Хворі з переломами стегна становлять 10,4% від загальної кількості хворих з переломами. З них хворі з переломами шийки стегна становлять 30%, хворі з переломами діафіза стегнової кістки - 70% (А. В. Каплан).
Переломи стегна - тяжкий вид ушкоджень. Вони супроводжуються серйозними ускладненнями і дають, особливо у людей похилого віку, високу смертність.
Переломи шийки стегна у величезній більшості випадків спостерігаються в осіб літнього віку (65% хворих старше 60 років). Страждають переважно жінки (70% всіх випадків переломів). Висока частота переломів шийки стегна у людей похилого віку пояснюється розвитком вікової перебудови кісткової тканини. Кістка стає остеопоретичной, а отже, і менш міцною, втрачає еластичність, із-за чого підвищується її ламкість.
У механізмі виникнення перелому шийки стегна найбільш часто відзначається падіння хворого з упором на зовнішню поверхню стегна, головним чином на область великого вертлюга.
В залежності від рівня проходження площини зламу розрізняють медіальні (внутрішньосуглобові) та латеральні (позасуглобові) переломи шийки стегна.
Серед медіальних переломів шийки стегна розрізняють в залежності від напрямку зміщення відламків абдукционные і аддукционные. Для абдукционных переломів характерно відхилення периферичного відламка назовні з вклиненням його в центральний уламок. При аддукционных переломах периферичний отломок змішається досередини, на місці перелому відбувається повне роз'єднання кісткових відламків, що веде до зміщення дистального відламка догори і до вкорочення кінцівки.
Характер зміщення відламків має велике значення при визначенні прогнозу та методів лікування.
Симптоми і розпізнавання. Анамнез досить типовий: хворі відзначають падіння та забій в ділянці великого вертлюга. Біль у тазостегновому суглобі зазвичай не дуже виражені та посилюються при спробі здійснити активне або пасивне рух. Основними клінічними ознаками є зовнішня ротація всієї нижньої кінцівки, особливо виражена при латеральних переломах, укорочення кінцівки і неможливість активно підняти розігнуту в колінному суглобі ногу - симптом «прилиплої п'яти». Пальпація під пупартовой зв'язкою болюча. Постукування по п'яті і за великим вертелу викликає біль у тазостегновому суглобі. Іноді хворі відзначають крепітація в місці перелому. При вколочених (абдукционных) переломах шийки стегна клінічна картина може бути виражена нечітко, і в таких випадках тільки рентгенографія кульшового суглоба дозволяє поставити правильний діагноз.
Лікування. Переломи шийки стегна, особливо медіальні, погано зростаються у зв'язку з порушенням кровообігу проксимального уламка, що настає внаслідок розриву живлять її судин. Порушення кровопостачання, призводить не тільки до сповільненого зрощення перелому, але може викликати некроз головки, розсмоктування шийки утворення несправжнього суглобу.
Відновлення кровопостачання в проксимальному уламку можливо лише за умови правильного зіставлення відламків, щільного їх сколочування і забезпечення повної іммобілізації на термін, необхідний для консолідації перелому.
Методика лікування залежить від характеру перелому. При абдукционных (вколочених) переломах шийки стегна суть лікування полягає в попередженні роз'єднання відламків. Це досягається накладенням тазостегнової гіпсової пов'язки терміном на 3 міс. Хворому дозволяють рано підніматися в ній (через 5-7 днів після накладання гіпсової пов'язки) і ходити з допомогою милиць, дозовано навантажуючи пошкоджену ногу. Деяким хворим з-за поганого загального стану накладення гіпсових пов'язок протипоказано. У таких випадках лікування проводиться методом клейового витягання за гомілку з вантажем не більше 3 кг (рис. 60). Активні і пасивні рухи у кульшовому суглобі дозволяється після того, як наступила консолідація відламків; зазвичай це буває до кінця 3-го місяця після травми. Фізіотерапія проводиться в ранні терміни (через 10-12 днів після травми) і продовжується в більш пізні.
