Ушкодження і захворювання промежини

Ушкодження промежини у чоловіків найчастіше спостерігаються під час падіння на твердий предмет. Вогнепальні поранення промежини нерідко поєднуються з пошкодженням прямої кишки і сечовипускального каналу. Поранення промежини легко інфікуються, можуть виникати флегмони з переходом на тазову клітковину. Показана первинна хірургічна обробка рани, введення антибіотиків. У випадках забою промежини - консервативне лікування (спокій, холод, потім теплові процедури); при закритому розриві уретри, при великій гематомі промежини - хірургічне втручання.
Ушкодження промежини у жінок найбільш часто виникають під час пологів, значно рідше внаслідок травми кісток тазу або при падінні на гострий твердий предмет, вкрай рідко під час статевого акту. Причини розривів промежини під час пологів: зниження еластичності тканин у старих первородящих, рубці після попередніх розривів, висока промежина; пологи в задньому виді потиличного передлежання, розгинальні передлежання, виведення голівки плода під час пологів у тазовому передлежанні, пологи великим плодом; пологи при общеравномерносуженном тазі (гострий лонний кут); пологи з накладенням акушерських щипців; неправильне ведення пологів (передчасне розгинання голівки плоду, розгинання голівки під час потуги тощо).
Розрізняють 3 ступеня розривів промежини. Перша ступінь - порушення цілості задньої стінки піхви, задньої спайки і шкіри промежини; м'язи залишаються непошкодженими. Друга ступінь - поряд з розривами зазначених тканин ушкоджуються м'язи промежини (крім зовнішнього сфінктера прямої кишки). При розриві промежини третього ступеня порушується і зовнішній сфінктер прямої кишки, а іноді і її стінка.
Розриви промежини небезпечні розвитком післяпологової інфекції. Надалі незашитые розриви привертають до опущення і випадання статевих органів. При розривах промежини третього ступеня у жінок нерідко виникає нетримання газів і калу. У зв'язку з цим всякий розрив промежини повинен бути ретельно зашитий. Зашивання старого розриву промежини - кольпоперинеопластика - виробляють при випаданні піхви; для пластики використовують слизову оболонку задньої стінки піхви і м'язи тазу.
Самостійно працює акушерка має право накладати шви тільки при розривах промежини першого і другого ступеня; розрив третього ступеня вона зобов'язана викликати лікаря або транспортувати хвору (після відходження посліду) в найближчий пологовий будинок.
Зашивають розриви промежини при дотриманні правил асептики і антисептики. Для накладання швів готують: піхвове дзеркало, підйомники, корнцанги, пінцети, кровоспинні затискачі, ножиці, голкотримач, хірургічні голки, шприц з голками для анестезії, шовний матеріал (кетгут, шовк), стерильні тампони і серветки. Зазвичай зашивають розриви промежини першого та другого ступеня під місцевою анестезією.
При розриві промежини першого ступеня спочатку накладають вузлуваті кетгутовые шви на стінку піхви, а потім шовкові - на шкіру. Шви накладають на відстані 1 см один від одного. При розриві другого ступеня спочатку накладають один або кілька кетгутових швів на верхній кут рани (задню стінку піхви). Потім накладають кілька заглибних кетгутових швів на глибокі м'язи промежини, після чого зашивають кетгутовими швами слизову оболонку піхви. З'єднують швами поверхневі м'язи промежини, потім на шкіру промежини накладають вузлуваті шовкові шви. Лінію швів змазують спиртовим розчином йоду.
Профілактика розривів промежини: правильне ведення пологів та виконання основних правил захисту промежини (див. Пологи). При загрозливому розриві, а також високою ригідної промежини слід розсікти її (перинеотомия), оскільки хірургічна рана має рівні краї і тому краще загоюється. Ушкодження промежини у жінок при травмі кісток тазу, при падінні на гострий предмет лікують за загальними правилами хірургії.

Пошкодження. Закрита травма промежини у чоловіків має важливе значення, якщо супроводжується розривом уретри, заднього проходу, прямої кишки, а відкрита - також і при проникненні рани в порожнину очеревини (малий таз). Залежно від цих особливостей ушкодження проводяться і лікувальні заходи (див. Сечовипускальний канал, Пряма кишка). Непроникаючі, без поранення порожнистих органів, рани промежини підлягають хірургічній обробці за загальними правилами (див. Рани, поранення); при важких пораненнях з пошкодженням органів промежини може знадобитися одночасно накладання протиприродного заднього проходу або надлобкового сечового свища.
