Хронічний гематогенний остеомієліт частіше розвивається в результаті гострого. Температура тіла стає субфебрильною, болі зникають. Уражена кінцівка потовщена, набрякла, функція її обмежена. На ділянці, де був зроблений розріз або стався мимовільний прорив гною, формуються свищі, іноді множинні. Зовнішній отвір нориці невелика, оточене грануляційною тканиною. З свища постійно виділяється в невеликій кількості гній. Нориці існують довго, роками, закриваються тільки після видалення або відходження секвестру. Іноді свищі тимчасово закриваються. При затримці гною в м'яких тканинах з'являється біль, підвищується температура тіла; свищ відкривається знову. Кісткові секвестри невеликих розмірів іноді виділяються мимовільно; навколо великих секвестрів утворюється з окістя капсула (секвестральная коробка) з отвором (клоакою), ведучим в свіщевої хід (див. Секвестр, секвестрація).
Лікування. Всі хворі з підозрою на гострий гематогенний остеомієліт підлягають терміновій госпіталізації. У стаціонарі проводиться комплексне лікування: призначають антибіотики, за показаннями хірургічне втручання і загальнозміцнюючі засоби. Необхідно забезпечити спокій пошкодженої кінцівки накладанням гіпсової лонгети. Іммобілізацію продовжують до повного стихання запальних явищ, а при переході остеомієліту у хронічний - до освіти секвестральной капсули, так як можливий патологічний перелом. При хронічному гематогенному остеомієліті лікування зводиться до розтину секвестральной коробки і видалення секвестру, підтримує нагноєння і свищ. Після операції накладають глуху гіпсову пов'язку. Одночасно проводиться загальнозміцнюючий лікування. При загостреннях процесу - антибіотикотерапія. Хворим з хронічним гематогенним остеомієлітом після операції, а також хворим з рецидивуючим остеомієліт з норицями у випадках, коли операція не показана, проводиться лікування на грязьових курортах.
 Абсцес Броді в метафизе великогомілкової кістки. |
Абсцес Броді - своєрідний первинно-хронічний гематогенний остеомієліт, при якому запальний вогнище локалізується на обмеженій ділянці, частіше в проксимальному метафизе великогомілкової кістки (рис.). Спостерігається переважно в осіб чоловічої статі у молодому віці. Збудником процесу є золотистий стафілокок або тифозна паличка. Протікає абсцес Броді доброякісно, іноді непомітно для хворого і виявляється випадково на рентгенограмі, зробленої з якогось іншого приводу. Іноді бувають загострення, з'являються болі, що посилюються при натисканні на вогнище, підвищується температура тіла. Свищі ніколи не утворюються.
Лікування. В період загострення - антибіотики. Радикальне хірургічне лікування. Трепанируя кістка, розкривають вогнище, грануляційну піогенну оболонку вискоблюють гострою ложечкою. Якщо хворий оперований в період загострення, рану краще не зашивати. Внутрішньом'язово вводять антибіотики протягом тижня.
 Рис. 2. Гематогенний остеомієліт метафіза стегнової кістки: 1 - внутрішньокісткові гнійники з секвестрами губчастої речовини; 2 - субпериостальный гнійник. |
Хронічний гематогенний остеомієліт частіше всього розвивається в результаті гострого гематогенного остеомієліту. Процес локалізується звичайно в эпиметафизарной області довгих трубчастих кісток, рідше в ділянці діафіза або плоских і коротких кістках. Він починається, як дифузна флегмона кісткового мозку, далі запалення поширюється на гаверсовы канали і окістя (цветн. рис. 2).Воспаление супроводжується некрозом кісткового мозку і компактної пластинки і через кілька днів набуває локалізований характер, отграничиваясь демаркаційною лінією, а потім і грануляціями; в результаті в кістці формується гнійник, що містить гнійно розплавлений кістковий мозок і омертвілі ділянки компактної пластинки і губчастої речовини. З плином часу гнійник оточується гноєродной оболонкою, а розташовуються в ньому некротизовані, просочені гноєм ділянки кістки піддаються секвестрація.
Величина і форма секвестрів залежать від розмірів вогнища нагноєння: секвестри бувають тотальними, субтотальными або являють собою невеликі фрагменти компактної пластинки.
Гній з вогнища в кістки відтікає назовні після того, як утворюються узура в кістки і свищі в м'яких тканинах, або через операційні розрізи, стінки яких швидко покриваються грануляціями. З утворенням секвестрів запалення приймає хронічне протягом.
При розвитку нагноєння вся уражена кістка, особливо її відділи, розташовані ближче до гнійного вогнища, піддається розрідження, а в прилеглих до області нагноєння ділянках періосту і кісткового мозку виникають кісткові розростання, що утворюють навколо гнійника секвестральную капсулу і призводять до осередкової эбурнеации кістки. Секвестральная капсула має одне або кілька отворів (клоак), сполучених з норицями в м'яких тканинах. Кожне нове загострення процесу викликає реактивне утворення кісткової тканини навколо секвестральной капсули і в прилеглих ділянках окістя, часто з виникненням екзостозів.
В процесі захворювання триває і розрідження кістки, особливо в зоні росту грануляцій, що веде до руйнування компактної пластинки («костоїда», запальний карієс). Під впливом розрідження і эбурнеации у зв'язку з утворенням екзостозів відбувається деформація ураженої кістки (рис. 1), а у дітей і в юнацькому віці можливо і порушення її зростання. Так, при локалізації вогнища в області метафіза можливе відставання в рості через руйнування паросткового хряща, а при діафізарному остеомієліті - подовження кістки у зв'язку з роздратуванням паросткового хряща, що знаходиться при цьому в зоні колатеральною гіперемії, а можливо, і за рахунок інтерстиціального росту кістки.
Клінічна картина і перебіг. При переході гострого остеомієліту в хронічний після прориву гною назовні поліпшується загальний стан, знижується температура до субфебрильної, зникають болі. Однак уражена кінцівка залишається набряклою, її функція не відновлюється. Формуються свищі, сполучені з кісткою, з яких тривало і наполегливо виділяється гній. Зовнішній отвір нориці невелика, оточене ділянкою грануляцій. Іноді воно тимчасово закривається. У цих випадках гній затримується, з'являються болі, гарячковий стан; потім свищ відкривається знову. Іноді через нього самостійно виділяються дрібні секвестри (див. Секвестр, секвестрація). Більш великі самостійно не виділяються. Процес відторгнення секвестрів може затягнутися на кілька років. При хронічному остеомієліті можливі повторні спалахи інфекції, тобто рецидиви або загострення. Проміжки між ними можуть становити 6-8 років і більше.
Епіфізарний остеомієліт хронічної форми не має.
Склерозуючий остеомієліт Гарре спостерігається рідко і зазвичай у дорослих. Клінічно характеризується млявим перебігом без гострих проявів. Болі з'являються в пізніх стадіях процесу. Поступово розвивається потовщення кінцівки внаслідок рівномірного веретеноподібної потовщення коркового шару кістки. Секвестри і свищі, як правило, не утворюються.
