Пошкодження сечового міхура

Слід розрізняти закриті, або підшкірні, і відкриті пошкодження сечового міхура. В мирний час зустрічаються головним чином підшкірні, а у воєнний - відкриті травми сечового міхура.
Підшкірні пошкодження сечового міхура виникають під впливом сил, діючих ззовні або з боку порожнини міхура. До перших належать забиття передньої стінки живота при падінні, обвалах, сильному ударі по животу, а також сильні скорочення черевної стінки, наприклад при піднятті тягарів, при пологових потугах. Всі ці моменти можуть викликати розрив сечового міхура тільки в тому випадку, якщо він переповнений сечею. Внаслідок перерозтягнення міхура м'язова стінка його стоншена, еластичність її значною мірою вичерпана, сечовий міхур виступає над лонными кістками, прилягаючи безпосередньо до передньої стінки живота, тобто стає доступним прямого впливу травмуючої сили. Порожній міхур весь розміщується в малому тазі, добре захищений його кістковим поясом і тому рідше пошкоджується ззовні.
Зсередини стінка міхура може бути розірваний при форсованому запровадження інструментів - металевого катетера, бужа, літотриптора, цистоскопа, при електрокоагуляції пухлин міхура або при раптовому різкому підвищенні внутрішньоміхурового тиску, наприклад при швидкому наповненні його рідиною під час камнедробления або промивання.
Якщо підшкірна травма міхура супроводжується порушенням цілості всіх шарів його стінки, то говорять про проникаючому розрив міхура. У цьому випадку сеча з порожнини міхура частково або повністю проникає в навколишні тканини. Якщо порушена цілість не всіх шарів, наприклад тільки серозного покриву або тільки слизової оболонки, то таке пошкодження називається непроникаючих. Сеча при цьому не витікає за межі міхура.
Прямі пошкодження, викликані безпосереднім впливом травмуючої сили, наприклад при забитті, падінні, перерастяжении міхура, найчастіше відбуваються при патологічних змінах стінки міхура, наприклад при виразках, злоякісних пухлинах або дивертикулах його, або при різкому перерастяжении міхура внаслідок порушення його чутливості - при спинний сухотке або при сильному сп'янінні.
Більшість закритих ушкоджень міхура пов'язане з переломом кісток тазу, головним чином лонних і сідничних, рідше клубових кісток і вертлужных западин. Кісткові осколки впроваджуються в міхурово стінку, або розрив її відбувається при зміщенні відламків лонних кісток, до яких міхур щільно фіксований міхурово-лобкової зв'язкою.
При прямих пошкодженнях міхура найчастіше розривається верхнезадней стінка його, де слабше всього виражений м'язовий шар. Так як на цій ділянці стінка міхура зрощена з парієтальної очеревиною, то остання теж розривається, відбувається внутрибрюшинный розрив. При прориві міхура кістковим осколком ранится найчастіше передня і бічна стінки, не покриті очеревиною, відбувається позаочеревинний розрив сечового міхура.
Підшкірні розриви міхура, які супроводжуються одночасним пошкодженням інших органів (кісток тазу, хребта, кишечника, печінки), становлять категорію комбінованих пошкоджень; якщо інші органи не зачеплені категорію ізольованих пошкоджень.
Попадання асептичної сечі в порожнину очеревини спочатку викликає лише явища подразнення очеревини, але надалі, як правило, приєднується інфекція і розвивається картина дифузного перитоніту.
При внебрюшинных розривах сеча виливається в околопузырную клітковину, утворюючи ряд порожнин і кишень, де скупчилася сеча розкладається, викликає некроз тазової клітковини, в якій швидко розвивається інфекція і сечова флегмона.
Якщо підшкірний розрив міхура поєднується з переломом кісток тазу, створюються сприятливі умови для розвитку хронічного остеомієліту.
Інфекція, надходячи в струм крові, викликає загальну інтоксикацію і септичний стан. При цьому розвиваються явища пієлонефриту та ниркової недостатності, тобто картина уросепсису.
Підшкірний розрив міхура часто супроводжується шоком, болями внизу живота і безперервними позивами на сечовипускання, які залишаються безплідними -
Сеча не виділяється зовсім або при сильних болях з'являються поодинокі краплі забарвленої кров'ю сечі (кривава анурія).
Діагноз. Гематурія при всякій травмі живота або переломах кісток таза з великою ймовірністю свідчить про пошкодження міхура або уретри.
