Протягом останніх 25 років променева терапія використовується як самостійний метод лікування раку передміхурової залози стадій T1N0M0 - T3N0M0 (стадій А-С по класифікації A-D), при низкодифференцированных пухлинах з високим ступенем вірогідності первинної эстрогенорезистентности і частоти метастазів у лімфатичних вузлах після радикальної простатектомії, при рецидив пухлини на фоні раніше проведеної гормональної терапії у поєднанні з хіміотерапією. Променева терапія є альтернативою радикальної простатектомії при неможливості її виконання у зв'язку з обширними метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах тазу. У цих випадках ускладнення, пов'язані з проведенням широкомасштабної операції, що включає тазову лімфаденектомію, значно важче, ніж після променевої терапії. Сучасні методи променевої терапії раку передміхурової залози включають дистанційну гамма-терапію (впливають на первинний осередок пухлини, парапростатическую клітковину і насінні бульбашки, тазові лімфатичні вузли) і внутрішньотканинну (інтерстиціальну) терапію з введенням нуклідів 198Au, 125I в пухлину. Ефективність променевої терапії в значній мірі визначається комплексним обстеженням хворих, що включає рентгенографію та КТ тазу, ехографію передміхурової залози, лимфангиоаденографию. Результати цих досліджень дозволяють встановити локалізацію, розміри первинного вогнища раку передміхурової залози, ступінь залучення в процес навколишньої тканини, сім'яних пухирців, ампул сім'явиносних проток, шийки сечового міхура, передньої стінки прямої кишки, метастази в тазових лімфатичних вузлах, які при променевій терапії включаються в опромінювану зону. Необхідно також мати відомості про гістологічному будові раку передміхурової залози і ступеня його диференціації, провести обстеження хворого, виявити супутні захворювання. У зв'язку з удосконаленням методів виявлення метастазів в лімфатичних вузлах тазу, визначення локалізації і розмірів передміхурової залози, а також її топографоанатомічних співвідношень з оточуючими тканинами і органами розширилися можливості більш точного встановлення масштабу опромінення. Важливу роль у плануванні дистанційної гамма-терапії грає КТ, дозволяє змінити поле опромінення, зменшити поширеність променевого впливу і по можливості знизити дозу радіації, що поглинається сечовим міхуром або прямою кишкою. Оптимальні сумарні дози опромінення при використанні дистанційної гамма-терапії раку передміхурової залози стадій TI - 2N0M0 коливаються в межах 65 - 70 Дж/кг. При лікуванні раку передміхурової залози стадії T3Nx-1М0-1 доза опромінення 70 Дж/кг не запобігає рецидиву первинної пухлини і метастазів у лімфовузлах і кістках тазу у 25% хворих. У той же час підвищення дози до 75 - 80 Дж/кг до сечового міхура і прямої кишки значно підвищує частоту ускладнень. При 70 Дж/кг ускладнення становлять 3,5%, а при більш високих дозах - 7 %. Найбільш ефективним і знижує ризик ускладнень є резервування оптимально високої дози на область передміхурової залози (65 - 75 Дж/кг) і менших доз на регіонарні лімфатичні вузли таза (не вище ніж 50 Дж/кг). Заходами профілактики ранніх і пізніх ускладнень є подовження періоду лікування при необхідності впливу на великі ділянки патологічної тканини, використання лікування за «расщепленному» методом (спліт-курс лікування). За цим методом після досягнення сумарної дози опромінення на таз 40 - 45 Дж/кг лікування переривається на 2 - 3 тижнів, а потім додатково до передміхурової залозі підводиться 20 - 25 Дж/кг. Це дозволяє знизити частоту ускладнень до 1,2%. В останні роки досягнуті прийнятні результати при застосуванні різних методів променевої терапії локалізованої форми раку передміхурової залози. Це підтверджується 16-річною тривалістю життя хворих на рак передміхурової залози, які зазнали променевої терапії, і відсутністю гістологічних ознак злоякісності у біоптатах передміхурової залози при повторних дослідженнях.
