Хірургічне лікування хворих ендометріозом

При наявності ендометріозу і супутніх захворювань, що потребують лікування у ортопедів, нейрохірургів та інших фахівців, питання про тактику лікування з приводу ендометріозу вирішується спільно з ними. Якщо пацієнткам з приводу супутньої патології (радикуліт, остеохондроз тощо) показано грязелікування і різноманітні теплові процедури протягом тривалого часу, то це схиляє на користь хірургічного лікування ендометріозу.
Хворим, що вимагає хірургічного втручання на хребті у ортопедів і нейрохірургів, краще не поспішати з операцією з приводу ендометріозу і продовжувати консервативне лікування. Після оперативного лікування супутнього захворювання простіше вирішується питання про тактику подальшого ведення ендометріозу. У 1/6 наших хворих питання про хірургічне лікування було вирішене після тривалого консервативного лікування (від 2-3 до 10-17 років), яке проводили з перервами.
Таким показанням до хірургічного лікування є тривале стенозування просвіту кишки або сечоводу, незважаючи на те, що за допомогою консервативної терапії вдалося усунути або в значній мірі зменшити болю. Прогресуюче звуження просвіту кишки клінічно проявляється і може бути підтверджено рентгенологічно, в той час як наростаюче стенозування сечоводу не дає скільки-небудь вираженої симптоматики і в основному виявляється рентгенологічно (видільна та ретроградна урографія).
Непереносимість гормональних препаратів, що застосовуються для лікування ендометріозу, і схильність цієї категорії хворих до алергічних реакцій, про що вже говорилося, в останні роки все частіше є показанням до хірургічного лікування.
Особливо хворі погано переносять інфекундін. У цієї категорії хворих, перш ніж вирішити питання про оперативне лікування, необхідно спробувати встановити причину непереносимості гормональних препаратів і підвищеної алергічної реакції. Нерідко санування вогнищ хронічної інфекції (хронічний холецистохолангіт, тонзиліт, гайморит, каріозні зуби, хронічний апендицит тощо), застосування антигістамінних препаратів і ентеросорбентів дозволяють продовжити гормональне лікування. Вельми корисним в разбираемом аспекті представляється проведення санаторно-курортного лікування, спрямованого на поліпшення функції печінки й інших органів шлунково-кишкового тракту. Якщо і це не допомагає, а тягар страждань, обумовлених ендометріозом, продовжує наростати, доводиться ставити питання про хірургічне лікування.
Непереносимість гормональних препаратів може проявлятися як із самого початку, так і в процесі лікування (протягом 1-2-3 років). Цікаво відзначити, що при появі непереносимості в процесі лікування вона нерідко поширюється і на інші препарати, наприклад, новокаїн, промедол, омнопон, амідопірин, димедрол, триоксазин, не кажучи вже про лидаза, йодистом калії, химотрипсине, антибіотиках. Це доводиться враховувати у процесі підготовки хворих до операції, проведення самого хірургічного втручання та веденні післяопераційного періоду.
Таким показанням до хірургічного лікування може служити поєднання ендометріозу з деякими аномаліями розвитку статевих органів (ендометріоз додаткового роги матки, відсутність повідомлення матки з піхвою).
Клінічні прояви ендометріозу додаткового рогу матки відносяться до вродженої формі захворювання і заподіюють хворим на важкі страждання з молодих років. Гормональному лікуванню ця форма захворювання піддається насилу і лише на короткий час. Практично такі пацієнтки повинні отримувати гормональну терапію з періоду менархе і протягом багатьох років. Тому, з нашої точки зору, таким хворим раніше потрібно ставити питання про хірургічне лікування. Висічення додаткового рогу матки в межах незмінених тканин, зроблене нами, 9 молодим пацієнткам у віці від 14 до 28 років, позбавило їх від тяжких страждань. 3 пацієнткам одночасно була резецирована частина стінки сечового міхура, уражених ендометріозом. У хворої Р. ендометріоз сечового міхура (крім ендометріозу додаткового рогу матки) розташовувався в області устя лівого сечоводу. Тому резекція частини стінки сечового міхура поєднувалася з неоуретероцистостомией. Всі 9 пацієнток з ендометріозом додаткового рогу матки були оперовані більше 15 років тому, коли ми не закріплювали результати операції гормональною терапією. Тим не менш, ні в однієї з них не настав рецидиву ендометріозу. Мабуть, дійсно його вдалося висікти в межах незмінених тканин.
Таким показанням до хірургічного лікування може бути поєднання фіброміоми матки, що підлягає оперативному лікуванню, з деякими локалізаціями ендометріозу (наприклад, ендометріозом перешийка матки, позадишеечным, маткових труб, яєчників, кишечника, сечового міхура, післяопераційних рубців, пупка та ін). Найбільше неприємностей хворим заподіюють надпіхвова ампутація матки і залишення ендометріозу в перешийку матки, а також залишення позашийкового ендометріозу після надпіхвова ампутації або екстирпації матки. Після видалення матки при збереженій функції яєчників активізуються всі вогнища ендометріозу. При цьому практично важливим видається наступне обставина: для підтримки активності вогнищ залишився ендометріозу та посилення її досить збереження невеликої частини тканини яєчника.
Ми неодноразово спостерігали досить активну протягом вогнищ ендометріозу різної локалізації, залишених після надпіхвова ампутації або екстирпації матки і видалення значної або майже всієї яєчникової тканини. Таким хворим після операції доводиться проводити інтенсивне гормональне лікування. При цьому лікування виявляється більш успішним при використанні препаратів жовтого тіла в поєднанні з андрогенами або анаболічними стероїдами і обов'язково - імуномодуляторами.
Враховуючи, що поєднання фіброміоми і ендометріозу (аденоміозу матки являє звичайне явище, важливо ще до операції встановити наявність і локалізацію ендометріозу, що може вплинути на обсяг операції. У першу чергу це відноситься до жінок з альгоменореєю. Чи пояснюються болю підслизовим вузлом або супутнім ендометріозом? Клініка і діагностика ендометріозу перешийка матки були викладені в розділі 3. Тут доречно згадати про доцільність гистероцервикографии і-скопії, які можуть виявитися дуже корисними.
При встановленні ураження ендометріозом перешийка матки, фіброміоми матки, яка підлягає хірургічному лікуванню, показана екстирпація матки. Залишення перешийка матки, в тому числі і з метою збереження менструальної функції, прирікає жінку на ще більш важкі і болісні болі, ніж до операції. Обмежитися надпіхвова ампутацією матки можна лише за умови видалення яєчників, якщо до цього є показання.