Лікування. Заходи боротьби з гіпотонічним і атонічним кровотечею спочатку однакові; вони спрямовані в основному до підвищення тонусу і збудливості матки, а тим самим підняттю її та скорочувальної здатності. Якщо при гіпотонічній кровотечі майже всі засоби виявляються ефективними, то при атонічному кровотечі вони нерідко бувають безрезультатними. Більше того, внаслідок застосування консервативних методів відтягується момент своєчасного хірургічного втручання, і проведена операція зазвичай виявляється запізнілою. Лікар повинен про це пам'ятати завжди і не пропустити моменту для хірургічного втручання. Операційна кімната в акушерському відділенні має бути завжди підготовлена до виробництва екстреної операції.
Перш ніж використовувати методи і засоби, що підвищують скоротливу здатність матки, необхідно ретельно оглянути місце і переконатися в його цілості. При найменшій підозрі на порушення цілості плаценти треба взяти за правило обов'язково обстежити порожнину матки ручним або інструментальним способом.
Досвід показує, що іноді буває досить ввести руку в матку і обстежити її порожнину (при дотриманні всіх правил асептики та антисептики), щоб вона скоротилася і кровотеча припинилася. Попередньо необхідно спорожнити сечовий міхур: міхур переповнений перешкоджає выхождению плаценти і скорочень матки. Методи і засоби, що сприяють підняттю тонусу матки і її скорочення, різні. Можна застосовувати механічні та термічні подразники, медикаментозне лікування і, нарешті, хірургічне втручання.
До механічних способів належить передусім роздратування матки через черевну стінку. Для цього живіт в області розташування матки швидко, але обережно розтирають долонею; при особливо вираженою млявості матки необхідно масажувати значну частину живота в розрахунку на те, що погано контурируемая матка потрапляє під дію масажної руки і почне реагувати. Як тільки матка стане ясно відчутної, рекомендується проводити натискання зверху вниз і частково спереду назад і намагатися по можливості видалити кров'яні згустки і тим краще скоротити матку.
Іноді застосовують комбінований зовнішньо-внутрішній масаж: матку масажують між двома руками, з яких одна, стиснута в кулак, введена в передній звід піхви (деякі лікарі поміщають руку відразу в порожнину матки), інша ж охоплює матку з боку черевної стінки. Цей спосіб ефективніший, але небезпечніше щодо можливості інфікування породіллі.
Хороший результат при масивній кровотечі може бути отриманий після приведення матки в стан штучної гиперантефлексии, завдяки чому досягається стиснення судин. При цьому одні з авторів (А. П. Губарєв, Н. В. Рачинський) радять притискати антефлектированную матку до симфізу через черевну стінку, інші користуються комбінованим прийомом - притискають матку однією рукою, введеної в піхву, а інший - розміщеній на черевній поверхні (В. Ф. Снєгірьов).
З інших методів механічного впливу слід зазначити сильне потягування за шийку матки за допомогою інструментів в напрямку статевої щілини і скручування її по длиннику. Ці методи мають своєю метою розтягуванням маткових артерій зменшити їх просвіт і тим утруднити приплив артеріальної крові.
Нерідко для посилення дії механічних способів і вичавлювання з матки кров'яних згустків доводиться комбінувати їх з впливом «холоду» у вигляді міхура з льодом, розташованого на низ живота. Одночасно з цими заходами проводять і медикаментозне лікування. Що стосується застосування гарячих маткових душів, рекомендованих деякими акушерами-гінекологами, то в даний час більшість ставиться до цього заходу негативно.
На нашу думку, застосування гарячих душів може вести до відкидання тромбів з зіяючих судин на внутрішній поверхні матки.
З медикаментозних засобів застосовують препарати ріжків, що викликають швидке й енергійне скорочення матки.
З цією ж метою рекомендують ін'єкції 0,5-1 мл розчину адреналіну (1 : 1000) в шийку матки або внутрішньом'язово (ін'єкції не можна комбінувати із введенням препаратів эрготина).
В останні роки ми стали застосовувати прегнантол (або всередину в дозі по 0,02, або підшкірно та внутрішньовенно у кількості 1 мл 1% розчину). Прегнантол має ряд переваг перед ріжків: він нешкідливий, стійкий, не підвищує артеріального тиску і не викликає інших побічних явищ.
З тією ж метою застосовуються пітуїтрин, питугландол та інші препарати гіпофіза.
Вводять пітуїтрин не тільки підшкірно, але і в шийку матки в дозі 0,5-1 мл В окремих випадках, особливо при несприятливому анамнезі або при наявності особливо серйозною форми акушерської патології, а також при порушеннях загальносоматичного характеру, може бути проведено введення пітуїтрин внутрішньовенно (в кількості 1 мл і протягом 1-2 хв; Е. Д. Ворожцова, М М. Тарабухин), пам'ятаючи при цьому про протипоказання, так як цей спосіб не завжди безпечний. Наприклад, не слід його застосовувати у жінок, які страждали еклампсією або перебувають у преэкламптическом стані.
