Лікування інфікованих ран

Лікування в періоді інкубації інфекції. Спроби попередити розвиток інфекції місцевим впливом антисептичними засобами успішні тільки при незначних пораненнях (відкрита побутова та виробнича мікротравми). Зазвичай цілком достатньо змазати ранку спиртовим розчином йоду (йодною настойкою) і накласти суху асептичную пов'язку. Можна рекомендувати клей Л. Р. Школьникова (клей «БФ-2» з додаванням формаліну). Нанесений на свіжу ранку чи подряпину після припинення кровотечі, він утворює досить міцну антисептичну плівку.
При ранах з невеликим поверхневим дефектом м'яких тканин (наприклад, на кінчику пальця кисті) зазвичай ефективно застосування сухої пов'язки, посипаній шаром стрептоциду, норсульфазолу або порошку борної кислоти (Ac. boricum pulveratum).
На рани утворюється кірка, під якою відбувається загоєння.
При більш значних ранах надійним засобом запобігання раневої інфекції служить тільки оперативне втручання - первинна (превентивна) хірургічна обробка рани. Завдання цієї операції: як максимум - забезпечити загоєння рани первинним натягом; як мінімум - досягти неускладненого загоєння вторинним натягом або хоча б найменш тяжкого перебігу інфекції, якщо вона все ж розвинеться в рані.
Для вирішення максимальної завдання випадкову або бойову рани з великою зоною ушкодження та бактеріальним забрудненням потрібно перетворити в хірургічну різану, практично асептичную і усунути її зяяння, наклавши шви.
Мінімальну завдання вирішують менш радикальним втручанням, надаючи рані більш просту форму, видаляючи лише частина нежиттєздатних і забруднених тканин і зберігаючи (або навіть підсилюючи) зяяння, що забезпечує вільний відтік з рани назовні.
Між цими двома крайнощами є ряд варіантів наприклад цілком радикальну обробку рани не закінчують зашиванням, залишаючи гоїтися per secundam, і т. д.
Первинній хірургічній обробці підлягають всі свіжі випадкові і бойові рани, крім тих, які можна розглядати як практично асептичные. Різані на око чисті рани голови після туалету навколишнього шкіри (гоління, очищення бензином, змазування спиртовим розчином йоду) можуть бути зашиті без хірургічної обробки. Іноді це можливо і при різаних ранах верхньої кінцівки.
При інших, не підлягають обробці ранах обмежуються туалетом шкіри, змазують рани спиртовим розчином йоду і накладають суху пов'язку.
Найнебезпечніша помилка - залишити без обробки (значить, без ревізії кістки) невелику рубану або забиту рану лоба або волосистої частини голови; ще небезпечніше - прийняти її за різану і зашити, не обробляючи.
Якщо рана нагноівшіеся, то ничтожнейшая тріщина черепа стане джерелом грізних ускладнень.
Найбільш радикальна методика первинної хірургічної обробки рани, запропонована Фрідріхом (P. Friedrich), що складається в повному висічення рани разом з навколишніми тканинами. Оточують рану розрізи проводять глибоко, з тим розрахунком, щоб вони зустрілися під її дном.
Таке висічення вдається тільки при неглибоких ранах і не складних за формою. Крім того, виконана пізніше 8-12 год. від моменту поранення обробка за Фрідріху вже не забезпечує «стерилізації рани ножем», тобто повного видалення ранової мікрофлори, на що розраховував її автор. Асептичність утворюється операційної рани виявляється настільки ж відносною, як і після обробки іншим, технічно більш доступним способом, який майже зовсім витіснив методику Фрідріха. Це - метод повного висічення стінок рани по частинах, шар за шаром.
Оздоблюють розрізи проводять спершу тільки до фасції, на відстані не менше 2-3 мм від країв рани (при можливості - i см і більше) так, щоб вони проходили через тканини, на око не змінені і не соприкасавшиеся з поверхнею ранящего знаряддя. Висічення повинно бути особливо економним при рані особи, долонній поверхні кисті і пальців, підошви.
В областях, багатих м'якими тканинами, легко рухомий шкірою висічення можна проводити більш широко.
