Анамнез. Мабуть, ні при якому іншому захворюванні травної системи анамнез не грає такої великої ролі, як при виразковій хворобі. Серед скарг хворого провідне місце займають болі, які відрізняються цілим рядом особливостей. Для того, щоб оцінити всі їх своєрідність, необхідно насамперед зупинитися на механізмі їх виникнення.
Поріг больової чутливості може змінюватися в одного і того ж хворого в залежності від його індивідуальних характерологічних особливостей і зовнішніх умов.
Потрібно виділити три основних фактори, що визначають виникнення болю при виразковій хворобі: підвищений тонус м'язів гастродуоденальної зони, збільшене внутрішньоорганний тиск і спастичний стан цього розділу травної системи (С. Б. Коростовцев, 1950; М. А. Черкаський, 1951; А. Я. Губергріц, 1968; Patterson, Landweiss, 1942). Всі ці зміни відбуваються в результаті нервово-м'язової дисфункції, що виникає в шлунку і дванадцятипалої кишці внаслідок порушення нервової регуляції. На думку А. Я. Губергрица (1968), спазм гладкої мускулатури гастродуоденальної системи є провідною причиною виникнення болів. Він може розвинутися під впливом сильних імпульсів, що надходять з центру блукаючого нерва, а також рефлекторним шляхом з інших патологічно змінених внутрішніх органів (підшлункова залоза, жовчний міхур та ін).
Не можна не рахуватися з фактами і зовсім відкинути роль шлункової гіперсекреції у виникненні болів. Стійке підвищення рівня соляної кислоти в просвіті шлунка може бути причиною появи стійких регіонарних спазмів у гастро-дуоденальної зони. Крім того, набряк і запалення слизової оболонки навколо виразки можуть сприяти проникненню водневих іонів в глибокі шари шлункової стінки, де розташовуються закінчення цереброспинальных нервів. При цьому поріг больової чутливості може різко знижуватися, що полегшує появу больових відчуттів.
Болі локалізуються найчастіше по середній лінії між мечовидним відростком і пупком. Деякі дослідники до цих пір дотримуються погляду, що виразки шлунка супроводжуються болями у верхній частині епігастрію, ліворуч від середньої лінії, а виразки дванадцятипалої кишки - кілька праворуч від середньої лінії. Однак таке розмежування є умовним і не має великого значення.
Болі при виразковій хворобі здатні іррадіювати. Так, при виразках малої кривизни шлунка вони можуть іррадіювати вгору і вліво, ліву половину грудної клітки, що при достатній інтенсивності болю може приводити до помилкового висновку про наявність стенокардії. Болю при виразці пілородуоденальної зони можуть іррадіювати в спину, грудну клітку, в праве підребер'я і під лопатку. Болі при виразках тіла шлунка, як правило, не іррадіюють.
Три риси відрізняють болі при даному захворюванні: періодичність появи, особливості ритму, характер та інтенсивність.
Найбільш важливим діагностичним ознакою виразкової хвороби служить періодичність болю, під якою мається на увазі чергування періодів загострення протягом декількох тижнів і ремісії протягом декількох місяців і навіть років. Потім новий цикл болю, що змінюється світлим проміжком, і т. д. Періоди ремісії спочатку бувають тривалими, а згодом стають все коротшими і коротшими. Такий циклічний характер перебігу виразкової хвороби є досить суттєвим і типовим для даного захворювання.
В. О. Неймарк (1969) описує деякі рідше зустрічаються клінічні варіанти больового синдрому. Болі, на його думку, можуть бути іноді пов'язані з рухом і фізичним навантаженням, нервово-емоційним напруженням. У деяких хворих біль виникає в певний час доби, частіше у другій половині дня, без будь-якого зв'язку з прийомом їжі. Зустрічаються і болі постійного типу, не залишають хворого протягом декількох днів або тижнів, а потім раптово безслідно зникають. У частини хворих болі носять переймоподібний характер, нагадують коліки, наростають в інтенсивності, тривають від 10 до 30 хвилин і швидко припиняються.