Ушкодження промежини у жінок. Найчастіше ушкодження промежини у жінок виникають в пологах, особливо у первородящих.
Прийнято розрізняти три ступені розриву промежини. При розриві і ступеня порушується задня спайка (сухожильний шов промежини). Розрив II ступеня захоплює сухожильний центр промежини (centrum tendineum) і йдуть до нього, m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Розрив III ступеня - m. sphincter ani (зі стінкою або без стінки прямої кишки).
При так званих центральних розривах промежини спайка входу в піхву залишається цілою, розрив відбувається в області centrum tendineum. При відсутності акушерської допомоги плід може народитися через цей розрив, минаючи hiatus genitalis.
Розриви промежини в пологах рідко дають значні кровотечі. У той же час незашитые розриви промежини можуть надалі повісті до опущення і випадання матки, піхви (див.). Кожен розрив промежини обов'язково повинен бути зашитий, і промежину повинна бути відновлена. Тому при пологах після відходження посліду необхідно оглянути промежину, широко розвівши вульву. Розриви I і II ступеня слід зашивати під місцевою інфільтраційної анестезією 0,25% розчином новокаїну; розрив I ступеня може зашити один лікар, а в його відсутність - акушерка.
При розриві і ступеня накладають кілька (2-3) шовкових швів; роблять вкол від краю розриву, голку проводять під дном і выкалывают на протилежному краї розриву.
Розриви II ступеня краще зашивати з помічником. Краї розриву широко розтягують. При пошкодженні стінки піхви накладають ряд кетгутових швів, що проходять під дном розриву. На промежину спочатку накладають кілька глибоких заглибних кетгутових швів, захопивши в них розійшлися ніжки м'яза, що піднімає задній прохід. Після цього на шкіру і фасцію промежини накладають окремі шовкові шви.
Розриви промежини III ступеня зашивають під наркозом. Ця операція по силам лише кваліфікованому акушера-гінеколога, який володіє технікою піхвових операцій. Широко розтягнувши краї рани, хірург зашиває стінки прямої кишки. Шви накладають круглої (кишкової) невеликий голкою, кетгутом; вколы і виколи - без проколювання слизової оболонки кишки. Після зашивання кишки змінюють інструменти і миють сулемой руки. Після цього накладають два шви на разошедшиеся пучки зовнішнього сфінктера анального отвору і закінчують операцію так само, як при розривах II ступеня.
Породіллі з розривами промежини вимагають особливого догляду. У післяпологовому періоді не слід обмивати зовнішні статеві органи, промежину потрібно тримати сухий. При розриві II ступеня на 4-й день призначають проносне, на 5-й знімають шовкові шви з промежини. При розриві III ступеня слід призначити бесшлаковой дієту (бульйон, сухарі, кисіль, компот); на 6-й день дають проносне, на 7-й знімають шви.
Загоєння розривів промежини відбувається в значній більшості випадків первинним натягом. В окремих випадках розбіжності рани при розриві II ступеня слід зробити накладення вторинних швів. Коли поверхня рани повністю звільняється від гнійних нальотів і вкривається рожевими грануляціями, під місцевою анестезією освіжають краї рани, видаляють надлишок грануляцій і накладають шовкові шви, що проходять через всі шари під дном рани. Розійшовся розрив промежини III ступеня краще зашивати через 3-4 місяці після пологів, так як при невдачі це може повести тільки до надмірного розвитку рубцевої тканини, що ускладнить умови подальшої операції.
Для попередження загрожує розриву промежини в пологах, особливо при оперативних родах, слід провести перінеотомію (див.).
Відновлення тазового дна є обов'язковою частиною кожного оперативного втручання з приводу опущення піхви і матки. Зашивання старого розриву промежини (кольпоперинеопластика) проводять під місцевою анестезією. Викроюють трикутний клапоть слизової оболонки із задньої стінки піхви, проводячи розрізи через всю товщу слизової оболонки, що полегшує подальшу її отсепаровку. Краї слизової оболонки над оголеним трикутним клаптем з'єднують безперервним кетгутовим швом. Зручніше почати це зашивання до накладання швів на м'язи тазового дна, так як після накладання швів на ніжки m. levator ani верхній кут рани стає важкодоступним. Потім зашивання слизової оболонки тимчасово переривають і накладають шви на ніжки m. levator ani. Попередньо розкривати покриває їх фасцію не обов'язково; краще загорнутий в марлю пальцем лівої руки подати пучок m. levator ani і захопити його круто зігнутою голкою з міцним кетгутовим швом; те ж саме проробляють з протилежного боку. Після цього закінчують зашивання слизової оболонки безперервним кетгутовим швом. На фасцію промежини кладуть кілька кетгутових швів на шкіру - шовкові шви або безперервний підшкірний кетгутовый шов.
