Переломи кісток тазу завжди є важкими ушкодженнями, особливо якщо при цьому травмується сечовий міхур і сечівник. Частота переломів тазу становить від 3 до 7% по відношенню до всіх переломів.
Найчастіше переломи тазу зустрічаються в осіб у віці 20-50 років, при цьому у чоловіків в 2 рази частіше. Найбільш часто пошкоджуються лобкові кістки. У 25-30% випадків переломи кісток тазу комбінуються з пошкодженням інших кісток скелета або органів тазу. При цьому найчастіше настає пошкодження уретри та сечового міхура і порівняно рідко пошкодження прямої кишки, матки і піхви.
У механізмі виникнення переломів кісток тазу велике значення надається здавлення його в бічному або передньо-задньому напрямку. При такому механізмі травми порушується цілість тазового кільця, причому в передньому відділі настає перелом лобкової та сідничної кісток, що утворюють запирательное отвір, а в задньому відділі відбувається вертикальний перелом клубових кісток. Можливі й інші комбінації.
Ізольовані переломи кісток тазу виникають частіше під впливом безпосереднього удару. Зустрічаються також відривні переломи кісток і гребеня клубової кістки, сідничного горба в результаті різкого, надмірного скорочення що прикріплюються до них м'язів.
Розрізняють такі види переломів тазу.
1. Переломи, що не порушують цілісності тазового кільця (наприклад, ізольовані переломи крижів, куприка, лобкової і сідничної кісток, отрыйные переломи клубової кістки).
2. Переломи з порушення цілості тазового кільця (наприклад, двосторонні переломи лобкової та сідничної кісток, вертикальний перелом тазу типу Мальгеня і т. д.).
3. Переломи дна кульшової западини з центральним вивихом стегна або без зміщення стегна.
Крім того, переломи тазу можуть бути неускладненими або супроводжуватися ушкодженнями уретри, сечового міхура і прямої кишки.
Симптоми та діагностика. Велике значення має анамнез (виявлення обставин і механізму травми). Скарги хворого ще більше орієнтують лікаря в проведенні цілеспрямованого дослідження. При огляді іноді виявляється типове вимушене положення кінцівок (положення «жаби»): ноги зігнуті і розведені в колінних суглобах. Він виявляється особливо виразно при двосторонньому переломі переднього півкільця.
При локалізації перелому ближче до лонного зчленування розведення кінцівок викликає болі в зв'язку з напругою привідних м'язів і хворі намагаються утримувати ноги в положенні приведення. При переломах переднього відділу тазового кільця відзначається також симптом «прилиплої п'яти» - хворий не може підняти ногу, випрямлену в колінному суглобі. При переломах тазового кільця типу Мальгеня може наступити зміщення половини тазу, що при огляді виявляється у вигляді вкорочення кінцівки на стороні пошкодження. При огляді можна виявити припухлість і крововилив в паховій області вище пупартовой зв'язки, в промежині, а також в інших місцях відповідно локалізації перелому.
Велике значення в діагностиці має обережна ретельна пальпація, з допомогою якої в більшості випадків можна встановити локалізацію перелому, смещаемость уламків, асиметрію в розташуванні кісткових виступів. Дослідження функції нижніх кінцівок при підозрі на перелом тазу може надати істотну допомогу в діагностиці.
Важливим у діагностиці пошкодження таза є симптом Вернейля - біль виникає в місці перелому при обережному здавленні тазу і симптом Ларрея - біль виникає в глибоко розташованих тазових кістках при розвороті тазового кільця при тиску на гребені клубових кісток. При підозрі на перелом крижів, куприка, дна кульшової западини доцільно проведення ректального дослідження. Функція нижніх кінцівок майже завжди порушена при переломі тазового кільця. При переломах вертлюгової западини визначається різка болючість при спробі рухів у кульшовому суглобі. При центральному вивиху стегна, коли голівка стегнової кістки проникає в порожнину таза через зруйновану вертлужную западину, великий вертел зрушать глибоко всередину.
Перша допомога. При транспортуванні хворого укладають на жорсткі ноші або дерев'яний щит. У випадках переломів без порушення тазового кільця досить покласти під зігнуті в колінних суглобах ноги щільний товстий валик, наприклад з ковдри. При розриві симфізу потрібно простирадлом або рушником туго стягнути таз та верхні відділи стегон.
