Радикальне лікування
Оптимальним методом лікування локалізованого в передміхуровій залозі вогнища раку передміхурової залози є його радикальне видалення разом із залозою. Ефективність радикальної простатектомії стосовно тривалості життя хворих і тривалості періоду відсутності клінічних ознак захворювання визначається своєчасним проведенням операції до поширення злоякісного процесу на парапростатическую клітковину, сім'яні пухирці і розвитку віддалених метастазів. Радикальної простатэктомией вдається не тільки ліквідувати вогнище злоякісності, але і запобігти локальний рецидив раку передміхурової залози. У той же час багато урологи є прихильниками менш радикальних альтернативних методів лікування локалізованої форми раку передміхурової залози - дистанційної гамма-терапії, внутрішньотканинний імплантації нуклідів або поєднання цих методів. Перевагу променевої терапії виправдовується меншою частотою ускладнень, пов'язаних з її використанням. Однак досвід свідчить про перевагу радикальної простатектомії перед променевою терапією в досягненні повного видалення первинного вогнища раку передміхурової залози. У той же час частота ускладнень при цих двох методах лікування значно не відрізняється.
Основними критеріями в оцінці показань до радикальної простатектомії є виявлення гістологічних ознак раку передміхурової залози більш ніж у 10% зрізів тканини, отриманої при трансуретральной резекції або аденомектомії; гістологічні ознаки карциноми в біоптаті фокального щільного простатичного вузла, отриманого при пункційної біопсії; нормальна активність простатичної фракції кислої фосфатази в крові, відсутність ознак метастазів у кістках за даними рентгенологічних і нуклидных досліджень; загальний гарний стан хворого, що дозволяє провести операцію. В даний час загальновизнана точка зору про залежність успіху радикальної простатектомії від анатомічного поширення раку передміхурової залози.
Тактика оперативного лікування визначається стадією раку передміхурової залози. Так, рак передміхурової залози стадій Т0а і Т0б є пухлинами внутрижелезистой локалізації, які випадково виявляються в тканини віддалених аденоматозних вузлів. Рак передміхурової залози стадій Т0а і Т0б класифікуються на фокально-мікроскопічний (ознаки злоякісності виявляються менш ніж в 3 зрізах тканини віддалених аденоматозних вузлів) і дифузно-мікроскопічний (ознаки злоякісності виявляються більш ніж у 3 зрізах тканини віддалених аденоматозних вузлів). Фокально-мікроскопічний рак передміхурової залози відноситься в більшості випадків пухлин високого ступеня диференціації, має надзвичайно слабким біологічним потенціалом зростання, у зв'язку з чим імовірність рецидиву первинної пухлини та розвитку дистантных метастазів дуже низька.
Видалення фокально-мікроскопічного раку передміхурової залози з аденоматозными вузлами є такою ж радикальною операцією, як і тотальна простатектомія, якщо хірург впевнений у правильності визначення цієї клінічної стадії захворювання та відсутності поширення процесу на капсулу залози і насінні бульбашки. За даними тазової лимфангиоаденографии при фокально-мікроскопічному раку передміхурової залози відсутні метастази в тазових лімфатичних вузлах.
Дифузно-мікроскопічний рак передміхурової залози (стадія Т0б) на відміну від фокальномикроскопического (стадія Т0а) характеризується активним біологічним потенціалом, і велика частина пухлин у цій стадії за гістологічною структурою відноситься до раку передміхурової залози помірною або низькою ступеня диференціації, що поєднується з метастазами в тазових лімфатичних вузлах. У зв'язку з цим показання до радикальної простатектомії при раку передміхурової залози стадії Т0б повинні оцінюватися обережно, операція доцільна лише при виявленні хорошодифференцированной пухлини, при якій ймовірність метастазів в тазових лімфатичних вузлах мінімальна. У цих випадках показана невідкладна радикальна простатектомія після виявлення латентного раку передміхурової залози в тканині залози, отриманої при трансуретральной резекції або аденомектомії. Хворі на рак передміхурової залози стадій Т1 і Т2 (стадія за класифікацією A-D), що становлять 10 - 20% всіх хворих аденокарциномой передміхурової залози, є основним контингентом для радикальної простатектомії.
Курабельность раку передміхурової залози після радикальної простатектомії за даними тривалості життя хворих, тривалості ремісії та рецидиву первинної пухлини в значній мірі визначається клінічною стадією, гістологічною структурою пухлини і наявністю метастазів в тазових лімфатичних вузлах.
