Аденома простати

Аденома простати (аденома краніальної частини передміхурової залози, періуретральна аденома) - доброякісне залозисте новоутворення. Колишня назва - гіпертрофія простати - не відповідає суті і морфологічній картині процесу.
Етіологія та патогенез. В різні періоди по-різному трактувалося виникнення і розвиток аденоми передміхурової залози.
В даний час найбільше визнання отримала ендокринна теорія, або, правильніше, теорія дисфункції між статевими залозами (А. Я. Абрамян, К. І. Дунаєвський, Л. М. Шабад та ін). Ще Е. В. Пелікан у 1872 р. довів, що простата при пригнічення до настання статевої зрілості не розвивається, а при пригнічення після настання статевої зрілості атрофується. У 1892-1893 рр. Ф. В. Синіцин, виходячи з взаємозв'язку між розвитком тестикул і передміхурової залози, лікував гіпертрофію передміхурової залози кастрацією. Б. В. Ключар, В. П. Конопльов і Л. М. Шабад підтверджують появу ендокринних розладів при інволюції статевих органів.
Анатомо-морфологічну базу ця теорія отримала при сучасному вивченні зрізів простати [Я. В. Гудынский, Верне (S. G.Vernet)], ембріологічних дослідженнях. Анатомо-морфологічні дослідження методом трахископии за М. А. Барону блоків передміхурової залози (задній відділ сечівника, шийка сечового міхура) показали, що простата є органом різнорідного будови. У ній співіснують різні залізисті освіти, чутливі до гормональних впливів різної природи.
Передміхурова залоза ділиться на дві частини: каудальную і краниальную. Каудальна частина є власне передміхурової залозою, охоплює у вигляді підкови краниальную частина [рис. 5 (рис. 5-12 - спостереження Я. В. Гудынского)]. Первинні елементи аденоми передміхурової залози (сфероиды) спостерігаються в краніальної частини. Чим людина старше, тим ясніше виявляється таке двоїсте будова простати (мал. 6).


Рис. 5. Передміхурова залоза: 1 - краніальна частина; 2 - первинні елементи аденоми передміхурової залози; 3 - каудальна частина передміхурової залози.

Рис. 6. Подвійне будова передміхурової залози у людини старше 70 років. Краніальна частина передміхурової залози оточує зяючий сечівник; в ній видно аденоматозні вузли. Каудальна частина передміхурової залози представляється кілька здавленої.

