В даний час ще відсутні досить надійні і радикальні методи лікування хронічних захворювань печінки. І все ж можливо при хронічному гепатиті досягти тривалої стабілізації захворювання, а нерідко і клінічного одужання. У перших двох стадіях цирозу печінки можна досягти тривалої стабілізації процесу та задовільного стану хворого, а іноді і працездатності; нарешті, спільними зусиллями терапевтів і хірургів вдається уникнути розвитку грізних ускладнень і значно подовжити життя хворого. Надзвичайно важливо виявлення захворювання на ранніх стадіях, бо чим раніше розпочато лікування, тим більше вірогідність одужання. Поряд з цим успіх терапії багато в чому залежить від наполегливості і педантизму лікаря і від дисциплінованості хворого.
Суттєвою умовою ефективності є необхідність перманентної терапії: хворого слід лікувати не лише в активній, а й у инактивной фазі захворювання, добиваючись як можна більш тривалої і стійкої стабілізації цирротичного процесу.
Схематично можна виділити наступні напрямки лікувальних втручань: 1) усунення або нейтралізація чинного гепатотропного агента; 2) вплив на основні механізми прогресування патологічних змін у печінці та інших системах організму; ці дії тісно змикаються з заходами, спрямованими на підтримання і поліпшення функції печінки, збереження і регенерацію гепатоцитів; 3) ліквідація і попередження таких ускладнень, як кровотечі, асцит, портосистемная енцефалопатія, гіперспленізм.
Фізична активність при хронічних гепатитах і цирозах печінки повинна бути обмежена. Поки спостерігаються ознаки активності процесу, хворі повинні перебувати в ліжку і в подальшому переходити до руху поступово. Навіть після переходу в стабільне і компенсований стан розумно рекомендувати відпочинок в середині дня. Хворі на цироз печінки не повинні займатися діяльністю, що викликає стомлення.
Дієтичне лікування хронічних захворювань печінки повинно бути тривалим.
При співвідношенні білків, жирів і вуглеводів як 1:1:5 добовий раціон повинен містити не менше 100 г білка і приносити близько 3000 кал (Т. В. Лоранская, 1962). Потреба в білках задовольняється нежирним відварним м'ясом, рибою, сиром. Жири переважно вживати рослинні.
При цирозах печінки слід виявляти обережність у призначенні великої кількості білків. Азотовмісні продукти їх розпаду можуть надходити в загальний кровотік, минаючи печінку, через поза - і внутрішньопечінкові порто-кавальные анастомози і викликати енцефалопатію і кому. При перших же проявах портосистемної енцефалопатії слід негайно обмежити кількість білка в дієті до рівня, при якому не з'являлися симптоми аміачної інтоксикації.
Призначення антибіотиків, що впливають на бактеріальну флору кишечника (окситетрациклін, левоміцетин та інші), може значно поліпшити переносимість білка.
Вітаміни, що входять до складу ферментних систем як каталізу-гори, беруть активну участь в обмінних процесах.
В активній фазі захворювання показане використання аскорбінової кислоти разом з біофлавоноїдами і майже всього комплексу вітамінів групи В. Wildhirt (1965) і А. С. Логінов (1970) високо оцінюють ефективність одночасного призначення великих доз вітаміну В12 (500-1000ү) і фолієвої кислоти.
При ознаки гіповітамінозу А і D (зазвичай при явних порушеннях жовчовиділення) слід призначати і ці вітаміни. Виражений геморагічний синдром, гіпопротромбінемія служать показанням для призначення вітаміну К.
У инактивной фазі захворювання раціонально призначати всередину комплекс вітамінів групи В та аскорбінову кислоту. З цією метою успішно можуть бути використані препарати добре збалансованого вітамінного комплексу, такі як «Ундевіт». Рекомендуються також місячні цикли внутрішньом'язового введення вітамінів В12 і В6 2-3 рази в рік.