Рак передміхурової залози стадій Т1 і Т2 (B1 і В2) є локалізованою в залозі пальпуємій пухлиною. В той же час з точки зору визначення показань до радикальної простатектомії важливо розглянути особливості пухлин цього типу відповідно до їх розмірів, гістологічної диференціації, ймовірності інвазії насінних бульбашок і метастазів в тазових лімфатичних вузлах. Так, важливою відмінністю раку передміхурової залози стадії Т1а (солітарний вузол розміром менше 1,5 см, пальпируемый в одній з часток залози) від Т1б (пальпируемое ущільнення в одній з часток залози діаметром більше 1,5 см) є менша ймовірність інвазії насінних бульбашок і внекапсульного поширення злоякісного процесу. Частота метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах у стадії Т1а і Т1б надзвичайно низька при пухлинах хорошодифференцированного типу (близько 4%) і зростає по мірі дедифференциации раку (до 33 %). Це дає підставу вважати показаної радикальну простатектомію хворим клінічних стадій Т1а і Т1б, яка може бути проведена без попереднього тазової лимфаденэктомии у випадках хорошодифференцированного гістологічного типу раку. При раку передміхурової залози стадії Т1а і Т1б помірного та низького ступеня диференціації необхідно поєднання тазової лимфаденэктомии і радикальної простатектомії для поліпшення результатів оперативного лікування у зв'язку з підвищеною імовірністю метастазів в тазових лімфовузлах. Рак передміхурової залози стадії Т2 є великим пухлинним вузлом розміром більше 2 см в діаметрі, що займає більшу частину однієї частки залози, з можливістю поширення на прилеглу до неї область залози. Рак передміхурової залози стадії Т2 низької диференціації супроводжується високою частотою метастазів в лімфатичних вузлах, що визначає недоцільність радикальної простатектомії у хворих цієї категорії. У той же час частота метастазів раку передміхурової залози стадії Т2 в тазових лімфатичних вузлах становить 18 - 27%. У цих випадках тазова лимфаденэктомия дозволяє виявити хворих з відсутністю метастазів в лімфовузлах, що значно розширює показання до радикальної простатектомії. У хворих на рак передміхурової залози стадії Т2 з відсутністю метастазів у тазових лімфатичних вузлах мікроскопічна інвазія капсули залози і насінних бульбашок мінімальна, що дає підставу визначити хороший прогноз радикальної простатектомії. Таким чином, радикальна простатектомія в стадії Т2 виправдана у випадках істинно локалізованого осередку пухлини в залозі, при видаленні якого вдається досягти тривалості життя хворих на 10 - 15 років. Рак передміхурової залози стадії Т3 зазвичай поширюється за межі капсули залози і має високу частоту метастазів у лімфатичних вузлах (близько 50%), а також низький ступінь гістологічної диференціації. У зв'язку з цим радикальна простатектомія в цій стадії недоцільна.
Радикальна простатектомія найбільш показана хворим з локалізованою формою раку передміхурової залози, не поширеного за межі капсули залози і при відсутності ознак дистантных метастазів (стадії Т1 - Т2). Тривалість життя хворих на рак передміхурової залози цих стадій, підданих радикальної простатектомії, відповідає тривалості життя здорових чоловіків того ж віку. Накопичений клінічний досвід свідчить про 5-, 10-та 15-річної виживаності хворих на рак передміхурової залози стадії Т1-2, підданих радикальної простатектомії. Ймовірність тривалості ремісії та тривалості життя зростає при відсутності ознак пенетрації капсули і мікроскопічного поширення злоякісного процесу на насіннєві бульбашки за даними гістологічного дослідження видаленої залози з прилеглими до неї насіннєвими бульбашками («хірургічний» блок). Слід зазначити, що мікроскопічна інфільтрація капсули злоякісними клітинами, виявлена при гістологічному дослідженні «хірургічного» блоку, не підвищує ризик рецидиву раку передміхурової залози при відсутності мікроскопічної інвазії насінних бульбашок. Виявлення мікроскопічної інвазії сім'яних пухирців у віддаленому «хірургічному» блоці підвищує ймовірність локального рецидиву раку передміхурової залози і розвитку віддалених метастазів.