Кінці розрізів зводять можливо під гострим кутом і тим далі від рани, чим більше її передбачувана глибина; це полегшує доступ до глубжележащим тканин.
Видаливши окреслену розрізами шкіри з підшкірним жиром, змінюють скальпель і пінцети і тим же порядком січуть фасцію, потім один за іншим м'язові шари до дна рани і під ним.
Не можна торкатися інструментами стінок рани з боку її порожнини; останню за висічення фасції слід заповнити марлею. Інструменти, якими захоплювалися видаляються тканини, не можна використовувати для роботи на тканинах, які залишаються в рані.
Лезо скальпеля завжди повинна бути звернена до порожнини рани однією і тією ж стороною.
Закінчивши висічення, змінюють рукавички, інструменти і білизна і проводять ретельний гемостаз, потім рану зашивають або тампонують.
Але і цей метод виявляється малопридатним при вузьких та дуже глибоких ранах, оскільки для доступу до їх дну потрібно досить широке висічення покривів, фасції і поверхневих м'язових шарів, не виправдане станом цих тканин і веде до утворення їх надмірно великого дефекту.
В таких випадках (головним чином при вогнепальних ранах) хірургічну обробку починають з розсічення рани, а потім вже січуть стінки широко розкритого ранового каналу. Розріз роблять через середину рани, по можливості уздовж м'язових пучків і обов'язково з урахуванням ходу великих судин і нервів.
Довжина розрізу шкіри повинна бути мінімум удвічі більше передбачуваної глибини рани.
При напрямку рани прямо вглиб її отвір повинен відповідати середині шкірного розрізу; в іншому випадку те чи інше плече його подовжують. Тканини розсікають шар за шаром і розводять гачками, йдучи по раневому процесі до його дна, суворо пошарово, щоб не втратити в глибині вузький, часто звивистий, місцями сомкнувшийся канал вогнепальної рани.
Кров'яна имбибиция тканин не завжди є надійним орієнтиром, і навіть згустки крові можуть лежати не в самому раневом каналі, а в розшарованих міжм'язових щілинах. Тільки досягнувши кулі або осколка (при сліпому пораненні), можна бути впевненим, що розсічена рана на всю глибину.
Після розсічення рани звільняють її від згустків крові, детриту, сторонніх тіл і приступають до висіченню.
У новоствореній великій операційній рані часто не вдається розглянути всі тканини, що складали стінки розкритого ранового каналу. Тоді обмежуються частковим видаленням, видаляючи тільки тканини, явно забруднені, забиті, розтрощені, имбибированные кров'ю, вже мертві або можуть піддатися вторинного некрозу. Важливий ознака різкого порушення життєздатності м'язової тканини - відсутність скорочень волокон при щипком пінцетом або надрізі.
Висічення проводять окремими ділянками, починаючи з глибини. Критерієм достатності висічення служить помітне кровотеча з перерізаних дрібних судин.
Обробку закінчують ретельним гемостазом.
Висічення тільки явно забруднених і нежиттєздатних тканин доводиться виробляти і в тих випадках, коли не вимагається попереднього розсікання ран (неглибоких, широко зяючих), якщо неможливо повне їх висічення з-за близькості важливих анатомічних утворень (наприклад, передлежання в рані непошкодженій крупної артерії), дуже великих розмірів і складної форми рани, її локалізації, що змушує економити кожен міліметр тканин.
Цей вид обробки вже не можна розцінювати як «стерилізацію рани ножем». Його часто визначають французьким терміном «epluchement» - очищення (від eplucher - чистити рибу, скубти птицю). Після нього рана завжди залишається бактеріально забрудненої більшою мірою, ніж після повного видалення. Однак якщо забруднення рани було невелике, а зміни в тканинах виразні і не великі, то і після epluchement вона може зажити per primam.
Радикальна первинна обробка вогнепальної рани часто виявляється технічно складним і дуже трудомістким втручанням.
На війні при масовому надходженні поранених нерідко доводиться вигравати час за рахунок радикальності обробки, обмежуючись зазвичай лише розтином рани. Потрібно широко розкрити щільні фасціальні футляри, які загрожують сдавленней підлягають тканин при розвитку їх набряку, розкрити наявні в рані «кишені», досягти широкого зияния рани, зупинити кровотечу. Це втручання може забезпечити сприятливий перебіг майбутньої ранової інфекції.