Ліпотропні речовини (холін, метіонін, ліпокаін) можуть принести позитивні результати в тих випадках, коли є жирова інфільтрація печінки; застосування їх при відсутності такої позбавлене сенсу. Навіть при жировій інфільтрації печінки холін і метіонін слід застосовувати обережно. Cornatzer і Сауег (1950) показали, що лікування холін і метіонін показано тільки там, де одноразова доза 10 г холіну викликає збільшення вмісту в крові фосфоліпідів. Відсутність такої реакції свідчить про наявність у хворого липотропноустойчивых обмінних механізмів. Введення холіну та метіоніну в подібних випадках не тільки зайво, але може привести до так званої метіоніновим інтоксикації. Слід зазначити, що описані ураження печінки після застосування великих доз метіоніну (Kinsell та ін., 1948). Багато дослідників вважають, що немає необхідності вводити холін і метіонін, так як правильно складена дієта містить достатню кількість цих речовин і забезпечує необхідний ліпотропних ефект. Таким чином, призначення холіну і метіоніну показано при наявності жирової дистрофії печінки, а також тоді, коли є небезпека розвитку жирової інфільтрації печінки (супутні ураження підшлункової залози, діабет при використанні глюкокортикоїдів), а прийом білків зустрічає труднощі. Дозування холіну - 4-8 г на день, 3-4 прийоми.
Парентеральне введення білкових гідролізатів та інших білкових препаратів, переливання крові та її плазми рідко бувають необхідними у хворих на хронічний гепатит. У хворих же цирозом печінки показання до їх призначення диктуються багатьма обставинами. Прямим показанням до переливання крові при цирозі печінки служить масивна крововтрата і варикозно розширених вен стравоходу і шлунка. Іноді для заповнення крововтрати доводиться вводити досить великі (до 6 л) кількості крові. Нерідко переливанням крові чи її плазми вдається домогтися припинення наростання печінкової недостатності та покращення стану хворого в активній фазі хвороби.
Як показали дослідження К. А. Дрягина (1959), В. Мадяра (1962), Faloon та ін. (1949), побоювання, чи не є зниження дезаминирующей функції печінки протипоказанням до парентерального введення білка, виявилися зайвими. Вважають, що призначенням білкових препаратів, переливань крові чи її плазми вдається ліквідувати гипопротеинемию або вирівняти порушене (при асциті) колоїдно-осмотичний співвідношення. Введення альбуміну, плазми і крові може знайти застосування в комплексній терапії даного захворювання, особливо при наявності асциту. Це відноситься до хворих зі зменшеним об'ємом циркулюючої крові, з спавшимися венами, частим пульсом; до хворих, що піддаються повторній евакуації асциту; до випадків постнекротического цирозу, де перша поява асциту пов'язане зі зниженням рівня сироваткового альбуміну; до хворих портальним цирозом, що протікає з малою або середньою мірою зниженням сироваткового білка (Shinaberger, Golambos, 1964). Позитивного ефекту від введення хворим на цироз печінки білкових препаратів, таких як амінокровін, амінопептід, гидролизин, не спостерігається. При наявності показань до парентерального введення білка рекомендується призначати переливання крові або плазми. Введення бессолевого людського альбуміну плазми часто дає важкі ускладнення (набряк легенів, блювання, шок) (Б. Ласло, 1964). Е. М. Тареєв (1962, 1970) вважає переливання крові повністю протипоказаним хворим в прекоматозному і коматозному стані. Очевидно, слід зробити винятки в тих випадках, де розвинулася кома після масивного кровотечі.
Застосування глюкокортикоїдів розглядається як один з методів патогенетичного лікування. Обґрунтуванням до використання цих речовин служить їх здатність регулювати імунобіологічну реактивність, зокрема пригнічувати утворення антитіл, зменшувати запальну реакцію, пригнічувати коллагенизацию (утворення сполучної тканини), пригнічувати внутрішньопечінковий билестаз. Крім того, вони володіють тонізуючим дією. Деякі дослідники (Н. А. Юдаєв, 1963; Feigelson, 1963; X. X. Планельес і А. М. Харитонов, 1967; А. Ф. Блюгер та ін, 1968) вважають, що глюкокортикоїди володіють виборчим анаболічну дію на гепатоцити, проте ретельно виконані дослідження Mistilis, Schiff (1964), X. X. Мансурова з співр. (1968) спростовують це положення.