Рис. 60. Система витягнення при переломі шийки стегна.
Працездатність відновлюється через 4-5 міс. Результати лікування хворих з абдукционными переломами в більшості випадків задовільні.
Значно більшу трудність представляє лікування хворих з медіальними аддукционными переломами, що супроводжуються зміщенням відламків. Основним методом лікування цієї групи хворих є внесуставный внутрішньокістковий остеосинтез відламків трилопатевим цвяхом. Операцію остеосинтезу проводять через 3-5 днів після травми. Операції передує накладання скелетного витягання за горбистість великогомілкової кістки, за допомогою якого в ряді випадків досягається вправлення відламків. У тих випадках, коли вправлення не вдається, скелетне витягування все одно грає позитивну роль, так як завжди вдається звести зміщувався догори дистальний уламок, що значно полегшує подальше вправлення відламків, і остеосинтез можна провести під місцевим знеболюванням шляхом введення новокаїну в тазостегновий суглоб. Голку вколюють по передній поверхні стегна на 1 см нижче пупартовой зв'язки і на 1,5-2 см назовні від пульсації стегнової артерії. Через введену голку вводять в суглоб 20-25 мл 2% розчину новокаїну.
Суть оперативного втручання полягає у введенні трилопатевого цвяха таким чином, щоб він пройшов через обидва уламка по шийці до центру голівки. Для цього на зовнішній поверхні стегна на 1,5-2 см нижче великого вертлюга роблять трепанаційний отвір, через яке вводиться трилопатевий цвях. Щоб уникнути неправильного введення цвяха багато хірурги користуються спеціальними направителями (спиці, шило та ін). Операцію проводять поетапно: вправлення перелому, введення направителей і введення (за направителю) трилопатевого цвяха. Для перевірки правильності виконання всіх етапів операції по ходу оперативного втручання обов'язково проводиться контрольна рентгенографія.
Введення трилопатевого цвяха дозволяє не тільки правильно зіставити відламки, не тільки домагатися їх щільного з'єднання, і утримувати їх у цьому стані тривалий час, необхідний для зрощення відламків.
Через 10-12 днів після операції хворим призначають масаж і ионогальванизацию, рухи в колінному суглобі, а через 2-3 тиж дозволяють сідати в ліжку з опущеними ногами, через 4-5 кед - ходьбу на милицях без навантаження на оперовану кінцівку, а через 3 міс - дозоване навантаження на ногу. Повна навантаження дозволяється через 6-8 місяців після операції, якщо клініко-рентгенологічний контроль дозволяє зробити висновок про те, що зрощення відламків настав. Раннє навантаження на пошкоджену кінцівку призводить до зміщення відламків і утворення несправжнього суглобу. Видаляти фіксатор можна при наявності повної консолідації уламків, але не раніше року після оперативного втручання.