Клінічно підтверджено, що аденома, як правило, розвивається в краніальної частини, а рак - в каудальної. Вивчення ендокринних впливів переконує в наявності двох зон в простаті.
Доведено, що епітелій каудальної частини передміхурової залози і клітини злоякісних новоутворень, започаткованих у ній, розвиваються під впливом андрогенів. Аденома і рак передміхурової залози можуть співіснувати в одного і того ж хворого. Терміни «злоякісне переродження аденоми» або «перероджена аденома» повинні бути виключені з ужитку.
Клінічний перебіг. Більшість урологів поділяє клінічний перебіг на три стадії. Я. В. Гудынскнй вважає, що слід розрізняти чотири стадії захворювання (виділивши IV стадію з III): I стадія - провісників (початкових стертих симптомів), II стадія - гіперемії (період дизурії та дистонії), III стадія - неповної хронічної затримки сечі (період залишкової сечі), IV стадія - парадоксальною ишурии (період неповної затримки сечі з розтягуванням сфінктерів сечового міхура). Спостерігається також німа форма аденоми передміхурової залози.
I (преклиническая) стадія спостерігається частіше у хворих більш молодого віку, що страждали конгестиями і гиперемиями (на ґрунті перенесених інфекцій) сечі-поло-вої системи. Відомо, що в простаті і насінних бульбашках локалізуються застійні явища і інфекція більш ніж у третини всіх чоловіків-понад 35 років [Лідер (A. J. Leader)]. У віці після 50 років з розвитком аденоми простати виникають ранні преклинические симптоми у вигляді незначних порушень акту сечовипускання, неприємних відчуттів в промежині, внизу живота, в глибині заднього відділу сечовипускального каналу. Ця рання симптоматологія пояснюється попередньої аденомі простати фазою гистиоцитарной інфільтрації в рефлексогенні зони всередині трикутника, яка діє як дратівливий чинник.
Ранньою ознакою аденоми передміхурової залози може бути передчасне сім'явивергання, якщо воно виникає після 50 років, а також гемоспермия. При останньої необхідно виключити рак передміхурової залози.
II стадія характеризується розвитком дизурії; з'являється прискорене сечовипускання спочатку вночі, пізніше і вдень. Типовим для цієї стадії є симптом наказового позиву, який відрізняється від аналогічного симптому при циститі і задньому уретриті тим, що він не супроводжується хворобливістю і помутніння сечі, але інтенсивність його буває дуже велика. Наказовий позив призводить до нетримання сечі; поява нетримання сечі після 50 років часто вказує на аденому передміхурової залози.
Періодично дизуричні явища зменшуються або зникають, але з ростом аденоми наростають. Долучається інфекція посилює дизурию. Немає паралелізму між інтенсивністю дизурії і величиною передміхурової залози. З'являється симптом утрудненого сечовипускання: спочатку після сну, тривалого сидіння, переповнення сечового міхура, при неможливості під час спорожнити його. Все, що сприяє застою у венозній системі тазу (запори, охолодження тіла і особливо нижніх кінцівок, зловживання алкоголем, статеві надмірності), посилює утруднення акту сечовипускання. Слабшає струмінь сечі, особливо на початку акту сечовипускання, коли тонка струмінь падає прямовисно вниз (хворий мочиться собі на ноги), розбризкується і бруднить білизну. Посилюються нічна полакіурія і поліурія.
При виникненні підозри на аденому простати слід вимірювати кількість сечі і підраховувати число сечовипускань, так як полакіурія у другій половині ночі є важливим симптомом аденоми передміхурової залози.
Загальний стан хворого в I і II стадіях залишається задовільним, за винятком тих випадків, коли нічна полакіурія порушує сон хворого і він стає нервовим, дратівливим, скаржиться на втому, неможливість зосередитися. Доказом того, що захворювання знаходиться в II стадії, є відсутність залишкової сечі. У кінці II стадії з'являється гіпертрофія м'язової стінки сечового міхура і трабекулярность її в результаті реакції детрузора на порушення тонусу в області шийки сечового міхура і заднього відділу сечовипускального каналу і підвищеного внутрішньоміхурового тиску. Всі ці явища наростають в III стадії.
III стадія - стадія неповної хронічної затримки сечі. Перехід II стадії в III може проходити малопомітно для хворого, але об'єктивно завжди виражається наявністю залишкової сечі, кількість якої неухильно наростає. У III стадії страждають всі вищерозміщені органи сечового апарату: тонус детрузора починає падати і гіпертрофія його стінок, поступаючись внутрипузырному тиску, зменшується, м'язові волокна розтягуються і з'являються численні дрібні несправжні дивертикули. Особливо швидко настає декомпенсація стінки міхура при збільшенні так званої середньої частки, яка б перекриває дорогу сечовий струмені (рис. 7).

Рис. 7. Грибоподібна середня частка передміхурової залози, що є як би втулкою, що перекриває сечову струмінь.