У поняття періодичності болів входять спостерігаються не завжди і не у всіх хворих виразковою хворобою сезонні загострення. Вважається встановленим переважання весняно-осінніх загострень. Проте А. Я. Губергріц зазначає, що в післявоєнні роки, особливо у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, загострення зазвичай спостерігаються пізньої осені, взимку, ранньою весною і порівняно рідко в теплі місяці року. У той же час М. Ф. Шацкис (1965) спостерігав більш ніж в 60% випадків загострення виразки шлунка влітку. Причина сезонності загострень залишається неясною. Можливо, мають значення неоднакова протягом року ступінь вираженості нервово-гормональних розладів, барометричні коливання і інші причини.
Іншою характерною рисою болю при виразковій хворобі є певний ритм у їх появу і зникнення, чітко пов'язаний з прийомом і характером їжі. Moynihan (1912) давно звернув увагу на існування ритму больових відчуттів при неускладненій формі виразкової хвороби. У разі виразки дванадцятипалої кишки чергування болів відбувалося в наступному порядку: голод - біль - їжа - полегшення - голод - біль і т. д. Інакше кажучи, біль при прийомі їжі змінюється полегшенням, а потім знову повертається через 1,5-4 години. Тому частий прийом невеликих порцій їжі може порушити цей ритм. При виразці шлунка ритм болів дещо інший, а саме: їжа - полегшення - біль - полегшення і т. д. Іншими словами, прийом їжі приносить полегшення на 30 хвилин - 1,5 години, після чого виникають болі, які припиняються лише тоді, коли відбудеться випорожнення шлунка. Вираженість болю при виразці шлунка в деякій мірі залежить від об'єму прийнятої їжі. Очевидно, ці болі обумовлені неадекватним розтягненням шлунка і підвищенням внутрішньопорожнинного тиску. При виразці дванадцятипалої кишки нерідко спостерігаються «голодні» і нічні болі.
За спостереженнями Т. Н. Садковий (1967), при поєднанні виразкової хвороби з морфологічно доведеним хронічним гастритом болі можуть втрачати характерний ритм, ставати постійними, або «ранніми», через 10-15 хвилин після їди, з тенденцією до подальшого посилення через 1-1,5 години (так звані двухволновые болю). При виразці тіла шлунка, що супроводжується хронічним дуоденитом, встановленим при аспіраційної біопсії, болі можуть нагадувати такі при виразці дванадцятипалої кишки. При останній локалізації та хронічний дуоденіт нічні болі бувають особливо інтенсивними.
Таким чином, деякі відхилення від класичного ритму Moynihan можуть бути викликані різними морфологічними змінами слизових оболонок гастро-дуоденальної зони.
При поєднаних, подвійних локалізація виразки в шлунку і дванадцятипалій кишці - зазвичай зберігається ритм, властивий останньої локалізації.
Нічні і голодні болі, як правило, поєднуються з великою гіперсекрецією, легко купіруються прийомом невеликих кількостей їжі (печиво, бісквіт, кілька ковтків молока), а також прийомом антацидів.
Болі при виразковій хворобі можуть мати ріжучий, колючий, пекучий характер, рідко бувають переймоподібними. У різних індивідуумів характер і інтенсивність болю значно відрізняються. Виразки малої кривизни шлунка відрізняються менш інтенсивними болями, ніж кардіальні та пілоро-дуоденальні виразки. У першої групи болю частіше бувають тупими, у другий - носять нападоподібний характер, і їм властива велика гострота. Глибина виразкового кратера певною мірою визначає вираженість больових відчуттів. Поверхневі виразки можуть не викликати болю, в той час як глибокі пенетрують виразки з ураженням серозної оболонки сполучаються з інтенсивними гострими болями. Різке наростання інтенсивності останніх є ознакою ускладненої виразки (преперфоративное стан, прикриття перфорації, перигастрит і ін).
Необхідно пам'ятати про існування безбольової, «німих» форм даного захворювання, які, за матеріалами Smith та ін (1953), складають 6-17%, а за матеріалами аутопсії - 39,8% (!).
Інші симптоми. Поряд з болями у багатьох хворих неускладненою формою виразкової хвороби спостерігається ряд диспепсичних симптомів, а саме: печія, блювання, нудота і відрижка.
