Еволюція передміхурової залози триває до періоду статевої зрілості, а в подальшому вона піддається інволюції, на тлі якої зростає ймовірність розвитку аденоми або раку. Частота аденоми передміхурової залози становить 10% у чоловіків 40 років і до 84% у чоловіків старше 60 років. Частота раку передміхурової залози у чоловіків старше 50 років коливається від 12 до 46%.
Аденома передміхурової залози. Аденома передміхурової залози - збільшення передміхурової залози, обумовлене мультиплікацією залозистої та інтерстиціальної тканини. Аденома передміхурової залози має ряд синонімів - доброякісна гіперплазія передміхурової залози, доброякісне збільшення передміхурової залози, простатична гіпертрофія, аденоматозний гіпертрофія, вузлова гіперплазія. Зростання аденоми відбувається з пери - та парауретральних залозок, функціонально не пов'язаних з залозистими структурами істинної передміхурової залози та відокремлені від них шаром гладком'язових тканини. При зростанні аденоми передміхурової залози утворюються сферичні маси аденомиофиброматозной тканини - аденоматозні вузли, що зміщують справжню залозу до периферії органу, перетворюючи її в тонкий шар тканини фіброзно-залозистого будови. Розташований між аденоматозної і здавленої тканиною істинної залози шар фіброзної тканини називають «хірургічної» капсулою. Розміри аденоми передміхурової залози не завжди відповідають клінічній картині захворювання, але виділення аденом маленьких, середніх і великих розмірів має певне практичне значення в діагностиці, плануванні лікування та оцінки передбачуваних результатів оперативного втручання.
Аденома передміхурової залози масою менше 20 - 25 г вважається малою, від 25 до 80 м - середній, понад 80 г - великої, а що перевищує 250 - 300 г - гігантської. Аденоматозні вузли спочатку локалізуються в пери - та парауретральних області проксимальніше насінного горбка. Подальший напрямок росту і конфігурація аденоми передміхурової залози залежать від опору навколишньої тканини істинної залози і шийки сечового міхура. Придбана форма і положення аденоми передміхурової залози визначають особливості перебігу захворювання та симптоматики. У зв'язку з цим знання напрямки зростання вузлів має важливе практичне значення. За формою і характером поширення розрізняють двухдолевую (білатеральну) аденому передміхурової залози, среднедолевую аденому передміхурової залози, поєднання двухдолевой з среднедолевой аденомою, подшеечную аденому, поєднання двухдолевой з подшеечной аденомою.
Двухдолевая форма аденоми передміхурової залози є найбільш поширеною. Розміри утворюються бічних часток зазвичай неоднакові у зв'язку з переважним зростанням аденоматозних вузлів в одну із сторін. На поперечному зрізі аденоми передміхурової залози, що складається з бічних часток, простежується проходить між ними сечовипускальний канал зі значно зміненими контурами в зв'язку із здавленням прилеглими сфероидальными аденоматозными вузлами різних розмірів. Бічні частки аденоми передміхурової залози спереду і ззаду з'єднуються соединительнотканно-м'язовими спайками, що поширюються далі по поверхні аденоми передміхурової залози, що її утворюють капсулу. Прогресія зростання аденоматозних вузлів в кінцевому рахунку викликає зміна еластичності передміхурової залози і максимальне здавлення її капсули. При цьому аденоматозний маса виявляється укладеної між «хірургічної» і істинної капсулою залози. Двухдолевая аденома передміхурової залози характеризується внепузырным зростанням, що пояснює невеликий обсяг залишкової сечі, визначається у хворих цієї групи. Затримка сечовипускання розвивається при виражених супутніх порушеннях уродинаміки нижніх сечових шляхів. При пальцевому ректальному дослідженні визначається значно збільшена передміхурова залоза із симетрично розташованими бічними частинами; виражені серединні і бокові борозенки на задній і бічних поверхнях залози.
Среднедолевая аденома передміхурової залози розвивається з залозок невеликого клиновидного ділянки залози, відповідного її перешийка і розташованого ззаду від шийки сечового міхура між семявыносящими протоками. Така локалізація створює умови для раннього розвитку перешкоди до відтоку сечі та порушення функції внутрішнього сфінктера. У зв'язку з цим клінічно среднедолевая аденома передміхурової залози характеризується значним об'ємом залишкової сечі. Розміри передміхурової залози при среднедолевой аденомі передміхурової залози не можуть бути точно встановлені пальцевим ректальним дослідженням. Частота среднедолевой аденоми передміхурової залози особливо висока у чоловіків 40 - 60 років (близько 80%).