Метою радикальної простатектомії є тотальне видалення передміхурової залози єдиним блоком з шийкою сечового міхура і насіннєвими бульбашками. Необхідність цього визначається мультицентричностью, що є характерною особливістю розвитку раку передміхурової залози. Результати трансуретральной резекції або гормонотерапії хворих на рак передміхурової залози стадій Т1 - 2 значно гірше, ніж радикальної простатектомії. Відсутні також переконливі дані про переваги променевої терапії перед радикальної простатэктомией в лікуванні локалізованої форми раку передміхурової залози. Результати променевої терапії та радикальної простатектомії важко порівняти, так як при проведенні променевої терапії дуже невелике число хворих піддаються тазової лимфаденэктомии, і не вдається отримати дані про ступінь залучення в злоякісний процес лімфовузлів, капсули залози і насінних бульбашок. Поряд з цим інтерпретація результатів гістологічних досліджень біоптатів опроміненої тканини передміхурової залози, що зберегла резидуальних пухлина, ще досить суперечлива. У той же час променева терапія є кращим методом лікування раку передміхурової залози клінічних стадій Т0б і Т2 при наявності ракового вузла великих розмірів і низькою гістологічної диференціації пухлини у зв'язку з високим ступенем ймовірності інвазії насінних бульбашок і метастазів в тазових лімфатичних вузлах.
Радикальна простатектомія може виконуватися промежностным і позадилобковым доступом. Перед промежинної радикальної простатэктомией попередньо виконується тазова черевна лимфаденэктомии (через нижню серединну лапаротомію) як самостійна операція. Перевагами промежинної простатектомії є хороший огляд при анастомозуванні реконструйованої шийки міхура з перетинкової частини сечовипускального каналу, менший ризик операційного кровотечі, ніж при позадилобковой простатектомії. При промежинної радикальної простатектомії анастомоз шийки міхура і сечовипускального каналу формується ушиванням їх країв над катетером Фолея № 24, введеним в сечовипускальний канал. Накладають 4 шва - на передню, задню і бокові поверхні анастомозу.
Поза лобкова простатектомія є широкомасштабною операцією, і при її виконанні основна проблема пов'язана з попередженням операційного та післяопераційного кровотечі. Реконструкція шийки сечового міхура і реанастомозирование сечового міхура з сечівником технічно важкі. Операційний та післяопераційний кровотеча при позадилобковой простатектомії може бути мінімальним при обліку топографо-анатомічного співвідношення дорсальній вени статевого члена і санториниева венозного сплетення. Для попередження кровотечі рекомендується лігувати дорсальну вену статевого члена до перетинання та перев'язування лобково-передміхурової зв'язок. Це значно знижує кровоточивість в ході операції і покращує умови для створення анастомозу між шийкою сечового міхура і перетинчастої частини сечівника після видалення передміхурової залози і насінних бульбашок. Формування шийково-уретрального анастомозу завершується накладенням 4 швів на кожен квадрант колу анастомозу над введеним в сечовипускальний канал катетером Фолея № 24. Дренування рани проводиться трубками, що розташовані по бічних поверхнях шийково-уретрального анастомозу.
Ускладнення у зв'язку з радикальною простатэктомией класифікуються на виникаючі в ході операції, ранні та пізні післяопераційні. Ускладнення в ході операції включають перфорацію прямої кишки, пошкодження сечоводів і кровотеча.
Перфорація прямої кишки зустрічається частіше при промежинної простатектомії (10%), ніж при позадилобковой (4%). Сприяючими факторами є попередні захворювання кишки (проктити, розширення гемороїдальних вен, папіломатоз), а також наявність рубцевої тканини та запальних інфільтратів між передміхуровою залозою і прямою кишкою. Перфораційний отвір в кишці вшивають в ході операції двошаровими швами. Профілактикою цього ускладнення є ретельна передопераційна підготовка, особливо при захворюваннях прямої кишки. Трансуретральна резекція і променева терапія, проведені до радикальної простатектомії, підвищують ризик перфорації стінки прямої кишки.
Іншим операційним ускладненням є розсічення сечоводів. Попереднє введення сечовідних катетерів після розтину сечового міхура зменшує ризик їх пошкодження. У той же час, незважаючи на попереднє введення сечовідних катетерів, сечоводи можуть пошкоджуватися при виділенні сім'яних пухирців великих розмірів. Дбайливе і ретельне їх виділення важливо для запобігання пошкодження юкставезикальных сегментів сечоводів. Якщо сечоводи пошкоджуються в ході промежинної радикальної простатектомії, то їх реконструкцію здійснюють промежностным доступом через відкриту шийку сечового міхура. Цілість сечоводів, пошкоджених при позадилобковой простатектомії, відновлюється їх реанастомозом.