Печія - це відчуття перемежованого і хвилеподібного печіння в нижній третині грудини. Цей симптом є найбільш частим і неприємним супутником виразкової хвороби, що виникає на ранніх етапах захворювання, часто передує появі болів. Особливістю печії при виразковій хворобі служить її ритмічний характер. Печія може виникати відразу після їди або через 2-3 години після прийому їжі, іноді вона є еквівалентом болю. Нерідко печія виникає при зміні положення тіла під час сну. Болісні постійні печії перетворюють хворих в «содоманов», вдаються багаторазово протягом дня до прийому соди.
Механізм виникнення печії складний. Раніше вважали, що печія пов'язана з надмірно високою кислотністю шлункового вмісту, яке регургитирует в нижній відділ стравоходу. Однак це відчуття виникає і при ахлоргідрії (В. Р. Хлистів, 1947; Jones, 1961; Bockus, 1963). Мабуть, з одного боку, дійсно відбувається рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, обумовлений зниженням функції кардіального сфінктера. У виникненні печії певне значення має езофагіт, який, за даними Goldman та ін. (1967), зустрічається у 58% хворих. З іншого боку, меншою значення має патологічна дискоординація моторної діяльності стравоходу з виникненням періодичних спастичних скорочень нижнього його відділу.
Нещодавно Н. А. Ющенко (1971) з допомогою радиотелеметрии простежив пряму залежність появи відчуття печії від закидання кислого вмісту зі шлунка в стравохід. Поряд з цим при езофагоскопа спостерігалися ознаки езофагіту.
Нудота, блювота, відрижка. Ці симптоми рідше зустрічаються у хворих виразковою хворобою. Нудота звичайно передує блювоті, і обидва симптому більш характерні для виразок шлунка, особливо розташованих в антральному відділі.
Блювота нерідко виникає через 1-4 години після прийому їжі, вона відбувається на висоті болю і приносить хворому полегшення. Тому деякі хворі штучно викликають блювоту.
При виразці дванадцятипалої кишки блювотні маси не містять залишків їжі, складаються з кислого шлункового соку з значною домішкою слини. Іноді в таких хворих бувають звичні нічні блювоти.
У механізмі таких блювоти основне значення має підвищення тонусу блукаючого нерва, що приводить до різких порушень шлункової секреції та моторики, а також багатою салівації. Остання зустрічається нерідко і при відсутності блювоти, особливо в нічний час.
В. О. Неймарк (1969) спеціально виділяє так звані диспепсичні форми виразкової хвороби, при яких домінуючими скаргами є печія та блювання.
При виразці шлунка блювання нерідко настає майже відразу після прийому їжі, складається з харчових залишків і може бути викликана тимчасовим набряком слизової навколо виразки або спазмом воротаря. При наявності супутнього хронічного гастриту блювота може поєднуватися з іншими симптомами: зниженням апетиту, відчуття «важкості» в епігастрії після їжі, відрижку і нудотою.
При виразковій хворобі може зустрічатися відрижка кислим, їжею та повітрям (порожня відрижка). Деякі хворі страждають аэрофагией. Кисла відрижка нерідко поєднується з печією. При великій шлункової гіперсекреції вночі відбувається зригування значних кількостей кислого вмісту. Механізм відрижки і печії схожий.
Апетит. Апетит у хворих неускладненою формою виразкової хвороби не тільки збережений, але часом навіть підвищений. Слід відрізняти цитофобию, яка зумовлена страхом перед появою болю після їжі.
Збереження апетиту більш характерно для хворих, що страждають виразкою дванадцятипалої кишки, у випадках виразки шлунка, поєднується з хронічним гастритом, апетит може знижуватися.
Кишкові симптоми. У багатьох хворих виразкою дванадцятипалої кишки спостерігаються запори з відсутністю стільця протягом 3-5 днів або зі стільцем у вигляді щільних грудочок типу «овечого» калу.
Іноді запори супроводжуються болями спастичного характеру по всьому животу. Запори посилюються у фазу загострення, але зберігаються і в період ремісії.
Виникнення кишкових симптомів обумовлюється нервово-м'язової дискінезією товстої кишки вагального походження. В якійсь мірі запорів сприяє і склад продуктів, що входять в противиразкову дієту, а також обмеження фізичної активності в фазу загострення.