Результати променевої терапії раку передміхурової залози визначаються клінічною стадією захворювання і гістологічної характеристикою пухлини. Тривалість життя хворих на рак передміхурової залози після променевої терапії з відсутністю явних клінічних проявів захворювання найбільша в стадіях Т1 і Т2 і при пухлинах, що належать до високого або помірного ступеня диференціації. При тривалості спостереження від 2 до 7 років відсутність клінічних ознак захворювання відмічено у 91% хворих на рак передміхурової залози стадії А, 70% стадії В і 40% стадії З [Reddy Е. et al., 1984]. Чотирирічна виживаність хворих на рак передміхурової залози з відсутністю клінічних ознак захворювання становила 92, 78, 56 і 50% для стадій А, В, С і D відповідно, при проведенні дистанційної гамма-терапії з сумарною дозою опромінення 70 Дж/кг [Leonard К., Stryker А., 1986], Визначення ефективності променевої терапії повинно ґрунтуватися в кожному окремому випадку на взаємозв'язку клінічної стадії раку передміхурової залози та його гістологічної характеристики. Виживаність хворих значно більше при невеликих розмірах первинного вогнища раку передміхурової залози хорошодифферен висококваліфікованого гістологічного типу, ніж при поширеної передміхуровій залозі пухлини низької диференціації. Аналіз гістологічної градації раку передміхурової залози по відношенню до певної клінічної стадії захворювання свідчить про превалювання пухлин хорошодифференцирован-ного типу в стадіях Т1 і Т2. На противагу цьому спостерігається підвищення числа помірно або слабодифференцированных пухлин у стадіях Т3 і Т4. Ці дані узгоджуються з результатами променевої терапії внутріже-лезистой локалізації пухлини (стадії Т1 і Т2) і раку передміхурової залози, поширеного за межі капсули (стадії Т3 і Т4). П'ятирічна тривалість життя після променевої терапії у хворих на рак передміхурової залози стадій Т1 і Т2 становить 78,9%, а у стадіях Т3 і Т4 -41%.
Важливе прогностичне значення при плануванні променевої терапії має оцінка тазових лімфатичних вузлів. Виявлення метастазів у них при локалізованій формі раку передміхурової залози дає підстави вважати подальший розвиток дистантных метастазів протягом 5 років. Їх частота після променевої терапії значно вище у хворих з рецидивом первинної пухлини і метастазами в тазових лімфатичних вузлах. Це пояснюється некомпетентністю протипухлинного імунного механізму, активністю биопотенциала пухлини і подальшої дисемінацією ракових клітин з знову активованих метастатичних вогнищ в лімфатичних вузлах. Певне прогностичне значення при плануванні променевої терапії має виявлення гістологічної характеристики первинного вогнища раку передміхурової залози по системі «відміток» D. Gleason, які пов'язані з частотою мегастазов в тазових лімфатичних вузлах [Bagshaw М. et al., 1985]. Метастази в лімфатичних вузлах відсутні при відмітках по системі D. Gleason менше 5 і складають 100% при відмітках 9 - 10. Таким чином, високі оцінки за системою D. Gleason підвищують ймовірність метастазів в лімфатичних вузлах, що відбивається на результатах променевої терапії раку передміхурової залози. При наявності метастазів у лімфатичних вузлах виживаність хворих на рак передміхурової залози після променевої терапії протягом 10 років знижується на 20 %. В протилежність цьому, при відсутності метастазів в тазових лімфатичних вузлах 75% лікованих променевою терапією хворих на рак передміхурової залози живуть 10 років і більше. У хворих на рак передміхурової залози з метастазами в тазових лімфатичних вузлах прогноз може бути поліпшений опроміненням всього тазу. Однак це спірне питання, так як широкомасштабне опромінення супроводжується підвищенням частоти ускладнень, пов'язаних з променевим впливом. В цьому відношенні більш перспективно негайне проведення променевої терапії при встановленні діагнозу раку передміхурової залози стадій Т1 і Т2, що дає значно кращі результати, ніж відстрочена променева терапія, знижує частоту ускладнень. Розмір первинної пухлини впливає на результати променевої терапії. Променева терапія при солитарном сайті в передміхуровій залозі розміром близько 1 см дає 15-річну виживаність у 80% хворих, а при поширеною по залозі пухлини вона становить 60%. При виявленні метастазів у тазових лімфатичних вузлах снижете ризику радіаційних ускладнень може бути досягнуто фракціонуванням доз опромінення на область всього тазу.