При внутрішньовенному введенні пітуїтрин можливі також ускладнення, як шок або колапс. Щоб уникнути виникнення вказаних ускладнень М. М. Тарабухин рекомендує дотримувати ряд праввил: 1) повільно (протягом 1-2 хв) вводити пітуїтрин у вену; 2) не застосовувати його понад 1 мл; 3) не вводити пітуїтрин повторно, особливо якщо незадовго до цього здійснювалася ін'єкція останнього підшкірно.
З профілактичною метою у другому періоді пологів, на початку прорізування голівки, можна проводити внутрішньом'язові ін'єкції 4-5 мл 3% розчину пахікарпіна і 1 мл кардиамина (або 1 мл 10-20% розчину кофеїну), ретельно змішаних з 10 мл крові, взятої з ліктьової вени породіллі (Н. Верхацкий). Можна додати до вводяться речовин 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти та 1-2 мл 5% розчину вітаміну В1.
Застосовувати у випадках гострої крововтрати внутрішньовенне введення 10% розчину хлористого кальцію не слід, так як він, на думку А. В. Смирнова, в таких умовах надає несприятливий вплив на дихальний центр (цит. за В. А. Покровському).
За допомогою вказаних медикаментозних засобів досягається підвищення тонусу матки і енергійна скорочувальна діяльність останньої.
Одночасно з призначенням медикаментозних засобів проводиться метод словесного впливу на психіку жінки.
Якщо перераховані кошти не приводять до мети і кровотеча продовжується, то деякі автори рекомендують застосовувати тампонування матки і піхви, від якого наша клініка категорично відмовляється; такої ж думки дотримувалися у свій час Н. Н. Феноменів, А. А. Муратов та ін, хоча цей спосіб мав і численних прихильників (Е. Бумм, В. о. Строганов і ін).
Однак практичного лікаря в окремих випадках доводиться вдаватися до цього методу, в силу чого ми вважаємо необхідним навести опис його техніки.
Спорожняти сечовий міхур вводять дзеркала, після чого захоплюють кульовими щипцями передню та задню губи шийки, підтягують останню і під контролем зовнішньої руки (щоб уникнути помилкової тампонади) довгим пінцетом вводять в порожнину матки до дна довгу смугу вологою, добре віджатою марлі, попередньо змоченою у фізіологічному розчині (Кипарский) або в риваноле (1 : 2000), укладаючи її послідовними шарами. Таким чином, набивають порожнину матки, а потім і піхву (шийку, склепіння). Смугу марлі беруть шириною 10-12 см і довжиною до 20 м і більше.
Для посилення ефекту матку зовні притискають пов'язкою (перетяжка живота). Тампон залишають приблизно на термін 2 - 3 ч. Тампон викликає сильне скорочення матки (тривала ретракція) тільки в тих випадках, коли мускулатура матки зберегла здатність до скорочення і, зокрема, не була надмірно розтягнута, а також здійснює безпосереднє притиснення кровоточивих місць плаценти; затампонированная матка скоро стають твердої і відносно довго залишається в стані ретракції. Однак у більшості випадків тампонування не дає результату, особливо при істинної атонії матки.
У атонической матці, не скорочується під впливом тампона, останній не може надати свого позитивного дії, так як стінка матки, розтягуючись все більше віддаляється від тампона і кровотеча продовжується. Тому противники застосування методу тампонади вважають, що матково-вагінальний тампон ефективний тільки в тих випадках, де матка не втратила ще здатності реагувати на подразнення (випадки гіпотонічного кровотечі); там же, де є парез матки, повний або частковий (атонія матки), тампон неефективний. Крім того, противники цього способу вважають, що маніпуляції, пов'язані з введенням тампона в порожнину матки, небезпечні в сенсі занесення в неї інфекції; навіть йодоформная марля не заважає розвитку бактеріальної флори.
З інших методів застосовується притиснення низхідній аорти до хребту через зовнішні черевні покриви за допомогою пальців або спеціальних приладів (рис. 109). Мета цього способу - досягти припинення припливу крові до матки (артеріальна анемія), щоб викликати інтенсивні скорочення останньої. Однак цей метод не завжди успішний в силу того, що a. spermatica починається вище місця притиснення (майже на рівні відходження a. renales з аорти або з самої a. renales) і не піддається впливу. Крім того, успішність цього способу зменшується труднощами промацування аорти і достатнього для зупинки кровотечі здавлювання її (розтягнута матка, товста і пружна черевна стінка тощо).
Рис. 109. Притиснення аорти рукою.
Ту ж мету переслідують різної форми пелоты, черевні бандажі і компресори. Ці пристосування не дають кращий ефект, ніж ручне притиснення аорти.
При атонії матки всі перераховані вище методи бувають неефективними. Рівним чином в даний час акушери відмовилися від застосування накладання джгута Момбурга як операції, дуже травматичною для жінки і далеко не завжди забезпечує успіх.