У міру накопичення досвіду все більше дослідників приходить до висновку, що глюкокортикоїди насамперед позитивно діють на самопочуття хворих, але істотно не змінюють стану функцій печінки і не роблять помітного впливу на прогноз захворювання (Е. М. Тареєв, 1958; Є. М. Тареєв і співроб., 1970; X. X. Мансуров і співроб., 1968; 3. А. Бондар, 1970; Copenhagen Study Group for Liver Diseases, 1969). Крім загальновідомих ускладнень, до яких може призвести призначення глюкокортикоїдів, у хворих хронічними захворюваннями печінки може розвиватися жирова інфільтрація печінки (Lindner, 1958; X. X. Мансуров і співроб., 1968), зростає ймовірність тромбозів варикозно змінених судин системи ворітної вени. У виняткових випадках можливі тяжкі геморагічні некрози паренхіми печінки (Bassler, 1962).
Поряд з цим спостереження багатьох дослідників (X. X. Мансуров з співр., 1968; Е. В. Крутских, 1968, 1969, і ін) і наш власний досвід дозволяють вважати, що при обачному відборі хворих для лікування глюкокортикоїдами і ретельному його здійсненні вдається досягти позитивних результатів. Так, Harvald і Madsen (1961), проводили тривале лікування хворих на цироз печінки преднізолоном, повідомляють, що до результату 3 років з лікованих хворих в живих залишилося 62%, а з хворих, які не отримували преднізолон, - 21%.
Видається цілком обгрунтованим думку О. Кюхел (1963), що рекомендує при цирозах печінки застосовувати кортикостероїди тільки після випробування всіх інших засобів лікування, особливо якщо мова йде не про важкому стані і прогноз захворювання даного хворого відносно сприятливий.
Призначення глюкокортикоїдів показано в наступних випадках:
1. Початкові стадії хронічного гепатиту (перехід гострого гепатиту), коли є триває активний процес (Е. М. Тареєв і співроб., 1970).
2. Активний, прогресуючий хронічний гепатит і цироз печінки з вираженими ознаками аутоімунних реакцій (висока гамма-глобулинемия, позитивні LE-клітини в крові, артрити і т.д., плазмоклеточковая інфільтрація печінки і кісткового мозку).
Вирішення питання про раціональність призначення глюкокортикоїдів може значно допомогти дослідження біоптату печінки. В тих випадках, де запальні зміни у сполучнотканинних утвореннях печінки переважають над некробіотичні змінами в паренхімі, при відсутності важкого фіброзу обговорювані препарати здатні викликати позитивний ефект (Schopper, Kreuzery, 1963; В. Р. Смагін, О. М. Татаринова, В. М. Шульман, 1966; X. X. Мансуров і співроб., 1968).
В тих випадках, де переважають некротичні процеси в паренхімі, часто відбиваються у високій активності ферментів, лікування глюкокортикоїдами не показано.
3. Гіперспленізм або ознаки вираженого гемолізу у хворих на цироз печінки.
4. Біліарний цироз. У цих випадках кортикостероїди не викликають істотного зміни перебігу захворювання. Однак зменшення диспепсії, шкірного свербежу, інтенсивності жовтяниці настає швидше і частіше при лікуванні кортикостероїдами, ніж без них.
5. Іноді глюкокортикоїди використовуються з метою придушення альдостеронизма у хворих на цироз печінки з асцитом та набряками.
Потенціювання дії діуретиків досягається завдяки збільшенню клубочкової фільтрації, зменшенню продукції мінералокортикоїдів (через пригнічення секреції АКТГ) і антидіуретичного гормону (Б. Ласло, 1964).
Крім звичайних протипоказань до призначення глюкокортикоїдів (виразкова хвороба, діабет, артеріальна гіпертензія, інфекції, психози), від використання цієї групи препаратів слід утриматися у випадках, що далеко зайшла печінкової недостатності, при вираженої портальної гіпертензії з варикозом вен.