При внутрішньоочеревинному розрив міхура незабаром приєднуються симптоми перитоніту. При перкусії з'являються тупість в бічних відділах живота при положенні хворого на спині, зникаюча з одного боку при повороті на протилежний бік (вільна рідина в порожнині очеревини). При ректальному пальцевому дослідженні визначається нависання міхурово-прямокишково складки очеревини внаслідок скупчення в ній сечі.
При внебрюшинных розривах на перший план виступає інфільтрація пахово-клубових областей, які представляються припухлими і різко болючі при доторканні. При перкусії в таких випадках відмічається тупий звук.
Якщо в цілях діагностики ввести в сечовий міхур гумовий катетер, то через нього як при позаочеревинному, так і при внутрішньоочеревинному розриві слабким струменем виділяється невелика кількість кров'янистої сечі. Якщо катетер при внутрішньоочеревинному розриві випадково потрапить в порожнину очеревини, з нього виділяється велика кількість рідини, що складається з сечі і реактивного ексудату очеревини. Подібні випадки, однак, рідкісні, а небезпека внесення інфекції при катетеризації дуже велика. Смертельний результат при закритих пошкодженнях міхура спостерігається набагато частіше у поранених, підданих катетеризації, ніж у тих, яким катетер не вводився. Тому катетеризація в принципі протипоказана і допустима лише в сумнівних випадках як крайній захід і притому тільки безпосередньо перед оперативним втручанням.
Часто доводиться диференціювати підшкірний розрив міхура від пошкоджень сечівника. При останніх з уретри виділяється кров поза сечовипускання (уретроррагия), сечовий міхур переповнений сечею, при перкусії відзначається притуплення звуку над лобком симетрично з боків від середньої лінії, а не в клубових областях або в бічних відділах, як це буває при розриві міхура.
Лікування. У кожному разі закритого розриву сечового міхура показано негайне оперативне втручання;
Особливо строкової є операція при внутрішньоочеревинному розрив. Кожна година зволікання погіршує її результати. Розрізом між пупком і лобком по середній лінії розкривають очеревину. Кишечник відсувається догори. Видаляють излившуюся в порожнину очеревини сечу, знаходять дефект у стінці міхура і зашивають його дворядним кетгутовим швом. Порожнину очеревини зашивають наглухо після введення в неї 1 000 000 ОД пеніциліну і 1 г стрептоміцину. Щоб уникнути просочування сечі через зашитий розрив в порожнину очеревини розкривають внебрюшинно сечовий міхур і вводять в нього дренажну трубку.
При позаочеревинному розриві серединним надлобковым розрізом оголюють предпузырное простір, видаляють излившуюся кров і сечу, розкривають сечовий міхур і дренують. При розриві передньої стінки міхура можна скористатися їм для введення дренажу. Необхідно забезпечити відтік гною і сечі, які вже пролилися або можуть просочитися в тазову клітковину. Для цієї мети порожнину тазу дренують поздовжніми розрізами промежини по обидві сторони уретри, через сідничо-прямокишечные ямки, або через запірательние отвори (по Буяльському). При останньому способі поперечним розрізом довжиною 1,5-2 см на внутрішній поверхні стегна, відступивши на один поперечний палець від пахової складки, оголюють приводять м'язи стегна. Тупо расслоив їх, підходять до запірательной м'язі, яку також розшаровують ближче до медіального краю сфінктерного отвори, і таким шляхом проникають в порожнину малого тазу. Операцію проводять праворуч і ліворуч. З кожної сторони вводять по дренажній трубці. При розривах міхура, ускладнених переломом тазових кісток, видаляють всі вільно лежать кісткові відламки і резецирують ділянки остеомієліту у пошкоджених кістках.

До уваги читачів!
З плану випуску література видавництва «Медицина» на 1978 рік.
УСТИМЕНКО Е. М. Травматичні розриви сечового міхура. М., «Медицина» 1978, 7 л., з іл., 10 000 екз., 80 к.
У монографії викладено питання клініки, діагностики, спеціальних методів дослідження та лікування травматичних розривів сечового міхура,- Наведено докладний розбір можливих діагностичних помилок. Велика увага приділена лікуванню і профілактиці післяопераційних ускладнень. Висунуте положення підкріплені виписками з історій хвороби, рентгенограмами.
Виділені найбільш доцільні методи оперативного лікування травматичних розривів сечового міхура в кожному конкретному випадку.
Наведено аналіз летальності та можливих тактичних помилок.
Монографія розрахована на хірургів і урологів.