Краніотомія подальшої головки застосовується в тих випадках, коли вилучення плоду за тазовий кінець неможливо здійснити без зменшення в обсязі подальшої головки (великий плід, гідроцефалія) або коли при веденні пологів допускаються деякі погрішності, в результаті яких настає смерть плоду і утруднення народження голівки (закидання ручок, розгинання голівки, обмеження голівки в спазматично скороченому маточному зіві).
Після невдалої спроби витягти плід при тазовому передлежанні Schroeder (1896), Р. Р. Гентер (1933) рекомендують відразу ж виробляти перфорацію подальшої головки щоб уникнути травми м'яких тканин родових шляхів. В. о. Строганов (1926) приступав до перфорації подальшої головки не відразу, а через 20-30 хвилин.
Прорив наступної голівки може бути легким і важким. Деякі акушери (А. Я. Крассовский, 1885; М. А. Колосов, 1931; Schauta, 1885, 1909; Fritsch, 1890; Schroeder, 1896; Senye, 1915, та ін) вважали, що перфорація подальшої головки в технічному відношенні легше, ніж перфорація передлежачої.
На противагу цьому більшість авторів (А. В. Марковський, 1911; А. В. Петченко, 1954;М.С.Малиновский, 1967; Spiegelberg, 1879; Doderlein, 1923; Martins, 1958, 1960, 1962, та ін.) вказували на значні труднощі краніотомії, особливо при високому розташуванні голівки або неправильне її вставлянні у вході в таз.
Операція прориву подальшої головки зустрічається рідше, ніж передлежачої голівки. На 100 краниотомий прорив передлежачої головки становить приблизно 80-85 випадків, прорив подальшою - 15-20 (М. С. Малиновський, 1967). Перфорація подальшої головки, як ми зазначали вище, вважається важкою операцією. Голівка найчастіше знаходиться високо над входом або у вході в таз). На думку багатьох авторів, потилична кістка - найбільш зручне місце для перфорації - не завжди доступна. Поки головка стоїть у вході в таз, потилицю зазвичай поміщається збоку, якщо ж підборіддя ущемляється над симфізом, потилицю звернений назад, до мису. І в тому, і в іншому випадку дійти до потиличної кістки важко. При перфорації наступної голівки, якщо вона доступна для оперативних маніпуляцій, для прориву рекомендуються наступні місця: бічні тім'ячка, підстава черепа (через рот) і місце переходу потилиці в шию, ближче до великого потиличного отвору, яке вважається більш зручним ділянкою для прориву головки.
Багато авторів вважають, що сприятливий результат операції залежить в першу чергу від вибору місця перфорації на наступній голівці. Щодо місця перфорації єдина думка у акушерів відсутня, В той час як одні автори (Н. С. Барклинд, 1896; Н. В. Побединський, 1918; М. С. Малиновський, 1967; В. І. Бодяжина, К. Н. Жмакин, 1970; Spiegelberg, 1879; Schauta, 1885; Schaeffer, 1903) радили робити перфорацію наступної голівки через бічні тім'ячка або через підставу черепа (рот або під'язикову кістку), інші (Р. Р. Гентер, 1937; А. В. Петченко, 1954; В. Ф. Жорданиа, 1964, і ін) рекомендували перфорувати головку через потиличну кістку або великий потиличний отвір, з боку шийної частини хребта.
Michaelis (1862) рекомендував підхід до великого потиличного отвору через м'які тканини шиї плода, розріз яких виробляють на її бічній поверхні. Списоподібний перфоратор проводять підшкірно по задньому краю грудино-ключично-сосковий м'язи до місця зчленування атланта з лускою потиличної кістки. Зруйнувавши зв'язковий апарат цього зчленування, вдається проникнути в порожнину черепа через великий потиличний отвір (рис. 18).
Рис. 18. Підшкірне введення перфоратора при перфорації подальшої головки (стрілкою вказано місце перфорації).
Пізніше Л. Р. Лічкус запропонував робити розріз шиї плода по задній її поверхні, а потім підвести вістрі перфоратора до подзатилочной ямки підшкірно, захищаючи тим самим від можливого пошкодження тканини матері. Після цього, встромивши перфоратор між потиличною кісткою і атлантом, можна проникнути в порожнину черепа.
При гідроцефалії плода J1. Р. Лічкус (1885), Gus-tafson (1939, 1949), Landerdale (1964), Boring (1965) вважали техніку краніотомії важкою, так як голівка знаходиться зазвичай над входом в таз і малодоступна для перфорації. У зв'язку з цим деякі з них навіть рекомендували пункту вати наступну голівку при гідроцефалії через передню черевну стінку породіллі. Constein (1876) і Ahlfeld (1900) радили при гідроцефалії виробляти эксцеребрацию через спинномозковий канал плода. Після розтину останнього протягом грудних хребців слід просувати тонкий катетер аж до порожнини черепа (рис. 19).
Рис. 19. Спорожнення порожнини черепа від гидроцефалической рідини.
Якщо гидроцефалическая рідина витікає в недостатній кількості (і головка не зменшується в об'ємі), то роблять звичайну перфорацію головки. Л. Р. Лічкус (1885), Gustafson (1939) виробляли перфорацію гидроцефалической головки через великий потиличний отвір чи через потиличну кістку. Автори відзначали, що у зв'язку з труднощами підходу до місця перфорації можливе виникнення травматичних ушкоджень м'яких тканин родового каналу і сечового міхура. Тому вони рекомендували спочатку зробити невеликий поперечний розріз шкіри в області VII шийного хребця, а потім через цей розріз вводити під шкіру перфоратор (Негеле та ін) і здійснювати прорив в області великого потиличного отвору або потиличної кістки. При такому способі операції виключалася небезпека нанесення травми сусідніх тканин і органів (рис. 20).
Рис. 20. Перфорація наступної голівки при гідроцефалії.
Однак питання про травматичності краніотомії подальшої головки в літературі висвітлено недостатньо. У зв'язку з цим доцільно більш докладно зупинитися на краніотомії подальшої головки.