Зростаюча вгору і назад аденома гачкоподібно піднімає і здавлює юкставезикальные відділи сечоводів, що добре видно при екскреторної урографії (симптом так званого риболовного гачка).
Зазначені вище зміни, впливаючи на верхні сечові шляхи, призводять до розширення сечоводів і ниркової балії за типом уретерогидронефроза; ниркові сосочки стають більш щільними, ниркова паренхіма атрофується від тиску, що призводить до тяжких порушень ниркової функції, наслідком чого може з'явитися уремія. Спочатку нирка втрачає здатність концентрувати сечу і їй необхідно для виділення шлаків велику кількість рідини, пізніше страждає здатність розведення. III стадія тягнеться роками; явища розтягування наростають так повільно, що хворий звикається зі своїм станом, не відчуваючи збільшення кількості залишкової сечі. Це пояснюється тим, що разом із зменшенням скоротливої здатності міхура зменшується чутливість його, і хворі в цьому періоді дуже мало страждають (Б. Н. Хольц). Поступово міхур розтягується і може містити 1,5-2 л сечі, напруга скупчилася в сечовому міхурі сечі долає опір сфінктерів, і сеча починає мимоволі виділятися по краплях, як із переповненого судини.
IV стадія - період парадоксальною ишурии, тобто парадоксальною затримки сечі (див. Ішурія). У цьому періоді виражена ниркова недостатність з явищами інтоксикації і як наслідок цього виникають шлунково-кишкові розлади. Гюйон (С. J. F. Guyon) назвав їх «сечової диспепсією». Хворі часто лікуються з помилковими діагнозами: гастрит, ентероколіт, рак шлунка. Одночасно або трохи раніше розвивається спрага (полідипсія), що є результатом азотемії. Обезводнення веде до різкого схуднення (рис. 8). Токсичне пригнічення функції печінки проявляється желтушность тканин. А. Я. Питель вказує, що пригнічення знешкоджуючій функції печінки у II або III стадії аденоми простати украй велика. Через 10-15 днів після цистостомии функціональна діяльність печінки значно поліпшується.

Рис. 8. Різке схуднення в результаті азотемії на ґрунті аденоми передміхурової залози.

Зазначені вище фактори: зневоднення, токсичне пригнічення функції печінки, розлади шлунково-кишкового тракту, відраза до їжі, серцево-судинні порушення - у певної групи хворих маскують симптоми обструкції сечової, що спонукає деяких авторів об'єднати цю групу під назвою прихованого, або німого, простатизма, який часто призводить до діагностичних помилок. При цьому ранні міхурові симптоми залишаються непоміченими.


Ускладнення. Найбільш частим ускладненням у хворих, які не піддавалися катетеризації, є гостра повна затримка сечі. У хворих, що піддавалися катетеризації, часті ускладнення запального характеру (цистит, пієлонефрит, простатит, епідидиміт). Затримка сечі - важке ускладнення, що виникає частіше в II і III стадіях захворювання. Вона виникає в результаті раптової і різкої гіперемії тазових органів (зловживання алкоголем, переохолодження, перевтома, тривала затримка сечовипускання, тривале перебування в положенні сидячи або лежачи); затримка сечі часто буває у літніх людей, що страждають аденомою простати, змушених перебувати в ліжку при серцевих захворюваннях, а також у тих, кому для ліквідації набряків призначають сечогінні, особливо ртутні кошти. Гостра затримка сечі впливає на загальний стан хворого і на весь сечовий тракт. Чим раніше буде розвантажений сечовий міхур шляхом катетеризації, тим швидше відновиться його функція. При тривалому розтягуванні сечового міхура можуть настати непоправні поразки його стінки.
Виникла в II стадії гостра затримка сечі після катетеризації (див.) може не повторюватися тривалий час, у III стадії захворювання вона може бути стійкою і вимагати оперативного лікування. Гостра повна затримка сечі є симптомом ряду захворювань, що виникають після 50 років. Крім аденоми, вона може бути викликана раком простати, паренхіматозних простатитом, склероз шийки сечового міхура, стриктурой сечовипускального каналу, ущемившимся в ньому каменем, захворюванням ЦНС. Всі ці захворювання повинні бути отдифференцированы, так як тактика лікування змінюється.
Застійні явища в сечовому міхурі і верхніх сечових шляхах сприяють виникненню інфекції, особливо у хворих, які зазнали катетеризації; цистит (див.) - дуже часте і рецидивуючий ускладнення. Більш важливим і небезпечним ускладненням є пієлонефрит (див.); він спостерігається майже у половини всіх хворих, що страждають аденомою простати. Пієлонефрит веде до зниження функції нирок; одужання та післяопераційний перебіг у таких хворих тривають довше і вимагають більш ретельного догляду. Нерідкі запальні процеси в аденоматозно зміненої залозі, а також деферентиты і орхоэпидидимиты. Для профілактики останніх рекомендують проводити вазектомію всім хворим аденомою передміхурової залози, які потребують катетеризації.