У чоловіків старечого віку найбільш поширене поєднання двухдолевой з среднедолевой аденомою передміхурової залози. Середня частка при цьому типі аденоми передміхурової залози виникає в зв'язку з зростанням подслизистых вузлів, які досягають великих розмірів поблизу шийки сечового міхура, де вони простежуються по середній лінії у вигляді солитарной аденоматозної маси. При цьому значно раніше, ніж при двухдолевой аденомі передміхурової залози, відбувається розширення внутрішнього сфінктера мочеиспускательною каналу, що створює умови для поширення аденоматозних вузлів в порожнину сечового міхура. Таким чином, цей тип аденоми передміхурової залози характеризується поєднанням поза - та внутрішньоміхурового зростання аденоматозних вузлів. При пальцевому ректальному дослідженні визначається передміхурова залоза великих розмірів, м'якої консистенції з збільшенням обсягу в сторону підстави та згладженню серединної борозни. При переважному внутрипузырном зростання при пальцевому ректальному дослідженні неможливо отримати чітке уявлення про величину залози. Клінічно поєднання двох - і среднедолевой аденоми передміхурової залози проявляється значним об'ємом залишкової сечі, повною затримкою сечовипускання.
У деяких випадках аденоматозні вузли, що розвиваються із залоз сечівника нижче шийки сечового міхура, поширюються через внутрішній отвір шийки в просвіт сечового міхура. При цьому підстава аденоми локалізується дистальніше шийки сечового міхура, а рухлива «ніжка», або «стебло», знаходиться в порожнині сечового міхура. Цей тип аденоми передміхурової залози позначається подшеечным. Рухома частина подшеечной аденоми передміхурової залози нерідко вклинюється в просвіт внутрішнього сфінктера і утворює подобу клапана, що прикриває просвіт шийки сечового міхура, задня стінка якої значно деформується. Клінічно захворювання характеризується значним об'ємом залишкової сечі. Подшеечная аденома передміхурової залози при пальцевому ректальному дослідженні не визначається.
Трехдолевая аденома передміхурової залози - поєднання двухдолевой з подшеечной - є одним з найбільш поширених типів. При цьому аденома складається з бічних часток і ножкообразного виступу середньої частки, проникаючого через розширений отвір внутрішнього сфінктера в порожнину сечового міхура. Клінічно цей тип аденоми передміхурової залози характеризується значним об'ємом залишкової сечі, тенденцією до кровотечі при проведенні інструментів в сечовий міхур по сечівнику, ускладненій катетеризацією сечового міхура. Клінічний перебіг захворювання важче, ніж при двухдолевой аденомі передміхурової залози, що обумовлено швидким наростанням об'єму залишкової сечі. У зв'язку з вираженим порушенням уродинаміки нижніх сечових шляхів функція сечового міхура не відновлюється після епізоду гострої затримки сечовипускання.
Зростання аденоматозних вузлів може бути обмежений внутрішнім сфінктером сечового міхура. При цьому розповсюджуються в субтригональном напрямку аденоматозні вузли піднімають дно сечового міхура і зміщують отвір внутрішнього сфінктера. Субтригональный тип аденоми передміхурової залози, так само як і виборчий зростання аденоматозних вузлів кпереди від сечовипускального каналу, відноситься до рідко зустрічається варіантами.
Зростаюча аденома викликає цілий ряд топографоанатомічних змін сечовипускального каналу. Характерне подовження передміхурової його частини до 4,5 - 6 см, переважно за рахунок ділянки задньої стінки, розташованої вище насіннєвого горбка. У зв'язку з різницею у ступені подовження передньої і задньої стінок каналу змінюються його розміри в передньо-задньому і поперечному напрямках. В результаті збільшується кривизна угнутості каналу кпереди, що призводить до значного викривлення його ходу. У зв'язку з нерівномірним розвитком бічних часток і випинанням в просвіт сечовипускального каналу аденоматозних вузлів він набуває зигзагоподібну форму. Поперечний діаметр передміхурової її частини зменшується, особливо в середньому відділі, так як збільшуються бічні частки здавлюють її. При кістозній формі аденоми канал набуває вигляду вертикальної щілини, іноді розвивається в задньому відділі. Шийка сечового міхура при аденомі передміхурової залози деформується, вона майже завжди виявляється піднятою догори, набуває форму щілини, обмеженою двома бічними валиками, або ж отвори у вигляді трипроменевою зірки при наявності трьох часток. Іноді отвір прикрито середньої часток аденоми передміхурової залози, утворює свого роду клапан. При розвитку середньої частки аденоми передміхурової залози деформується задня стінка міхурово шийки, яка приймає найрізноманітніші форми. Форма сечового міхура досить швидко змінюється внаслідок утворюється позаду міхурово шийки поглиблення, обмеженого з одного боку виступає аденомою, а з іншого - задньою стінкою міхура.
