3. Тепер про хірургічне втручання на органах сечовидільної системи при ураженні їх ендометріозом і залученні в рубцево-інфільтративний процес. Про необхідність урологічного обстеження хворих ендометріозом до початку або в процесі консервативного лікування говорилося вище. Однак у практичній роботі нерідко лише під час операції встановлюються наявність стенозування сечоводу, рубцева деформація його, розвиток гидроуретера, вростання ендометріозу з перешийка матки в задню стінку сечового міхура або інші зміни. Для виявлення можливого залучення сечоводів необхідно виділити їх із рубців і зрощень. Однак з такою рекомендацією згодні далеко не всі гінекологи. Більшість фахівців вважають за краще оперувати без контролю за станом сечоводів, намагаються не бачити їх і вважають достатньою мірою профілактики пошкодження сечоводів проведення всіх маніпуляцій (лігування та розсічення судин і тканин) у самого латерального краю перешийка матки.
Наш багаторічний досвід свідчить про доцільність і необхідність контролю за станом сечоводів під час операції з приводу ендометріозу. Обережне виділення сечоводів з деформуючих їх рубців і зрощень полегшує проведення операції, що дозволяє спокійно здійснювати гемостаз і після закінчення гінекологічної частини операції вирішити питання про обсяг втручання на сечоводах.
Побоювання щодо того, що виділення сечоводів може порушити їх кровопостачання і спричинити за собою утворення мочеточниково-піхвових нориць, явно перебільшена. Якщо робити все дбайливо і в межах розумного, то цього ускладнення можна уникнути, в той час як залишення наявного стенозування сечоводу спричинить за собою эктазию верхніх відділів і в остаточному підсумку загибель нирки. Більш ніж за 40-річний період хірургічної роботи автору доводилося не менше тисячі разів виділяти сечоводи з рубців, усувати їх деформації та стенозування, і жодного разу не спостерігалося утворення мочеточниково-вагінального свища і, що дуже важливо, рецидиву стенозування. Вивчення віддалених результатів уретеролиза (через 5-10-12-15 років) показало відсутність рецидиву стенозування сечоводу. Ілюстрацією до сказаного можуть служити програми хворий К.
У випадках вираженого стенозування і склерозування звуженої частини сечоводу, розширення вищерозміщеного відділу і порушення його функції (один з показників - відсутність перистальтики) виникає питання про обсяг втручання - обмежитися уретеролизом або резекувати змінену частину сечоводу з формуванням анастомозу або неоуретеро-цистостомии за однією з методик. Становище ускладнюється відсутністю інформації про стан нирки, так як попереднього обстеження сечовидільної системи не було проведено.
Термінова рентгенографія на операційному столі після введення контрастної речовини в сечовід шляхом пункції його вище місця стенозування дозволяє отримати уявлення про стан нирки і доцільності операції на сечоводі. Якщо ж гінеколог не володіє технікою операцій на органах сечовидільної системи і немає можливості швидко включитися в операцію уролога, то після гінекологічної операції, коли дозволить стан хворої, необхідно провести урологічне обстеження і вирішити питання про тактику подальшого ведення хворої.
З чого починати (вірніше, яку операцію робити раніше), коли хвора страждає ендометріозом, підлягає хірургічному лікуванню, та водночас у неї є гидропиелонефроз і гидроуретер, обумовлені стенозірованіем сечоводу ендометріозом або іншими причинами. Рішення залежить від стану функції ураженої нирки і наявності або відсутності запалення, в тому числі і нагноєння в цій нирці. Якщо хоча б невелика частина видільної функції нирки збережена, незважаючи на розвинулися гидроуретер і гідронефроз, починати потрібно оперувати з приводу ендометріозу, так як це дозволить боротися за збереження функції нирки шляхом виділення з рубців і вогнищ ендометріозу нижнього відділу сечоводу або резекувати уражену (рубцево-зміненої і неперистальтирующую) частину сечоводу з неоуретероцистостомией. Якщо ж гидронефротическая трансформація зайшла занадто далеко і всі методи урологічного обстеження, включаючи ізотопних ренографию, свідчать про повній втраті функції нирки і остання являє мішок, наповнений сечею, то таку нирку потрібно видаляти або під час операції з приводу ендометріозу після закінчення гінекологічної її частини, якщо дозволяє стан хворий, або через 1,5-2 міс після хірургічного втручання з приводу ендометріозу. Якщо ж сталося нагноєння гидронефротически зміненого органа, є пієлонефрит з іншого боку, хвора лихоманить, розвинулася і прогресує анемія (у зв'язку з інтоксикацією і зниженням вироблення еритропоетину), то потрібно видалити нирку, що представляє собою мішок з гноєм, лікувати пієлонефрит, домогтися стійкого поліпшення стану хворої і вже потім оперувати з приводу ендометріозу.
В кожному конкретному спостереженні питання вирішується індивідуально, спільно з гінекологами, урологами, нефрологами, реаниматологами і терапевтами.
На жаль, мають місце спостереження, коли гінекологи не намагаються виділити сечовід з рубців і вогнищ ендометріозу, а обмежуються двосторонньої овариэктомией в розрахунку на регрес ендометріозу, рубцевих змін і відновлення достатньої прохідності сечоводу. Ми не поділяємо таку точку зору на тій підставі, що видалення яєчників не запобігає наростання стенозування сечоводу(ів) оскільки продовжують діяти естрогени надниркових залоз і зберігається роль імунних порушень і інших патогенетичних факторів ендометріозу. Крім того, хірургічне виключення функції яєчників (кастрація) не запобігає прогресування рубцевого перетворення парауретеральной клітковини і продовження деформації та стенозування сечоводу.
Ми спостерігали 7 хворих, яким знадобилося видалення нирки, так як зроблена раніше овариэктомия не запобігла стенозування сечоводу і розвитку гидроуретера і гідронефрозу. У трьох з цих пацієнток розвинувся важкий гидропиелонефроз.
