Ощадні операції при ендометріозі

Умови для операції:
1) точна топічна діагностика ендометріозу, включаючи виявлення ураження суміжних органів;
2) спроможність системи гемостазу (при тромбоцитопенії, тромбоцитопатії та інших ознаках дефіциту системи гемостазу ці операції нездійсненні);
3) кваліфікація гінекологів, дозволяє оперувати не тільки статевих, а й на суміжних органах; при необхідності до складу бригади включаються хірург і акушер;
4) забезпечення хорошого анестезіологічного посібника та ведення післяопераційного періоду з урахуванням втручання на суміжних органах.
Протипоказання до ощадних операцій:
1) малігнізації ендометріозу або наявність супутньої атипові гіперплазії ендометрія;
2) наявність злоякісної пухлини будь-якої локалізації;
3) дифузний аденоміоз тіла матки.
Різновиди ощадних операцій при ендометріозі наступні.
Резекція частин яєчників (у тому числі і кістозно-змінених), уражених ендометріозом,- найчастіша різновид операції. Операцію доцільно починати з виділення нижніх відділів сечоводів проксимальніше місця зрощення з яєчниками. Справа в тому, що в зоні зрощення частини яєчника, ураженої ендометріозом, із заднім листком широкої маткової зв'язки вже на самому початку процесу завжди розташовується (сюди підтягується) сечовід. Поступово він замуровується щільними рубцями і інфільтратом, що викликає деформацію органу та стенозування просвіту з подальшим розвитком гидроуретера і гідронефрозу. На даному етапі, як правило, технічно вдається виділити сечовід з рубців. В подальшому по мірі вростання ендометріозу в стенозированный сечовід така можливість виключається, і доводиться робити резекцію зміненої частини з формуванням анастомозу або неоуретероцистостомией.
По мірі виділення сечоводів завершують мобілізацію яєчників з зрощень з задніми листками широких маткових зв'язок. Инфильтрированную частина зв'язок з вузликовий включеннями січуть під контролем розташування сечоводів. Утворився дефект в зв'язках ушивається вузловими швами.
Попереднє виділення сечоводу дозволяє здійснювати гемостаз по ходу операції без небезпеки пошкодження або перев'язки сечоводу. А виділення його з рубців і висічення инфильтрированного заднього листка широкої маткової зв'язки запобігає подальше стенозування сечоводу, яке може тривати і після видалення ендометріоїдних кісти яєчника. Ми маємо клінічним матеріалом, що свідчить про можливості розвитку гидроуретера і гідронефрозу через кілька місяців після видалення ендометріоїдних кісти яєчника за звичайною методикою. Хворим довелося виробляти нефректомію.
Переважна більшість поразок ендометріозом кишечника виходить з яєчників. Тому необхідна ревізія прилеглій до зони операції кишки. Виявлені вогнища ендометріозу в стінці кишки підлягають видаленню в межах незміненої тканини. При цьому необхідно враховувати можливість розкриття просвіту кишки, що має значення для ведення післяопераційного періоду (проведення профілактичної перфузії черевної порожнини з діоксидином; інша антибактеріальна терапія, включаючи внутрішньовенне введення препаратів типу триканикс, метронідазол, метрогіл та ін., діючих на неспорообразующую анаеробну мікрофлору; застосування імуномодуляторів і т. д.). Якщо ендометріоз вирізають зі стінки товстої кишки, то по закінченні операції проводиться девульсия сфінктера прямої кишки.
При ендометріозі правого яєчника може мати місце втягнення в рубцево-спайковий процес червоподібного відростка сліпої кишки. Відросток мобілізується з зрощень і при наявності показань (десерозирование, виявлення в ньому вузлів ендометріозу) видаляється після закінчення гінекологічної частини операції.
Висічення задній частині перешийка матки може стати самостійною операцією або поєднуватися з втручанням на яєчниках і видаленням позаду шийкового ендометріозу. При поверхневій формі ендометріозу (серозна оболонка і верхня третина м'язового шару) вдається обійтися без розкриття цервікального каналу і нижнього відділу порожнини матки. При глибокому ураженні перешийка змінена частина його вирізають з розкриттям цервікального каналу і нижній частині порожнини матки. Це дозволяє зробити візуальну ревізію прилеглих відділів і видалити виявлені вузли ендометріозу.
Ревізія заочеревинного відділу перешийка матки здійснюється після перев'язки і розсічення крижово-маткових зв'язок і отсепаровки прямої кишки, рівень розташування якої в подібній ситуації може бути вище звичайного. Утворився дефект в перешийку матки ушивається дворядними кетгутовими швами в поперечному або поздовжньому напрямку в залежності від форми дефекту. Перед накладанням швів в порожнину матки вводиться шнура поліхлорвінілова трубка від одноразової системи для переливання крові. Дистальний кінець трубки виводиться через цервікальний канал і фіксується швом до піхвової частини шийки матки. Через 7 днів трубка видаляється. Висічення задньої стінки перешийка матки нами було зроблено 29 хворих, з них у 12 - вскрывался цервікальний канал. У 2 хворих перешийок матки був повністю посічений і тіло матки зшито з шийкою. Маткові судини при цьому не були перев'язані (рис. 16).