Зміни в стінці сечового міхура характеризуються розвитком трабекул, представлених гіпертрофованими м'язовими волокнами, вдаються в порожнину міхура, між якими є поглиблення - дивертикули. При приєднанні інфекції спостерігаються потовщення і фіброз слизової оболонки, мелкоклеточная інфільтрація, посилене розвиток судин, інтерстиціальні крововиливи. В міру росту аденоми місткість сечового міхура збільшується і нерідко досягає 1 л і більше.
Сечоводи розширюються, видовжуються і стають звивистими, розвиваються явища периуретерита, нижня частина сечоводу деформується і набуває форму риболовного гачка. При наростаючій хронічній затримці сечовипускання відбувається розширення чашок і мисок, в подальшому можуть розвинутися уретерогидронефроз, пієлонефрит.
На поперечному розрізі аденоми передміхурової залози видна навколишня її капсула, товщина якої коливається в різних ділянках (до 5 мм). Капсула зазвичай утворюється круговими волокнами сполучної тканини, від внутрішньої поверхні якої відходять перегородки в масу аденоми. Власне аденома складається з безлічі округлих вузлів більшої або меншої величини (сфероїдальні тільця), що представляють собою залозисто-стромальні освіти.
Гістологічно аденома передміхурової залози складається з пролиферирующего залозистого епітелію, фіброзної і гладком'язових тканини. У морфогенезе аденоми передміхурової залози значна роль належить первинній гіперплазії периуретральной фиброзномышечной тканини. У початковій стадії аденома передміхурової залози формується з фибромиоматозных або міоматозних компонентів, що утворюють вузлики в периуретральной області, які в подальшому вростають Гіперплазовані периуретральные залози, у результаті чого виникають великі аденоматозні вузли, які можуть мати фибробластическое, фіброзно-м'язова, фиброаденоматозное і фибромиоаденоматозное будова. Фибробластические вузлики зазвичай локалізуються в підслизової епітеліальної тканини, що оточує передміхурову частину сечівника дистальніше насіннєвого горбка. Вони забезпечені густою мережею кровоносних судин, у зв'язку з чим називаються фіброзно-судинними вузлами. В тканині віддалених аденоматозних вузлів частіше виявляються не справжні фіброзні вузли, а вузли фіброзно-судинного будови. Фіброзно-м'язові вузли слід відрізняти від вузлів, що складаються переважно з гладком'язових тканини і лише невеликої частини фіброзної тканини. Для вузлів цього типу характерна запальна інфільтрація з численними гістіоцитами і плазматичними клітинами, яка може симулювати гістологічну картину гранульоматозного простатиту, лейкемическую і лімфоїдну простатическую інфільтрацію. У таких випадках необхідно ретельно обстежити хворого для виключення захворювань крові або неспецифічного гранульоматозного простатиту.
У тканини видаленої аденоми передміхурової залози зустрічаються великі вузли, що складаються з гладком'язових тканини (лейоміоми). За даними світлової та трансмісійної електронної мікроскопії будова цих вузлів характеризується спіралеподібними смужками типових гладком'язових волокон на тлі відносно мізерною строми, що складається з колагену. При відсутності специфічної для гладком'язових тканини забарвлення вузли цього типу називаються стромальних. Вони складаються з клітин зірчастої форми, що нагадують гладком'язові клітини, найчастіше зустрічаються в периуретральной тканини або в безпосередній близькості до вузлів залозистого будови, є найбільш характерною складовою частиною гістологічної картини аденоми передміхурової залози і в деяких випадках, досягаючи великих розмірів, здавлюють її залозисті структури. При своєму зростанні стромальный вузол впроваджується в залозистий епітелій тканини аденоми передміхурової залози, стимулюючи в ньому проліферативний процес. Це підтверджує сучасну точку зору про роль строми в активації залозистого епітелію передміхурової залози.
