Із загального числа туберкульозних хворих 10% припадає на частку кістково-суглобового туберкульозу. Захворювання вражає переважно ранній дитячий вік. У дорослих первинні ураження кістково-суглобової системи вкрай рідкісні, і частіше доводиться зустрічатися з виявленням приховано поточного туберкульозного вогнища в кістки або рецидивом затихла раніше процесу. Туберкульоз кісток і суглобів є одним із проявів загальної туберкульозної інфекції. Збудник потрапляє в кісткову тканину гематогенним шляхом в період ранньої або пізньої генералізації процесу. Улюбленою локалізацією є эпиметафизы довгих трубчастих кісток і тіла хребців. Кістка як орган з його тканинними елементами - кістковою тканиною, хрящем, окістям і кістковим мозком - володіє своєрідною реакцією на туберкульозну інфекцію. Виявилося, що кісткова тканина, хрящова тканина і окістя досить стійкі до туберкульозної палички, і місцем найменшого опору в цій системі тканин виявився мієлоїдний кістковий мозок, розташований в губчастих відділах кістки. Цим і пояснюється частота уражень туберкульоз епіфізарних та метафізарних відділів.
Занос туберкульозних паличок у губчасті відділи кістки відбувається під час дисемінації. При цьому в епіметафізарних відділах кісток розвивається велика кількість епітеліальних горбків, які надалі в переважній числі випадків піддаються зворотному розвитку. Однак іноді утворюється туберкульозна гранульома і розвивається навколосуглобових кістковий осередок туберкульозного ураження. Величина, форма і місце розташування вогнищ можуть бути різними. Освіта і подальший розвиток кісткового вогнища відбувається повільно, непомітно, безсимптомно. Іноді він розростається всередині кістки на значному просторі і призводить до зниження міцності кістки, що може спричинити за собою патологічний перелом шийки стегна, тіла хребця та ін.
Первинний туберкульозний остит може протікати ізольовано досить тривалий час, проте врешті-решт відбувається перехід процесу на суглоб і розвивається туберкульозний артрит.
Перехід первинного остита на суглоб відбувається шляхом прориву вогнища в суглоб при руйнуванні покривного хряща або внаслідок поступового проростання гранульоми. При туберкульозному артриті в процес втягуються в тій чи іншій мірі всі елементи суглоба: синовіальна оболонка, суглобова сумка, хрящі, суглобові кінці кісток.
В першу чергу специфічного запалення піддається синовіальна оболонка, яка покривається грануляційною тканиною, в порожнині суглоба з'являється випіт, розвивається набряклість м'яких параартикулярных тканин.
Суглобовий хрящ, хоча і не уражується первинно туберкульозною інфекцією, тим не менш піддається значним неспецифічних змін - руйнування, роз'їдання, які мають, проте, вогнищевий характер, так як між суглобовими кінцями кісток завжди залишаються ділянки, покриті хрящем.
Великим змінам піддаються суглобові кінці кісток - у них відбувається деструкція кісткової речовини, яка призводить до деформації суглоба.
Описані зміни в елементах суглоба клінічно проявляються в обмеженні рухів у суглобі, болючості при навантаженні, атрофії м'язів, потовщенні складки шкіри та підшкірної клітковини в області ураженого суглоба (симптом Александрова). Болі в суглобі з'являються тоді, коли процес з кістки переходить на суглоб. Поступово розвивається деформація суглоба, утворюються контрактури, підвивихи та інші патологічні зміни.
Туберкульозне ураження кісток і суглобів часто супроводжується утворенням натічних абсцесів, які являють собою туберкульозну гранулему, пророслу кортикальний шар кістки і проникла в навколишні м'які тканини. Стінка натечного абсцесу складається з двох шарів - зовнішнього і внутрішнього. Зовнішня оболонка має сполучнотканинне будова і по мірі формування натечного абсцесу вона стає все більш щільною і набуває структуру фіброзного мішка. Внутрішній шар представлений рихлою тканинної мембраною, що складається з грануляцій, покритих місцями з нашаруваннями фібрину, детриту та гнійних елементів. У старих натечниках у внутрішньому шарі стінки відкладаються вапняні солі.
Характер вмісту натечного абсцесу змінюється в залежності від часу, що пройшов від початку утворення абсцесу. Спочатку його вміст представлено белесоватой щільною фибриноидной тканиною, яка ріжеться ножем. Потім вона поступово, спочатку в центрі, розм'якшується і перетворюється в гнійну масу. Кількість гною залежить від величини натікання і в окремих випадках може перевищувати 1 л. По мірі старіння натечного абсцесу гнійна маса згущується і набуває характер крошковатой замазки.