Навіть одне розсічення рани, якщо воно проводиться як описано вище, відіграє велику превентивну роль, тоді як висічення тільки поверхневих шарів рани без розтину ранового каналу або хоча б фасції («вирізування " п'ятачків») зовсім не ефективно і є грубою помилкою. Інша помилка - прагнути в що б те ні стало видалити наявне чужорідне тіло.
Показання до видалення куль і осколків при первинній хірургічній обробці рани - див. Сторонні тіла.
При наскрізних вогнепальних пораненнях обробці піддають обидві рани (вхідний і вихідний отвори) порізно, так що операційні рани зустрічаються десь на середині довжини ранового каналу. Тільки якщо останній проходить під шкірою або в самих поверхневих шарах масивної м'язи, припустимо розсічення розрізом, що з'єднує вхідний отвір з вихідним.
Первинну хірургічну обробку рани, особливо вогнепальної, краще проводити під наркозом. Місцева анестезія вимагає великої витрати часу і хорошої техніки; інакше вона виявляється недостатньою, що різко знижує радикальність втручання, особливо при масовій обробці ран під час війни. У мирних умовах кваліфікований хірург може широко користуватися як регіонарної (футлярной), так і інфільтраційної анестезією. Проводячи ін'єкції в окружності рани, треба стежити, щоб кінець голки не проникало в порожнину рани, а отже, не піддавався забруднення і не забруднював б тканини при витяганні голки.
Чим раніше проведена первинна хірургічна обробка рани, тим вище її профілактичне значення. Виходячи з умовно прийнятої тривалості інкубаційного періоду ранової інфекції, проводять настільки ж умовну класифікацію втручань за термінами з моменту поранення, розрізняючи обробку «ранню» (в першу добу після травми) та «пізню» (пізніше цього терміну).
Превентивний ефект найбільш надійний при попередній обробці, набагато менш імовірний при пізній; остання частіше може попередити тяжкий перебіг інфекції, але не розвиток. Рання первинна обробка рани, виконана радикально (повне висічення без попереднього розтину), може бути за відсутності протипоказань завершена накладенням первинного шва (див. Шви хірургічні). Навіть бездоганно оброблену рану не можна зашивати, якщо до обробки вона містила великі маси нежиттєздатних тканин або значне забруднення (особливо землею) і якщо краї рани сходяться з помітним натягом. При обробці рани з розтином можливість застосування первинного шва різко обмежується через недостатню асептичности цієї операції і особливо з-за того, що з упевненістю визначити на око межі «зони резерву некрозу» в вогнестрільної рани практично неможливо; після обробки в ній можуть залишитися тканини, приречені на швидку загибель, а це робить первинний шов досить ризикованим заходом. В таких випадках (як і у всіх сумнівних випадках) слід віддати перевагу первинний відстрочений шов, який накладають через 1-3 доби після обробки, коли визначиться відсутність інфекційних ускладнень. Все сказане не відноситься до поранень, при яких відмова від зашивання рани завідомо поведе до тяжких наслідків, наприклад рана грудної стінки з відкритим травматичною пневмотораксом (див.).


Якщо рани зашивають (після обробки або без неї), то перед накладенням швів не слід застосовувати хімічні антисептики.
Рану, яку вирішено залишити незашитой, можна промити антисептичним розчином, мало впливає на тканини (3% перекис водню, фурацилін 1 : 5000, риванол 1 : 1000). Потім рану тампонують марлею, сухий або з масляно-бальзамічної емульсією (див. Олійно-бальзамічні пов'язки, Тампонада), що особливо вигідно, якщо планується накладення відстроченого шва. Промивання і тампонада з високоактивними антисептиками (наприклад, хлораміни, препарат ртуті метафен та ін) допустимі тільки при завідомо нерадикальних обробці, якщо в рані залишилося багато нежиттєздатних тканин.
Запудрювання ранової порожнини стрептоцидом, норсульфазолом і т. п. не рекомендується.
Надійність превентивного ефекту первинної хірургічної обробки рани істотно зростає від застосування антибіотиків - в першу чергу пеніциліну (досвіду масового застосування інших антибіотиків при свіжих ранах ще немає).