Фиброаденоматозные вузли (фиброаденоматозная гіперплазія) є найбільш поширеним типом аденоми передміхурової залози, в якому превалює епітеліальний компонент. Внутрішня поверхня залізистих утворень вистелена одношаровим циліндричним, кубічним або плоским епітелієм. У просвітах залозок спостерігаються скупчення залишків епітелію, слизова рідина, амілоїдні тільця, іноді конкременти. У аденоматозних вузлів цього типу епітелій варіює від циліндричного до сплощеного кубічного, позбавленого секреторної активності і має слабоокрашенную зернисту цитоплазму, розташовану на пошкодженої патологічним процесом основній мембрані. Фиброаденоматозные вузли чітко простежуються на поверхні зрізу аденоми передміхурової залози у вигляді ділянок блідо-жовтого забарвлення на навколишній сірому фоні строми.
Фибриомиоаденоматозные вузли, так само як і фиброаденоматозные, найбільш часто зустрічаються в тканини аденоми передміхурової залози. У вузлах цього типу нерідко простежуються вогнища інфаркту і крововиливів, в результаті чого виникає метапластическая реакція епітелію. Сквамозна метаплазія найбільш часто виникає в ділянках аденоми передміхурової залози, прилеглих до інфарктів, тканини аденоматозних вузлів, які зазнали трансуретральной резекції, запальних вогнищах. Вона може бути помилково прийнята за сквамозную карциному залози або рак сечового міхура з проростанням в залозу. Характерною гістологічною характеристикою сквамозной карциноми є клітинна атиповість і анаплазія ядер, тоді як при сквамозной метаплазії ці ознаки відсутні. Крибриформный або солідно-трабекулярный гістологічний варіант нерідкою є різновидом фибромиоаденоматозного сайту. Атипова криброзная гіперплазія у вигляді невеликих мікроскопічних вогнищ простежується в тканини видаленої аденоми передміхурової залози в 10 - 60% випадків. Епітелій в цих ділянках характеризується слабовыраженными ядрами з відсутністю виступаючих ядерець, залозки набувають вигляд решітки. Атипову криброзную гіперплазію тканини аденоми передміхурової залози необхідно відрізняти від крибриформных структур раку передміхурової залози. Характерною ознакою эпителиально-крибриформного варіанти фибромиоаденоматозного вузла аденоми передміхурової залози є відсутність ознак злоякісності в ядрах клітин. Досить імовірно, що крибриформный варіант фибромиоаденоматозного вузла, спостережуваний в тканини аденоми передміхурової залози, відображає передраковий процес.
У тканини видаленої аденоми передміхурової залози зустрічаються вогнища атипової гіперплазії залоз, що відбиває розвивається в них процес дисплазії. Ці зміни властиві в основному епітеліальних форм аденоми передміхурової залози. Вогнища дисплазії в тканини аденоми передміхурової залози характеризуються атипової залозистої проліферацією, цитологічної атиповістю пролиферирующего епітелію і дезорганізацією морфологічного єдності між залозистим епітелієм і фіброзно-м'язової стромою. Дисплазія розглядається як один з етапів патогістологічних змін, що передують розвитку раку передміхурової залози. У той же час онкологічне значення дисплазії недостатньо ясно. У зв'язку з цим не можна ототожнювати дисплазію з початковою стадією розвитку раку передміхурової залози або рак in situ. Дисплазія відрізняється від гістологічної картини раку передміхурової залози відсутністю інвазії тканини, компактним зростанням залізистих структур, що поширюються за межі часточки. Атипова гіперплазія буває виражена різною мірою. При легкому ступені відсутні зміни в гістологічної картині окремих епітеліальних клітин; зазначається лише збільшення числа розташованих в правильному порядку маленьких залозок - ацинусів - з відсутністю змін у їх нормальному розгалуженні і патологічних ознак. Помірна ступінь характеризується появою грон збільшених залозок з неправильними контурами, які дають вторинний зростання маленьким, тісно розташованих один до одного ацинусам. Цей ступінь відрізняється від легкого ступеня порушенням цитоархитектоники залозистих структур. При вираженому ступені атипової гіперплазії виникають зміни в структурі епітеліальних клітин - ядерний хроматизм, варіабельність у розмірах ядер, ущільнення цитоплазми, набуває темне забарвлення. Виявлення вогнищ дисплазії в тканини віддалених аденоматозних вузлів вимагає подальшого спостереження за цими хворими, які включаються в групу підвищеного ризику раку передміхурової залози.