Говорячи про лікування аддукционных переломів шийки стегна, ми ще раз хочемо підкреслити, що оперативний метод лікування цієї патології є провідним, при цьому літній і старечий вік (80-90 років) не тільки не є протипоказанням для операції, а, навпаки, вимагає саме такого роду втручання. Справа в тому, що люди літнього і старечого віку, у яких в більшості випадків зустрічаються такі переломи, страждають захворюваннями серцево-судинної системи (загальний атеросклероз, недостатність коронарних судин, гіпертонічна хвороба та ін), дихальної системи - емфізема легень, кардиопульмональная недостатність, захворювання сечовидільної системи, травного тракту, центральної нервової системи і т. д. Перелом шийки стегна виводить хворих зі стану компенсації, а тривале вимушене перебування в ліжку погіршує їх стан важкий. Багаторічними і численними спостереженнями встановлена пряма залежність між смертю і віком хворих з переломом шийки стегна у зв'язку з тривалим перебуванням у ліжку. Ось чому оперативний метод лікування, що дає можливість значній мобільності хворого, отримав велике поширення. Однак у ряді випадків, коли оперативне втручання не може бути проведено, слід застосувати консервативні методи:
1. Лікування методом постійного витягання. Спиця або клема проводиться через горбистість великогомілкової кістки з вантажем 7-9 кг у положенні деякого відведення і внутрішньої ротації. Після вправлення відламків вантаж зменшують до 3-4 кг і зберігають всю систему витягнення до зрощення уламків кісток. Так як для зрощення відламків потрібен тривалий час (6 - 8 міс), то не завжди вдається витримати цей термін, і через деякий час в залежності від стану хворого лікування скелетним витяжінням переривають і вдаються в подальшому до фіксації гіпсовою пов'язкою або до лікування рухами. У період лікування виняткова увага приділяється догляду за шкірою хворого на місцях здавлення тулуба. Для профілактики утворення пролежнів двічі на добу необхідно протирати спину камфорним спиртом або одеколоном. Щоб уникнути гіпостатіческой пневмонії обов'язкова дихальна гімнастика кілька разів в добу. Необхідно стежити за станом шлунково-кишкового тракту. Серцево-судинна діяльність повинна перебувати під постійним контролем. Догляд за такими хворими представляє значні труднощі. Домогтися зрощення перелому вдається порівняно рідко.
2. Лікування методом одномоментного вправляння з наступною фіксацією великий гіпсовою пов'язкою за Уитмену. Вправлення проводиться під місцевим знеболенням. Правильне зіставлення відламків досягається при відведенні і внутрішньої ротації пошкодженої кінцівки. У цьому ж положенні виробляється і фіксація гіпсовою пов'язкою. Пов'язку накладають від кінчика пальців стопи до рівня сосків на грудях. Хворому в гіпсовій пов'язці дозволяють підніматися через місяць. Термін фіксації кінцівки гіпсовою пов'язкою - 6--8 міс, після чого проводяться лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія. За даними А. В. Каплана, при такому методі лікування зрощення настає у 43% хворих, переважно в осіб молодого і середнього віку.
3. Лікування ранніми рухами. Виснаженим, ослабленим хворим, а також хворим у стані старечого маразму не може бути застосований ні один з описаних вище методів лікування. У таких випадках лікування проводять методом ранніх рухів. Зрощення переломів у таких випадках не настає, однак застосування масажу і фізіотерапевтичних процедур на фоні поступово зростаючих рухів у кульшовому суглобі поступово зменшує больовий компонент і хворі можуть надалі пересуватися за допомогою милиць.
Лікування латеральних переломів шийки стегна може проводитися як консервативними, так і оперативними способами лікування.
При переломах без зміщення уламків лікування потрібно проводити методом скелетного витягнення з невеликим вантажем (4-5 кг) для запобігання можливого зміщення дистального відламка вгору. Через 6-7 тижнів скелетне витягування замінюють клейових. Хворому дозволяється ходити з милицями через 2 міс після травми. Працездатність відновлюється в терміни до 4 міс.
При переломах зі зміщенням уламків також проводиться скелетне витяжіння, але вантажі застосовуються великі - до 8 кг. Терміни перебування хворого на витягненні також подовжуються до 3-З,5 міс. Працездатність відновлюється в терміни до 6 міс.
Останнім часом і при латеральних переломах значно ширше почали застосовувати оперативний метод лікування, щоб не допустити тих грізних ускладнень, які настають у хворих старечого віку у зв'язку з тривалим перебуванням у ліжку. Як і при медіальних переломах, застосовується трилопатевий цвях.
Проте спостереження за оперованими хворими показало, що в ряді випадків, незважаючи на фіксацію трилопатевим цвяхом, відбувається деяке зміщення дистального відламка догори і утворюється несприятлива для функції деформація типу coxa vara. Щоб уникнути цього в даний час фіксація уламків проводиться за допомогою трилопатевого цвяха з діафізарною накладкою (мал. 61).
Рис. 61. Фіксація відламків при чрезвертельном переломі трилопатевим цвяхом з діафізарною накладкою.
