Для більш детального вивчення особливостей перебігу пологів у жінок I і II груп ми проаналізували характер ускладнень у процесі пологів окремо в підгрупах породіль, яким краніотомія була проведена на живому плоді, на мертвому плоді при головному передлежанні і на мертвому плоді при тазовому передлежанні.
а) Протягом пологів, що закінчилися краниотомией на живому плоді. Серед породіль цієї групи (33) у 5 краніотомія проведена у зв'язку з каліцтвами плода (гідроцефалія - у 4, тератома сідничної області - у 1). При гідроцефалії передлежачої головки плоду тільки в однієї породіллі пологи тривали не більше доби. У цієї жінки при повному розкритті шийки матки виникли ознаки перерозтягнення нижнього сегмента матки, у зв'язку з чим була проведена перфорація і эксцеребрация.
У 2 породіль діагноз гідроцефалії плода був поставлений вчасно, але з якихось незрозумілих причин перфорація голівки не була зроблена вчасно. У зв'язку з цим пологи стали затяжними (1 доба 5 годин 30 хвилин і 2 доби 4 години). Таке зволікання з операцією при наявності гідроцефалії передлежачої головки не можна вважати виправданим. Слід зазначити, що діагноз гідроцефалії передлежачої головки поставити неважко. При піхвовому дослідженні виявляється стоншення кісток черепа (при натисканні на кістки пальцем - звук «хрускоту пергаменту»), їх рухливість, наявність широких швів і тім'ячка.
У однієї породіллі пологи були затяжними (2 діб 12 годин 45 хвилин), але патологічні зміни передлежачої частини були виявлені тільки після повного розкриття шийки матки. Виявлено, що поряд з тазовим кінцем народжується велика пухлина, що містить 600-700 мл рідини і тканина, що нагадує мозкову (тератома).
Інші пологи, під час яких була проведена краніотомія на живому плоді, відбувалися в головному передлежанні. Серед них одні пологи були запізнілі і одні - передчасні. У всіх породіль в процесі родового акту виникла картина клінічно вузького тазу, а у 15 з них - що загрожує або почався розрив матки. У 21 породіллі (із 28) було анатомічне звуження тазу: у 5 - I ступеня, у 14 - II ступеня, у 2 - ІІІ ступеня. У породіль з анатомічним звуженням тазу вага плоду (без мозку) нерідко перевищував середній, що призводило до більш затяжного перебігу пологів. У 6 породіль не було виявлено відхилень в розмірах таза.
Ми повністю згодні з А. Р. Перадзе (1954) та іншими акушерами, що визначення передбачуваної величини плоду до пологів має велике прогностичне значення. Зіставлення розмірів плода з розмірами тазу дозволяє завчасно намітити тактику ведення пологів.
А. В. Бартельс (1924), М. І. Лепіліна (1949), А. А. Уткіна (1960), Р. М. Березюк (1963), Jacobs (1965), І. в. Яковлєв (1969) вказують, що у великого плоду головка майже завжди має значні розміри, внаслідок чого нерідко в пологах виникають ознаки клінічно вузького тазу. Виникнення симптомів клінічно вузького тазу сприяють і нерідко спостерігаються неправильні передлежання і вставляння голівки.
При наявності анатомічного звуження тазу передній асінклітізм спостерігався у 7 породіль, задній - у 5. Переднеголовное передлежання мало місце у 5 породіль, лобне - у 1, високе пряме стояння голівки (передній вид) - у 1 породіллі. У 6 породіль при відсутності анатомічних змін тазу спостерігалися аномалії передлежання або вставляння головки: передній асінклітізм (1), задній (1), лобне передлежання (1) і високе пряме стояння голівки (3).
Таким чином, майже у всіх породіль цієї підгрупи були анатомічні передумови для виникнення клінічно вузького таза, що в свою чергу обумовило розвиток і інших ускладнень в пологах. Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалося у 17 породіль (з 28), з них раннє - у 10, передчасне - у 7.
Передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод призводить до серйозних ускладнень в перебігу пологів: слабкості родових сил, затяжного перебігу пологів, гіпоксії, внутрішньочерепної травми плода, ендометриту в пологах. Крім того, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод може призвести до випадіння дрібних частин плоду і пуповини.