Надмірна крововтрата є одним з грізних ускладнень при радикальній простатектомії. Для її зменшення рекомендується провести мобілізацію сечівника у верхівки передміхурової залози шляхом розсічення лобково-передміхурової зв'язок поблизу місця їх переходу в окістя лобкової кістки, а також провести надрив тазової фасції далеко від її кордони, що тягнеться вздовж передміхурової залози. Ці заходи дають можливість безпечно лігувати глибоку дорсальну вену статевого члена до її впадіння в санториниево венозне сплетіння.
Ранні післяопераційні ускладнення включають порушення функції нирок, серцево-судинні та тромбоемболічні ускладнення (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тромбофлебіти), ранову інфекцію, лимфоцеле, тазову гематому.
Патогенез гострої транзиторної ішемії нирок пов'язаний з великою крововтратою. Додатковим фактором у розвитку анурії може з'явитися гематома, здавлює сечові шляхи. Утворення гематоми в глибоких відділах тазу підвищує ризик розвитку тромбофлебіту і тромбоемболії легеневої артерії.
Гемодинамічні порушення у зв'язку з гострою крововтратою створюють передумови для розвитку інфаркту міокарда. Удосконалення оперативної техніки і ретельний гемостаз в ході радикальної простатектомії дозволили знизити частоту цих ускладнень.
Освіта лимфоцеле (кіст у заочеревинному просторі, заповнені лімфою) в ранньому післяопераційному періоді після тазової лимфаденэктомии і радикальної простатектомії становить 4 - 5%. Механізм їх розвитку пов'язаний з розтином при тазовій лимфаденэктомии еферентних лімфатичних судин з подальшою акумуляцією лімфи в заочеревинному просторі. Сприяючими факторами є попередня променева терапія, пролонговане лікування кортикостероїдами, діуретиками, наявність метастатичної пухлини у лімфатичних вузлах, гематома в порожнині тазу, інфекція. Лимфоцеле можуть бути одно - або двосторонніми. Клінічно тазові лимфоцеле протікають безсимптомно або проявляються симптомами здавлення органів, до яких вони прилежат (сечоводи, сечовий міхур, прямокишково-сигмовидный сегмент, клубові судини). Найбільш часто - це симптоми здавлення сечоводів, подразнення сечового міхура, затримка стільця, набряк статевих органів, біль у нижній половині живота, набряки гомілок. Діагноз встановлюється на підставі даних екскреторної урографії, цистографії, КТ і ехографії тазу. Для профілактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необхідно ретельно лігувати краю резектованих лімфатичних судин. Лікування лимфоцеле полягає в аспірації вмісту кісти з її подальшим дренуванням. У деяких випадках доводиться вдаватися до висічення кісти з пришиванням країв її стінки до черевної стінки для виконання порожнини лимфоцеле грануляціями. Додатково використовують антибіотики, антикоагулянти.
До пізніх ускладнень радикальної простатектомії відносяться нетримання сечі, стриктура сечівника та контрактура шийки сечового міхура.
Нетримання сечі після радикальної простатектомії становить 2 - 5%. Для профілактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необхідно ретельно щадним характером операції, особливо при маніпулюванні в області тазової діафрагми, тісно пов'язаної з функцією зовнішнього сфінктера сечового міхура.
Звуження в області мочепузырно-уретрального анастомозу проявляється симптомами затримки сечовипускання з наявністю великого об'єму залишкової сечі. При цьому виникає необхідність у виконанні трансуретральной резекції стенозуючого мочепузырно-уретрального з'єднання. При розвитку стриктури сечівника дистальніше мочепузырно-уретрального анастомозу проводиться бужування або внутрішня уретротомия.
Отже, радикальна простатектомія є ефективним методом лікування локалізованої форми раку передміхурової залози. Удосконалення методів діагностики стадій раку передміхурової залози, гістологічної градації пухлини і метастазів в тазових лімфатичних вузлах дає можливість виявити хворих з локалізованим раком передміхурової залози і ширше використовувати радикальну простатектомію для їх лікування.