Дозування стероїдних гормонів визначається залежно від індивідуальної толерантності, стану кори надниркових залоз і темпу прогресування захворювання. Зазвичай достатньою виявляється добова доза 20-40 мг преднізолону, в окремих випадках вона може бути збільшена до 60-80 мг. При бурхливому наростання печінкової недостатності обгрунтовано призначення більш високих доз. Глюкокортикоїди приймаються обов'язково на тлі масивної вітамінотерапії і хорошого насичення організму калієм. Обачне застосування препаратів цієї групи можливо навіть при поєднанні цирозу печінки з виразковою хворобою. У таких випадках необхідно паралельне призначення антацидів та противиразкової дієти, навіть при відсутності симптомів загострення виразкової хвороби. Тривалість застосування гормональних препаратів визначається станом хворого. При настанні поліпшення поступово знижується доза препарату, скасування ж його бажана лише за зникнення ознак активності захворювання. Зниження дози повинно проводитися не швидше ніж по 5 мг преднізолону в 6-7 днів (або по 0,25 мг у 3-4 дні). При гарній переносимості та відсутності проявів гіпокортицизм мала доза (5-10 мг в день) може зберігатися тривалий час. При наполегливому прогресуванні хронічного гепатиту і цирозу печінки слід продовжувати прийом малих доз стероїдних препаратів протягом декількох місяців, а іноді й кількох років. У випадках безперервно прогресуючих хронічних гепатитів та цирозів печінки, за умови ретельного лікарського спостереження, цей метод себе виправдовує (Harvald, Madsen, 1959, 1961; В. Р. Смагін, 1962, 1966; X. X. Мансуров, 1965).
В останні роки накопичується досвід лікування хворих активним хронічним гепатитом та цирозом печінки речовинами імунодепресивної і антиметаболического дії - 6-меркатопурином, имураном (азатіоприн). Дані препарати позбавлені деяких дефектів, властивих глюкокортикоїдів. Вони не викликають виразкоутворення, підвищення артеріального тиску, цукрового діабету. В той же час їх використання може викликати лейкопенію, аплазії кісткового мозку, знижувати опірність інфекції, може призвести до порушення функцій печінки. Призначення цих препаратів показане при активних хронічних гепатитах і цирозах печінки із вираженими проявами імунологічних порушень і при первинному біліарному цирозі, особливо в тих випадках, де не можна використовувати глюкокортикоїди (при супутніх цукровому діабеті, остеопорозі, виразкової хвороби).
Початкова добова доза-6-меркаптопурину або азатіоприну виходить з розрахунку 1,5 мг на кілограм ваги хворого. Практично призначають від 75 до 200 мг там, де можливо, у поєднанні з малими дозами глюкокортикоїдів (5-10 мг преднізолону). Після зниження ознак активності захворювання добова доза зменшується до 20 мг, і в такий «підтримуючої» дозі препарати можуть даватися на протязі декількох місяців або років (Mackay та ін, 1964; Sherlock, 1968). Mackay і Whittingham (1968) у Та з 15 хворих активним хронічним гепатитом, які лікувались азатіоприном від 1 до 3 років, спостерігали виразний позитивний результат. Б двох випадках настало загострення захворювання після відміни підтримуючої дози, яка використовувалася протягом 3 років. Terrasse та ін. (1967) повідомили про певне покращення у 10 з 21 хворих портальним цирозом печінки, яким застосовували цей препарат. Аналогічні результати отримані і іншими дослідниками.
При намітилася ремісії можуть бути використані препарати аминохолинового ряду (делагіл, плаквеніл) в якості агентів, що підтримують ремісію. За даними 3. Р. Апросиной (1967), застосування плаквенілу в дозі 0,6 і преднізолону по 5 мг на добу здатне утримувати инактивную фазу захворювання протягом року.
Анаболічні стероїди, такі як метилтестостерон, метандростенол, дураболил, ретаболіл, показані у випадках вираженої гіпоальбумінемії або при тривалому лікуванні глюкокортикоїдами. Лікування анаболічними стероїдами повинно проводитися протягом декількох місяців на тлі багатої білками дієти і при одночасному застосуванні панкреатину (Milting, 1965). Слід пам'ятати, що анаболічні гормони (С17-заміщені стероїди) можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз (Arias 1959; Foulk, 1963, 1968; Iber, 1968). Тому лікування ними повинно здійснюватися при суворому контролі рівня білірубіну і активності лужної фосфатази у сироватці крові.