Середня тривалість безводного проміжку у первородящих склала 46 годин 21 хвилину ± 15 годин 9 хвилин, у повторнородящих - 38 годин 28 хвилин ± 6 годин 35 хвилин.
Первинна слабкість пологових Сил зареєстрована у 8 породіль, вторинна - у 3.
Тривалість пологів у багатьох жінок була надмірною, незважаючи на застосування медикаментозної родостимуляции (табл. 11).
З даних табл. 11 випливає, що і у перво-і повторнородящих пологи іноді тривали понад 2 і 3 доби. Середня тривалість пологів у первородящих склала 71 годину 56 хвилин ± 15 годин 27 хвилин, у повторнородящих - 38 годин 56 хвилин ± 4 години 30 хвилин.
Затяжні пологи з тривалим безводним проміжком привели у 6 породіль до виникнення ендометриту в пологах. У 6 жінок в послідовно і ранньому післяпологовому періодах також були відзначені ті чи інші ускладнення: у 2 було гіпотонічній кровотеча в третьому періоді пологів, у 2 - гіпотонічній кровотеча в ранньому післяпологовому періоді; у 2 жінок кровотеча в третьому періоді пологів було обумовлено низьким розташуванням плаценти. У всіх 6 породіль з кровотечею в послідовно і ранньому післяпологовому періодах було вироблено ручне обстеження матки.
Таким чином, при аналізі перебігу пологів, що закінчилися перфорацією головки живого плода, насамперед слід зазначити тяжкість ускладнень, які супроводжували родовий акт.
При вивченні історії пологів ми могли відзначити істотні недоліки в акушерської тактики: несвоєчасна діагностика клінічно вузького тазу, упущення сприятливого моменту для своєчасного виробництва кесаревого розтину, надмірний консерватизм, який приводив до необхідності перфорації голівки живого плоду внаслідок створеної загрози для матері (клінічно вузький таз, загрозливий і навіть починається розрив матки).
Нижче наводиться один з таких прикладів.
Первобеременная Ф., 29 років, поступила в пологовий будинок 14/I 1959 р. в 23 години 40 хвилин з підтікання навколоплідних вод (протягом 2 останніх годин). Вагітність доношена. Загальний стан задовільний. Артеріальний тиск 160/100 мм рт. ст., на гомілках є набряки. Розміри тазу нормальні. Положення плоду поздовжнє, голівка над входом в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 136 ударів в хвилину.
Піхвове дослідження: розкриття шийки матки не виявлено. Жінці був створений гормональний фон. У зв'язку з нефропатією розпочато проведення магнезіальній терапії. 15/I 1959 р. о 15 годині в зв'язку зі слабкістю родових сил приступили до активації пологової діяльності за методом Штейна. Родова діяльність залишалася слабкою, і, хоча шийка матки розкрилася на 8 см, протягом 19 годин головка залишалася малим сегментом у вході в таз. Неодноразово проводилась профілактика внутрішньоутробної асфіксії плоду за методом Миколаєва. 16/I о 9 годині 45 хвилин повторно проведена стимуляція родових сил введенням хініну і прозерину, яка ефекту не дала. Породіллі запропоновано кесарів розтин, від якого вона категорично відмовилася. На голівку плоду були накладені шкірно-головні щипці по Уилту-Іванову, підвішений вантаж 500 р. Однак, незважаючи на ці заходи, просування голівки не спостерігалося. Серцебиття плоду різко сповільнився, з'явилася аритмія.
У зв'язку із затяжними пологами (1 доба 9 годин), тривалим безводним проміжком (1 доба 17 годин), відсутність просування голівки при повному розкритті шийки матки протягом 5 годин і почалася внутрішньоутробної асфіксією плоду вирішено провести краниотомию.
16/I о 16 годині під ефірним наркозом проведена краніотомія на погибающем плоді з подальшою краниоклазией. Вага плоду без мозку 3050 м, довжина 52 див. Вироблено ручне відділення посліду та обстеження матки.
У післяпологовому періоді ускладнень не було. Виписана на 14-ту добу після операції.
Наведені дані свідчать про безсистемність лікування слабкості родових сил без надання медикаментозного відпочинку. Викликає подив, чому породілля не була своєчасно родоразрешена з допомогою вакуум-екстракції плода. У цьому випадку результат пологів для плода міг бути зовсім іншим.