Променева терапія є цінним додатковим методом лікування після радикальної простатектомії. Це пов'язано з тим, що 50% раку передміхурової залози, клінічно розцінюються як обмежені межами залози, мають локальне поширення на насінні бульбашки і парапростатическую клітковину. Це є причиною локального рецидиву раку передміхурової залози після радикальної простатектомії. Показаннями для променевої терапії після радикальної простатектомії з приводу раку передміхурової залози є: виявлення злоякісних клітин в тканини біоптатів, взятих під час операції з країв ложа передміхурової залози, мікро - і макроскопічні ознаки пенетрації капсули залози, залучення в злоякісний процес сім'яних пухирців, зміни структури тканини в області, що відповідає верхівці залози. У таких випадках потенційна можливість розвитку радіаційних ускладнень не виправдовує отсроченность променевої терапії, яка після радикальної простатектомії незначно підвищує ризик ускладнень, що спостерігаються у зв'язку з променевою терапією або радикальної простатэктомией як самостійними методами лікування [Forman J. et al., 1986]. Так, частота нетримання сечі у зв'язку з радикальною простатэктомией становила 15%, з променевою терапією - 3 % і після променевої терапії у хворих, які раніше підданих радикальної простатектомії, - 15% (9% 15% хворих раннє страждали нетриманням сечі); звуження сечовипускального каналу спостерігалося у 9 %, 1 % і 6 % хворих відповідно при зазначених трьох методах лікування. Пошкодження прямої кишки відзначено у 4 % хворих, підданих радикальної простатектомії, у 5 % після променевої терапії та 9 % після радикальної простатектомії та променевої терапії. У той же час частота тромбоемболічних ускладнень не наростала у хворих при використанні променевої терапії після радикальної простатектомії та становила 6% після радикальної простатектомії як самостійного методу лікування. Променева терапія після радикальної простатектомії у випадках гістологічного підтвердження збережених в ложі передміхурової залози злоякісних клітин збільшує тривалість життя хворих до 10-15 років.
Питання про комбінованої променевої і гормонотерапії до теперішнього часу залишається невирішеною і досить суперечливою проблемою. Існує думка, що комбіноване застосування променевої терапії і гормонального лікування (особливо препаратів естрогенної дії) не підвищує ефективність променевого впливу на рак передміхурової залози в зв'язку з ризиком тромбоемболічних ускладнень. В той же час останній може бути знижений використанням адекватних доз естрогенних препаратів, антиандрогенну, аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону і корекцією гормонально-метаболічних змін в організмі хворого. Невідкладне проведення комбінованої та променевої і гормональної терапії після встановлення діагнозу локальної форми раку передміхурової залози значно підвищує ефективність лікування у зв'язку з впливом на різні клітинні популяції пухлини. Комбінованої дистанційною гамма-терапією в поєднанні з гормонотерапією вдається досягти стійкої і тривалої ремісії (до 5 років) і зменшення розмірів первинного вогнища раку передміхурової залози. У літературі приводяться дані про ефективність орхиэктомии з подальшою відстроченої (через 5 - 6 міс) дистанційною гамма-терапією на ділянку таза у хворих на рак передміхурової залози стадій А, В, С [MefTan P. et al., 1986]. Ефективність відстроченої променевої терапії після орхиэктомии виявилася значною більше, ніж эстрогенотерапии. П'ятирічна виживаність відзначена у 91% хворих з локалізованою формою раку передміхурової залози та у 35% при дисемінованому раку передміхурової залози. Механізм дії відстроченої променевої терапії на тлі раніше проведеної орхиэктомии пояснюється усуненням джерела тестикулярної андрогенної секреції, що призводить до зменшення розмірів первинного вогнища пухлини, зморщування передміхурової залози і підвищує рентгеночувсгвительность клітин раку передміхурової залози.
В літературі наводяться позитивні результати лікування раку передміхурової залози адриамицином в поєднанні з блеоміцином або монохіміотерапії адриамицином з променевою терапією [Uyama Т., Moriwaki Sh., 1981]. При комбінованій променевої та хіміотерапії рекомендується знизити дозу хіміопрепарату на 50% і сумарну дозу опромінення на область тазу до 30 - 45 Дж/кг. Ефективність комбінованої променевої та хіміотерапії підтверджується гістологічними дослідженнями біоптатів первинного вогнища пухлини, отриманими пункційної біопсією через 2 тижні та через 1 рік після початку лікування. Гістологічна картина після променевої та комбінованої хіміотерапії відображає виражену ступінь деструкції пухлинних структур, розвиток грануляційної тканини, з відсутністю або незначним числом життєздатних пухлинних клітин.
Дистанційна гамма-терапія молочних залоз використовується в якості превентивного методу розвитку гормональноиндуцированной гінекомастії і хворобливості молочних залоз у хворих, які отримують эстрогенотерапию. При цьому використовується сумарна доза 12-15 Дж/кг в трьох фракціях.