Виражена роль гіпоксії (гипоксемической і циркуляторної) пошкодження печінкової клітини (В. П. Безуглий, 1968; Rossler, 1970) обґрунтовує кисневу терапію хронічних гепатитів і цирозів печінки. Для цього використовується гіперболічна оксигенотерапія і внутрішньокишкове введення кисню через зонд у вигляді так званої кисневої піни. В. А. Пилипенко (1967, 1968), В. Д. Братусь з співавт. (1968) і багато інших повідомляють про вираженому позитивному ефекті довготривалої оксигенотерапії.
Внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення эуффилина підсилює приплив артеріальної крові до печінки (А. С. Логінов, 1969) сприяє диурезу у хворих на цироз печінки.
Робляться спроби втрутитися в порушення, наявні в системі клітинних окислювальних ферментів (див. розділ «Патогенез»). З цією метою використовують кокарбоксилазу, коензим А, препарати тіоктової кислоти (тиоктан-s), АТФ. Поки ще важко оцінити практичні результати їх застосування.
Багато дослідників (Rausch, 1955; Robinson, 1966; А. С. Логінів та ін., 1967, 1969; М. А. Ясинівський та ін, 1969) високо оцінюють терапевтичну ефективність тіоктової кислоти та аміда ліпоєвої кислоти. Препарати являють собою синтетичний кофермент, що бере участь у декарбоксилюванні піровиноградної кислоти, посилює активність цитохромоксидази і тканинної лужної фосфатази. Амід ліпоєвої кислоти призначається по 25 мг 3 рази на день протягом 25-30 днів. При вираженій активності хронічного гепатиту (цирозу печінки) препарат призначається у поєднанні з глюкокортикоїдами в помірній дозі (10-15 ма преднізолону на добу). При лікуванні 100 хворих на хронічний гепатит і цироз печінки А. С. Логінів і 3. С. Ісакова (1969) не спостерігали поліпшення стану у 10 хворих.
У випадках вираженої функціональної недостатності печінки швидше позитивний ефект досягається призначенням L-глютамина від 10,0 до 18,0 на добу при разовій дозі 2,0-3,0. Синтез глютамина веде до знешкодження аміаку, виникнення амідної групи глютаміна. Остання забезпечує широку участь глютамина в багатьох реакціях біосинтезу, особливо біосинтезу білка, і може служити джерелом утворення АТФ.
З метою зменшення дистрофічних змін в гепатоцитах і вирівнювання порушених функцій печінки застосовуються позбавлені білка екстракти свіжої печінки - рипазон, прогепар, сирепар, гепалон. Передбачається, що зазначені препарати містять активні речовини, наявні у здорової печінки. Вводяться внутрішньовенно і внутрішньом'язово від 1 до 5 мл Лікування екстрактами печінки доцільно при хронічних гепатитах та цирозах печінки у відносно инактивной фазі. В активній фазі захворювання, при важкому декомпенсованому цирозі печінки ці препарати протипоказані.
Упереджена думка про необхідність утримуватися при захворюваннях печінки від антибіотиків повинно бути відкинуто. Викликає побоювання порушення антибіотиками вітамінного балансу може бути передбачено достатньої вітамінізацією хворих.
Інтеркурентні інфекції та супутні основному захворюванню запальні ураження жовчних шляхів служать безумовним показанням до застосування антибіотиків широкого спектру - окситетрацикліну, левоміцетину, мономіцину, неоміцину та ін
Sherlock (1968) рекомендує застосування зазначеної групи антибіотиків для лікування портосистемної енцефалопатії. Нами (С. М. Рисс і В. Р. Смагін, 1958) отримані дані, які вказують, що терапія антибіотиками збільшує тривалість відносної ремісії у хворих на цироз печінки. Все викладене виправдовує включення антибіотиків в комплексну терапію хронічних гепатитів і цирозів печінки.
