінець перфоратора з допомогою гумової трубки з'єднують з электровакуум-відсмоктуванням, після чого останній включають в електромережу. Вакуум, що забезпечує надійну фіксацію між чашкою інструменту і головкою. Вістрям полого перфоратора роблять прорив головки (все це відбувається всередині чашки). Перманентно існуючий вакуум забезпечує видалення мозку через отвір перфоратора. Потреба в застосуванні кюретки відпадає. По закінченні перфорації і эксцеребрации проводять екстракцію мертвого плоду. Постійно діючий вакуум забезпечує надійний захват головки чашкою інструменту, що в свою чергу гарантує екстракцію мертвого плоду з родових шляхів породіллі.
Апарат технічно простий у застосуванні і виключає можливість поранення м'яких родових шляхів породіллі під час операції, так як перфорація виробляється всередині чашки інструменту.