Показано внутрішньом'язове введення 100 000-300 000 ОД пеніциліну по можливості негайно після поранення, потім перед хірургічною обробкою ропи і надалі через кожні 4-6 год., при сприятливому післяопераційному перебігу протягом 3-4 діб. Антибіотик не може замінити хірургічну обробку рани, так як при умовах, які сприяють переходу бактеріального забруднення інфекцію, він не запобігає розвитку останньої. Але навіть одноразове раннє, а тим більше систематичне повторне введення пеніциліну зазвичай подовжує інкубаційний період, а це дозволяє при необхідності відстрочити операцію без шкоди для її превентивного ефекту.
У зв'язку з цим поряд з первинною обробкою «ранній» і «пізній» виникло поняття про обробку «відстроченої», тобто виконаної протягом другої доби після травми у пораненого, одержує пеніцилін з моменту поранення. За «пізню» беруть у цих випадках обробку, вироблену пізніше 48 год. Терміни «рання», «відстрочена» і «пізня» обробка вкладається зміст не клінічне, а організаційно-тактичне (А. А. Вишневський). Так, рання по терміну обробка може за клінічним значенням виявитися навіть не первинною, а вторинною, тобто виробленої при наявності вторинних показань (див. нижче); і навпаки - при тривалій інкубації пізня обробка може по ефективності не поступитися ранньою.
Відстрочка обробки під захистом антибіотика - захід вимушений. До нього приходиться прибігати лише при неможливості попередньої обробки, головним чином у військово-польових умовах. Відстрочка неприпустима, якщо ймовірність розвитку тяжкої інфекції у цій рані особливо велика (велика зона ушкоджень тканин, масивне забруднення). Крім того, наважуючись на відстрочку, хірург повинен бути впевнений, що її тривалість дійсно не перевищить 48 год. з моменту поранення.
Подальше зволікання з операцією загрожує розвитком ранової інфекції, притому викликаної пенициллиноустойчивым збудником; в некротичні маси, які містяться в необробленої рані, антибіотик проникає у незначної концентрації; мікрофлора цих мас швидко набуває резистентність до пеніциліну, і тоді її інвазію вже не можна зупинити насиченням оточуючих життєздатних тканин тим же антибіотиком.
Крім доопераційного пеніцилінотерапії, доцільно і в ході операції інфільтрований оточують рану тканини новокаїн-пеніцилінових розчином (за принципом глибокої антисептики), вводячи 400 000-500 000 ОД в концентрації 50 000 ОД на кожні 10 мл 0,25% розчину новокаїну. Все це значно підвищує профілактичний вплив втручання. Зокрема, під захистом антибіотика рани, закриті первинним швом, частіше гояться per primam. Однак застосування пеніциліну аж ніяк не виправдовує розширення показань до первинного шва.
Після первинної обробки скільки-небудь великої рани м'яких тканин кінцівки (навіть без перелому) необхідна надійна іммобілізація (краще всього гіпсовими шинами). Вона обов'язкова і у всіх випадках обробки, закінченою накладенням первинного шва. При накладення первинного або відстроченого первинного шва слід залишити в рані тонкий (2-3 мм в діаметрі) дренаж, вивести його через пов'язку і 2-4 рази на добу відсмоктувати відокремлюване, накопичена під швами, і вливати по 10-15 мл новокаїн-пеніцилінового розчину.
Тампонаду рани, залишеної без швів, також корисно поєднувати з дренуванням і зрошенням антибіотиком; тонкий дренаж встановлюють під тампонами, на дно рани.
Олійно-бальзамічні тампони, введені в розрахунку на застосування відстроченого первинного шва, видаляють через 1-3 доби після обробки - в залежності від її радикальності. Якщо ж шов не планується, то ці тампони залишають надовго, поки зростаючі грануляції не почнуть виштовхувати їх з рани. Сухі марлеві тампони починають підтягувати з 3-4-х діб (коли надійно тромбируются неперевязанные дрібні судини) і витягують на 5-7-й день. При появі ознак затримки гною під тампонами необхідно витягти їх негайно одномоментно, для чого може знадобитися рауш-наркоз.