Лікування. Ефективним методом знеболювання при переломах кісток тазу є метод внутритазовой анестезії за Школьникову і Селіванову. Вона надає тривалий знеболюючий ефект. При знеболюванні за цим методом розчин новокаїну потрапляє в ложі клубової м'язи і поширюється по фасциальні просторам і каналу попереково-клубової м'язи. Широкий контакт розчину новокаїну з великою кількістю нервових стовбурів, нервових і судинних сплетінь тазової області забезпечує повноту і тривалість знеболювального ефекту. Внутритазовая анестезія виконується лікарем.
Техніка проведення анестезії. Положення хворого - на спині. Шкіру в ділянці передньо-верхньої ості клубової кістки обробляють настоянкою йоду. На 1 см досередини від передньоверхньої ості тонкою голкою анестезируют ділянку шкіри 1-2 мл 0,25% розчином новокаїну. Потім голку довжиною 14-15 см, насаджену на шприц з новокаїном, вколюють через анестезированный ділянку шкіри під ость спереду назад зрізом до внутрішньої поверхні клубової кістки. Вводячи розчин новокаїну, просувають голку назад на глибину 12-14 див. Просування голки має передувати введення розчину новокаїну. Весь час необхідно відчувати близькість клубової кістки. При виконанні зазначеної методики кінець голки виявляється у внутрішній клубовій ямці, куди вводять 0,25% розчин новокаїну. При однобічному переломі розчин новокаїну вводять на стороні перелому в кількості 400-500 мл, при двосторонньому - по 250-300 мл з кожного боку.
Після проведення внутритазовой анестезії хворому необхідно надати повний спокій, дати гарячий чай, укутати хворого або обкласти грілками, не укладаючи їх в області тазу, так як застосування тепла в місці перелому в ранні терміни після травми може призвести до посилення кровотечі.
Лікування переломів кісток тазу проводиться диференційовано в залежності від локалізації та характеру перелому. В основу застосування тієї чи іншої методики лікування повинна бути покладена наведена вище класифікація переломів кісток тазу.
При переломах кісток тазу, що не порушують цілісності тазового кільця, результати лікування в більшості випадків сприятливі. Лікування таких хворих не вимагає спеціальних методик і полягає у створенні хворому спокою. Хворий повинен бути покладений на ліжко з жорстким матрацом. При переломах крижів і куприка під таз хворої підкладають гумовий круг. Для зменшення напруги мускулатури і зменшення болю ноги згинають в колінних і тазостегнових суглобах і злегка розводять їх в тазостегнових суглобах. Під зігнуті в колінних суглобах ноги підкладають подушки.
Стан хворих швидко поліпшується, і через кілька днів вони вже не відчувають болю в місці перелому. З перших днів рекомендується проводити лікувальну гімнастику.
Строки перебування в ліжку - від 3 до 6 тижнів в залежності від виду перелому.
Лікування хворих з переломами кісток тазу, що порушують цілісності тазового кільця (рис. 57, 58), проводять методом скелетного витягнення. Для усунення зміщення на стороні пошкодження спицю або скобу проводять над виростків стегна і поступово наростаючим вантажем виробляють витягування по довжині. Для надання хворому в ліжку правильного положення на іншу ногу накладають клейове витягання.
Рис. 57. Порушення безперервності тазового кільця тільки в передньому відділі.
Рис. 58. Порушення безперервності тазового кільця в передньому і задньому його відділах (перелом типу Мальгеня).
При двосторонніх переломах здійснюють скелетне витяжіння за обидві ноги. Ножний кінець ліжка піднімають на 15-20 см, з тим щоб створити елемент протитяги. Вантажі, поступово нарощуючи, доводять до 10-12 кг, В разі, якщо перелом тазового кільця супроводжується розривом лонного зчленування, необхідно застосування гамака. Гамак робиться з подвійною смуги фланелі, при цьому ширина його визначається відстанню від IX-X ребер хворого до великого вертлюга. В кінці гамака вшиваються круглі дерев'яні розпірки для шнурів на обох кінцях. Шнури проводяться через блоки, укріплені на балканській рамі. Контроль за станом уламків здійснюється повторної рентгенографією.
Скелетне витягування триває 1,5 міс, після чого продовжується клейове витягання ще протягом місяця. Через 3 міс від початку лікування хворому дозволяють ходити на милицях. Сидіти і ходити з повним навантаженням дозволяється через 4-5 міс. Рання ходьба і сидіння можуть призвести до повторного зміщення уламків. Терміни відновлення працездатності - від 2,5 до 5 міс після травми.
При ізольованих розбіжності лонного зчленування, що буває у жінок після пологів, лікування проводиться підвішуванням хворий на гамаку (рис. 59) протягом 2 міс.
Рис. 59. Лікування шляхом підвішування в гамаку при розходженні лонного зчленування.