Несросшийся розрив промежини III ступеня призводить до нетримання газів і рідкого стільця. При старих розривах промежини III ступеня рідко спостерігається випадання піхви, так як при цих розривах менше пошкоджується m. levator ani. При розривах, захоплюючих слизову оболонку прямої кишки, можливо невелике випадання її слизової. Пошкодження сфінктера легко підтверджується при ректальному дослідженні; при цьому видно, як anus відділений від входу в піхву лише поперечно йдуть рубцем. По боках від нього видно променисті втягнення шкіри, відповідні розійшлися пучкам зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Зашивання «старого» розриву III ступеня, захопив слизову оболонку прямої кишки (проктоперинеорафия), повинно проводитися після ретельної підготовки хворий протягом 4 днів, яка полягає у призначенні безшлаковою дієти (кисле молоко, масло, яйця, бульйон); хвора за 3 дня отримує проносне, а потім сифонні клізми (за день і напередодні операції).


Проктоперинеорафию виробляють під спинномозковою анестезією або під ендотрахеальний наркозом. По боках прямокишково-піхвового рубця накладають фіксують затиски і виробляють Н-подібний розріз; широко отсепаровывают слизову оболонку піхви від прямої кишки. Після повної мобілізації кишки приступають до зашиванию її стінки. Шви накладають вузлові, кетгутовые, не зачіпаючи слизової оболонки прямої кишки. Зашивши кишку, змінюють інструменти і миють руки. Накладають два шви на зовнішній сфінктер прямої кишки, відсікають надлишок слизової оболонки піхви і промежини зашивають за методикою зашивання розриву промежини II ступеня. У післяопераційному періоді протягом 6 днів призначають бесшлаковой дієту; на шостий день хвора отримує проносне, а на сьомий знімають шви.
При старих незашитых розривах промежини ІІ і навіть ІІІ ступеня іноді може наступити наступна вагітність. За цих обставин, враховуючи складність госпіталізації та операції в лактаційний період, можна зробити кольпоперинеорафию і навіть проктоперинеорафию в перші години після пологів. Післяпологовий період проводиться за звичайним для цих операцій правилами.
При неповністю зрощених розривах промежини III ступеня можуть залишитися прямокишково-промежностные фістули. Найчастіше вони невеликих розмірів і розташовуються біля верхнього кінця розриву у вході в піхву. Характерні скарги на нетримання газів і потрапляння шматочків калу в піхву. Після відповідної передопераційної підготовки (як при зашиванні старих розривів III ступеня) проводять операцію широкого розщеплення (як при фистулорафиях міхурово-піхвових нориць). При низькому розташуванні фістули розсікають шкірний місток промежини і виробляють зашивання утворився розриву промежини III ступеня.
Гематоми промежини зустрічаються рідко, частіше після спонтанних пологів. Вважають, що їх виникнення пов'язане з патологічними змінами в судинній системі тазу.
Гематоми промежини утворюються при зовні цілої промежини. Через кілька годин після закінчення пологів у породіллі з'являється відчуття тиску, болі в області промежини. При огляді виявляють посиніння шкіри і щільний інфільтрат. Гематома зазвичай розташовується збоку від середньої лінії, частіше зліва. Гематоми можуть підніматися високо по стінці піхви (надфасциальные гематоми). Інфікування гематом спостерігається рідко.
Розпізнавання гематом промежини не представляє труднощів і грунтується на появу щільного інфільтрату без чітких меж. В перші години при більш глибокому розташуванні гематоми шкіра може залишатися нормальною, але вже в найближчі дні з'являється типове фарбування синяка.
Лікування гематом промежини в більшості випадків консервативне. До промежини прикладають гумовий мішок з льодом, обгорнутий стерильної підкладкою; на третій день переходять на тепло (грілка).
В окремих випадках при дуже великих гематомах, важко переносяться болях, при намічається замершою шкіри на вершині гематоми виробляють її спорожнення. Виявити і обшити судину, що кровоточить в имбибированной кров'ю тканини вдається рідко; до цього часу вже настає його тромбування. Тому ложі пухко тампонують і рану зашивають.
Захворювання промежини - різні гнійні процеси (парапрокислотит, остеомієліт крижів або куприка, нагноєння дермоидной кісти), туберкульоз шкіри, сифіліс, зрідка - грижі. Лікування - в залежності від характеру захворювання.