Натічні абсцеси можуть існувати роками. Вони несуть токсичну небезпеку, пов'язану із всмоктуванням продуктів розпаду тканин; механічну небезпеку, пов'язану з можливим здавленням таких життєво важливих органів, як трахея, спинний мозок; головна небезпека полягає в перетворенні закритого натечного абсцесу у відкритий з утворенням свища. Прорив натікання відбувається, як правило, через шкіру, проте він може прорватися в порожнини і порожнисті органи: глотку, стравохід, бронхи, перикард, товсту кишку, сечовий міхур. Через свіщевої хід відбувається вторинне інфікування вмісту натечного абсцесу, і захворювання набуває більш важке, часто септичний перебіг.
Приблизно в 10-20% випадків протягом кістково-суглобового туберкульозу супроводжується норицями. У таких випадках говорять про відкритому туберкульозі.
Утворення свищів - поганий показник перебігу хвороби. Свищева ходи, як правило, глибокі, звивисті, а іноді і множинні, тому надзвичайно важко піддаються лікуванню.
Для розвитку та перебігу кістково-суглобового туберкульозу характерні певні фази та стадії.
Етап I - попередній, предкостный: первинний комплекс (легенево-залозистий) в легенях або лімфатичних вузлах, рання генералізація туберкульозного процесу з метастазуванням в кістковий мозок.
Етап II - основний, кістково-суглобової, з трьома фазами: перша фаза - преартрическая, первинний остит; друга фаза - артрическая, вторинний артрит, з трьома стадіями: початок, розпал хвороби, затихання; третя фаза - постартрическая, обмеження процесу і репарація.
Етап III - послідовний: тривала стабілізація, метатуберкулезный артроз (або рецидив), тобто нова спалах запалення у перехворілих тканинах (артрозит).
В діагностиці захворювання має значення не тільки локальний тонус, але і загальний стан організму.
Загальна туберкульозна інтоксикація характеризується субфебрильною температурою, адинамією, апатією, втратою апетиту. Як правило, реакції Пірке і Манту є позитивними. Дослідження крові дозволяє виявити прискорення РОЕ і лімфоцитоз. Рентгенографія виявляє наявність остеопорозу, обмежений вогнище ураження, звуження ширини суглобової щілини.
Не останнє місце, особливо при диференціальній діагностиці відводиться біологічній пробі (морську свинку заражають туберкульозною бацилою, що знаходиться в пунктаті) і бактеріологічному дослідженню - вирощування чистих культур туберкульозної палички.
Лікування хворих кістково-суглобовим туберкульозом у нашій країні організаційно поставлено таким чином, що кожен хворий має можливість отримати весь комплекс лікувальних заходів. У спеціалізованих кістково-туберкульозних санаторіях лікування поєднується з навчанням і продовжується до одужання хворого.
При лікуванні повинно гармонійно поєднуватися вплив на загальний стан організму та місцевий процес. При цьому велика роль відводиться правильному режиму, раціонального харчування і максимального використання природних сил природи.
При кістково-суглобовому туберкульозі основним з антибактеріальних препаратів є стрептоміцин в поєднанні з ПАСК і фтивазидом. Середня тривалість курсу антибактеріальної терапії 3 міс, а у хворих з туберкульозом кульшового суглоба та хребта - до 4-5 міс. Дозування стрептоміцину визначається з розрахунку 0,01 г на 1 кг ваги хворого, що відповідає добовій дозі для дітей молодшого віку 0,25-0,3 г; для дітей старшого віку - 0,5 м і для дорослих - до 1 р. Фтивазид дається в таких же дозах. ПАСК призначають у дозі 3-4 г для дітей молодшого віку і 10-12 г для дорослих.
Ортопедичне лікування полягає у створенні спокою для ураженого суглоба шляхом іммобілізації кінцівки гіпсовою пов'язкою. При туберкульозних ураженнях хребта хворий дитина вкладається в гіпсову ліжечко.
Велика роль у лікуванні кістково-суглобового туберкульозу належить хірургічним методам лікування. Розрізняють три типи операцій:
1) радикальні втручання, метою яких є ліквідація вогнища хвороби, видалення всіх уражених туберкульозом тканин (некроектомії, синовэктомии, резекція суглобів);
2) лікувально-допоміжні, при яких сам туберкульозний вогнище не видаляють, але створюються більш сприятливі умови для загоєння завдяки іммобілізації суглоба (артродез) або хребта (спондилодез), фистулотомии і абсцессотомии;
3) коригуючі операції, спрямовані не стільки на туберкульозний процес, скільки його наслідки (позасуглобові остеотомії, внутрішньосуглобові коригувальні та стабілізуючі операції, артропластики при наслідки перенесеного суглобового туберкульозу).
